Medicare Advantage（C部分）：它是什麼、如何運作

簡單來說：Medicare Advantage 讓您透過私人保險公司，而不是政府，取得您的 Medicare 福利。這些計劃必須涵蓋原始醫療保險所涵蓋的一切，常常附加牙科或視力等額外福利，但會使用醫療服務提供者網絡，並可能要求轉診或預先授權才能接受醫療服務。

Medicare Advantage 一覽

它是什麼：透過私人保險公司取得 Medicare 的一種方式，也稱為 Medicare Advantage（C部分）。
它涵蓋什麼：醫療保險A部分和醫療保險B部分涵蓋的一切。大多數計劃還包含醫療保險D部分藥物承保。
它附加什麼：許多計劃提供牙科、視力和聽力等額外福利，原始醫療保險則沒有。
取捨：您需要使用計劃的醫生網絡。您可能需要轉診或預先授權。
您的保障：每個計劃都設有每年的上限，限制您為承保的醫療服務自付的金額。
誰可以加入：同時擁有醫療保險A部分和醫療保險B部分的人。
進一步了解：與其他計劃類型比較，或閱讀它與 Medigap（醫療保險補充計劃）有何不同。

什麼是 Medicare Advantage？

Medicare Advantage，也稱為 Medicare Advantage（C部分），讓您透過私人保險公司，而不是聯邦政府，取得 Medicare 承保。

如果您註冊 Medicare Advantage，您仍然使用您的 Medicare 福利。但保險公司負責管理您的承保，決定哪些醫生和醫院屬於網絡內，並訂定它們為您的醫療服務支付多少費用。

每個 Medicare Advantage 計劃都必須涵蓋原始醫療保險的醫療保險A部分（住院照護）和醫療保險B部分（醫生和門診就診）所涵蓋的所有服務。

大多數計劃還包含處方藥承保（醫療保險D部分），不需額外保費。如果計劃收取每月保費，您仍然需要支付。許多計劃附加原始醫療保險沒有提供的福利：牙科、視力、助聽器、健身計劃、送餐服務，以及前往就醫的接送。有些計劃把這些福利放在預付金融卡上，也就是您在廣告中看到的「彈性卡」。請參閱Medicare 彈性卡：實際情況與廣告承諾的差別。

網絡模式：HMO、PPO 和 PFFS

Medicare Advantage 計劃使用不同的網絡架構。最常見的有：

健康維護組織（HMO）：您選擇一位網絡內的主要照護提供者，由他協調您的照護，並為您轉診給專科醫生。除了緊急情況外，您只能看網絡內的醫療服務提供者。這類計劃的保費最低，但彈性最小。
優選提供者組織（PPO）：您可以看網絡內和網絡外的醫療服務提供者。看網絡外的醫生費用較高，但不需要轉診。您不必選擇主要照護提供者。彈性越大，費用越高。
私人按服務收費（PFFS）：計劃不必設立網絡。您可以看任何願意接受的 Medicare 醫療服務提供者，不需要轉診。計劃自行訂定每次就診的給付金額。這種計劃很少見，但彈性最大。

轉診和預先授權

大多數 Medicare Advantage 計劃要求您先提出申請。在許多計劃中，尤其是 HMO，您必須先由主治醫生轉診，才能看專科醫生。

在支付某些治療、昂貴藥物或手術之前，您的計劃可能要求預先授權。這表示您的醫生必須先請計劃核准該治療屬於醫療必需的，計劃才會付款。

原始醫療保險通常不要求轉診或預先授權。這是一個關鍵差異。如果計劃沒有立即核准某項手術或藥物，可能會出現延誤。但計劃在審核決定上有法律規定的時限。完整指南：Medicare Advantage 預先授權如何運作，以及被拒絕時該怎麼辦。

自付限額（MOOP）

Medicare Advantage 有一項重要的好處：自付限額（MOOP）。這是您為承保服務自付金額的年度上限。一旦達到這個限額，計劃將在當年剩餘時間內支付您承保醫療服務的 100%。

