簡短的答案如下。Medicare Advantage 讓您透過私人保險公司，而不是政府，來取得您的 Medicare 福利。這類計劃必須涵蓋原始醫療保險所涵蓋的一切，常會增加牙科或視力等額外福利，但會使用醫療服務提供者網絡，並可能要求轉診或預先授權才能就醫。
Medicare Advantage 一覽
- 它是什麼。透過私人保險公司取得 Medicare 的一種方式，也稱為醫療保險C部分。
- 它涵蓋什麼。醫療保險A部分和醫療保險B部分涵蓋的一切。大多數計劃還會加入醫療保險D部分的藥物承保。
- 它增加什麼。許多計劃提供牙科、視力和聽力等額外福利，而原始醫療保險不提供這些。
- 代價是什麼。您需要使用計劃的醫生網絡。您可能需要轉診或預先授權。
- 您的保障。每個計劃對您為承保的醫療服務自付的費用，都設有年度上限。
- 誰可以加入。擁有醫療保險A部分和醫療保險B部分的人。
- 在哪裡了解更多。可以比較其他計劃類型，或閱讀它與 Medigap（醫療保險補充計劃）有何不同。
藥物承保與額外福利
由計劃而不是政府來決定哪些醫生和醫院屬於網絡內，以及它為您的醫療服務支付多少。大多數計劃也包含處方藥承保（醫療保險D部分）。如果計劃收取每月保費，您仍需支付。許多計劃增加原始醫療保險不提供的額外福利：牙科、視力、助聽器、健身計劃、送餐服務，以及前往就醫的接送。有些計劃把額外福利放在預付金融卡上，也就是您在廣告中看到的「福利卡」。請參閱Medicare 福利卡：真實情況與廣告承諾。
網絡類型：HMO、PPO 和 PFFS
Medicare Advantage 計劃使用不同的網絡架構。最常見的有：
- 健康維護組織（HMO）：您選擇一位網絡內的主要照護醫生，由他協調您的照護，並轉介您看專科醫生。除了緊急情況，您只能看網絡內的醫療服務提供者。這類計劃的保費最低，但彈性最小。
- 優選提供者組織（PPO）：您可以看網絡內和網絡外的醫療服務提供者。看網絡外的醫生費用較高，但不需要轉診。您不必選擇主要照護醫生。彈性越大，費用越高。
- 私人按服務收費（PFFS）：計劃不必維持網絡。您可以看任何願意接受的 Medicare 醫療服務提供者，不需要轉診。計劃自行訂定每次就診的給付金額。這類計劃很少見，但彈性最大。
轉診與預先授權
大多數 Medicare Advantage 計劃要求您先提出申請。在許多計劃中，特別是 HMO，您的主要醫生必須先為您轉診，您才能看專科醫生。
在支付某些治療、昂貴藥物或手術之前，您的計劃可能要求預先授權。這表示您的醫生必須先請計劃核准該治療屬於醫療必需的，計劃才會支付。
原始醫療保險通常不要求轉診或預先授權。這是一個關鍵差異。如果計劃沒有立即核准某項手術或藥物，就可能出現延遲。不過，計劃在審核決定上有法律規定的時限。完整指南：Medicare Advantage 預先授權如何運作，以及被拒絕時該怎麼做。
自付限額（MOOP）
Medicare Advantage 有一項重要的好處：自付限額（MOOP）。這是您為承保服務自付費用的年度上限。一旦達到此限額，計劃會在當年剩餘時間支付您承保照護的 100%。
原始醫療保險本身沒有支出上限。如果您全年都需要昂貴的服務——住院、手術、專業護理——您的費用可能沒有上限。Medicare Advantage 的自付限額（MOOP）為您設下一個天花板，這對患有慢性病或大量使用醫療服務的人特別有幫助。
自付限額（MOOP）依計劃而異，並且每年改變。請在您計劃的承保證明書或 Medicare.gov 的計劃比較工具中查看您所屬計劃的自付限額（MOOP）。每年九月，您的計劃也會寄來年度變更通知（ANOC），列出一月份將有哪些變動，包括自付限額（MOOP）。若想並排比較誰有年度限額、誰沒有，請參閱Medicare 自付限額說明。
美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）如何支付 Medicare Advantage 計劃
原始醫療保險按醫生和醫院提供的每項服務付費。Medicare Advantage 的運作方式不同。
美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）每月向每個計劃支付每位會員一筆固定金額，不論此人使用多少照護。這稱為按人頭付費（每人一筆固定費用）。如果會員使用較少照護，計劃就能留下這筆錢。如果會員使用較多照護，計劃就會虧損。
這種付款方式鼓勵計劃讓會員保持健康，並避免不必要的服務。但批評者指出，這也可能迫使計劃拒絕必要的照護。為了防止這種情況，CMS 會依會員的風險因素（年齡、健康狀況、慢性病）調整付款，讓計劃不會因為招收病情較重的人而受到懲罰。
特殊需求計劃（SNP）
有些 Medicare Advantage 計劃服務具有特定情況的人：
- 雙重資格 SNP（D-SNP）：適用於同時符合 Medicare 和 Medicaid（低收入）資格的人。這些計劃協調兩個方案之間的福利。詳情請參閱雙重資格承保。
- 慢性病 SNP（C-SNP）：適用於患有特定慢性病的人，例如糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）或心臟病。計劃會針對該疾病量身設計福利和個案管理。
- 機構型 SNP（I-SNP）：適用於居住在護理之家或長期照護機構的人。福利是為該環境而設計的。
特殊需求計劃（SNP）通常提供更完善的照護協調，以及針對其服務對象量身打造的服務。完整指南：Medicare 特殊需求計劃：D-SNP、C-SNP 和 I-SNP 說明。
品質評等：星級制度
CMS 每年秋季為 Medicare Advantage 計劃公布星級評定。計劃會獲得 1 到 5 顆星。星級評的是會員的滿意程度、照護管理得有多好，以及您獲得照護的速度有多快。
星級評定幫助您比較計劃的品質，而不只是費用。持續獲得高星級的計劃，通常會員的體驗較好。例如，高評等計劃的會員表示，在預約看診和取得所需照護方面，體驗比低評等計劃的會員更好。還有一項額外好處：如果您所在地區提供 5 星計劃，您可以在一般註冊期之外（12 月 8 日至 11 月 30 日）轉入該計劃一次。完整詳情請參閱 Medicare 星級評定：星星代表什麼。如果您今年秋天正考慮換到另一個 Medicare Advantage 計劃，請參閱更換 Medicare Advantage 計劃：先檢查什麼。
處方藥承保
大多數 Medicare Advantage 計劃包含處方