原始醫療保險沒有支出上限。如果您全年需要昂貴的服務——住院、手術、專業護理——您的費用可能沒有上限。Medicare Advantage 的自付限額（MOOP）為您設定了一個上限，對患有慢性病或大量使用醫療服務的人特別有幫助。

自付限額（MOOP）因計劃而異，每年都會變動。請在您的計劃的承保證明中，或在 Medicare.gov 的計劃比較工具上查看您特定計劃的自付限額（MOOP）。每年九月，您的計劃也會郵寄年度變更通知（ANOC），列出一月起將有哪些變更，包括自付限額（MOOP）。

美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）如何付款給 Medicare Advantage 計劃

原始醫療保險按醫生和醫院提供的每項服務付款。Medicare Advantage 的運作方式不同。

美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）每月為每位會員支付計劃一筆固定金額，不論該會員使用多少醫療服務。這稱為按人頭付費（每人一筆固定費用）。如果會員使用較少的醫療服務，計劃就能留下這筆錢。如果會員使用較多的醫療服務，計劃就會虧損。

這種付款方式鼓勵計劃維持會員健康並避免不必要的服務。但批評者表示，這也可能使計劃面臨拒絕必要醫療服務的壓力。為了防止這種情況，CMS 會根據會員的風險因素（年齡、健康狀況、慢性病）調整付款，使計劃不會因為招收病情較重的人而受到懲罰。

特殊需求計劃（SNP）

有些 Medicare Advantage 計劃服務具有特定情況的人：

雙重資格特殊需求計劃（D-SNP）：適用於同時符合 Medicare 和 Medicaid（低收入）資格的人。這些計劃協調兩個計劃之間的福利。詳情請參閱雙重資格承保。
慢性病特殊需求計劃（C-SNP）：適用於患有特定慢性病的人，例如糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）或心臟病。計劃會針對該疾病量身設計福利和個案管理。
機構特殊需求計劃（I-SNP）：適用於居住在療養院或長期照護機構的人。福利是為該環境而設計的。

特殊需求計劃（SNP）通常提供更完善的照護協調，以及針對其服務對象量身設計的服務。完整指南：Medicare 特殊需求計劃：D-SNP、C-SNP 和 I-SNP 說明。

品質評級：星級制度

CMS 每年秋季為 Medicare Advantage 計劃公布星級評定。計劃獲得 1 至 5 顆星。星數評量會員的滿意程度、照護管理的好壞，以及您獲得照護的速度。

星級評定幫助您比較計劃的品質，而不只是費用。星數持續偏高的計劃，通常會員的體驗較好。例如，高評級計劃的會員表示，在預約門診和獲得所需照護方面，體驗比低評級計劃的會員更好。還有一項額外好處：如果您所在地區有提供5 星計劃，您可以在正常註冊期之外轉入該計劃一次（12月8日至11月30日）。完整詳情請參閱 Medicare 星級評定：星數代表什麼。如果您今年秋季正考慮轉換到另一個 Medicare Advantage 計劃，請參閱轉換 Medicare Advantage 計劃：先檢查什麼。

處方藥承保

大多數 Medicare Advantage 計劃包含處方藥承保（醫療保險D部分）。有些計劃另收藥物保費。其他計劃則把它併入計劃保費中。

藥品清單（承保藥物的清單）和費用分擔（共付額和共同保險，也就是您按百分比分擔的帳單部分）因計劃而異。

如果您註冊含藥物承保的 Medicare Advantage，您就不能同時註冊單獨的 Medigap（醫療保險補充計劃）或 Medicaid 計劃。請在醫療保險D部分：處方藥承保了解更多。

特點	原始醫療保險	Medicare Advantage
承保	A 和 B 部分（醫院和醫生）；藥物承保另計	A 和 B 部分合併；大多數計劃包含D部分
醫療服務提供者網絡	全美任何接受 Medicare 的醫療服務提供者	通常限於網絡內；網絡外費用較高或不承保
是否需要轉診	否	是，大多數 HMO 計劃需要
預先授權	通常不需要	專科醫生、手術、昂貴藥物常常需要
自付上限	沒有（無上限）	有，每年訂定（因計劃而異）
額外福利	不包含	常常包含：牙科、視力、聽力、健身、送餐
彈性	高——可在任何地方看任何醫療服務提供者	有限——適用網絡規定；可能需要核准
補充保險	可購買 Medigap 填補缺口	參加 Medicare Advantage 期間不能註冊 Medigap

Medicare Advantage 與原始醫療保險：主要取捨

人們為什麼選擇 Medicare Advantage

自付上限：如果您需要大量醫療服務，自付限額（MOOP）可保護您免受重大費用衝擊。
額外福利：牙科、視力、聽力和健身等福利可以改善生活品質，並減少自付支出。
照護協調：許多計劃會指派個案管理師協助協調您的照護。這對患有慢性病的人特別有幫助。
合併的藥物承保：不必另外選購醫療保險D部分。您的處方藥與醫療承保相互協調。
低保費或無保費：許多 Medicare Advantage 計劃每月保費為 $0。您仍然需要向 Medicare 支付醫療保險B部分保費。有些計劃會為您支付其中一部分。這就是B部分「回饋」，它是與其他福利相互取捨的一項福利。

人們為什麼選擇原始醫療保險

選擇醫療服務提供者的自由：沒有網絡限制。全美任何接受 Medicare 的醫生或專科醫生都可以看，不需要轉診。
不需要預先授權：由醫生下單檢查和治療。Medicare 付款，不需要事先取得計劃核准。
可攜性：承保隨您走遍美國。計劃變更不會影響您與醫療服務提供者的關係。
補充選項：Medigap 保單填補原始醫療保險費用分擔的缺口。搭配 Medigap，費用可預測。
穩定性：原始醫療保險的規則年復一年保持不變。Medicare Advantage 計劃每年都可能改變福利、保費和網絡。

年度變更與註冊

Medicare Advantage 計劃每年都可能改變福利、保費、藥品清單和網絡。您今年擁有的，明年不一定還有。

計劃可能退出您所在的地區、更換網絡、提高共付額，或取消某些福利。

這就是為什麼您應該在每年秋季的年度註冊期（AEP）檢視您的承保。即使您一直對您的計劃很滿意，也應該檢視。日期和規則請參閱註冊與截止日期。

重要限制

Medicare Advantage 計劃必須涵蓋原始醫療保險所涵蓋的內容。但對於某些服務，它們可以收取較高的費用分擔（共付額和共同保險）。

例如，計劃可能每次住院就診收取 $200，或每次看專科醫生收取 $50。原始醫療保險的費用分擔較低，而且是標準化的。

如果您經常離開計劃的服務區域，或有時間待在美國境外，Medicare Advantage 的網絡限制可能會令您感到不便。原始醫療保險在全美各地以及全世界（有限的情況下）都為您承保。

取得比較與選擇的協助

比較 Medicare Advantage 計劃相當複雜。請使用以下資源：

Medicare.gov 的計劃查詢工具：輸入您的郵遞區號、目前的醫生和藥物。您會看到可選的計劃、費用、評級和品質分數。
SHIP（州健康保險援助計劃）：由您所在州受過訓練的顧問提供免費、公正的諮詢。請在 SHIP 目錄找到您所在州的服務。
計劃文件：每個計劃都有一本「承保證明」手冊。其中列出承保內容、共付額、核准規定，以及藥物清單（藥品清單）。
您目前的醫療服務提供者：致電您的醫生和藥房，確認他們是否屬於您正在考慮的計劃的網絡內。

請參閱選擇承保，了解逐步比較的架構；並參閱取得費用協助，了解費用和保費方面的協助。

什麼是 Medicare Advantage？C部分如何運作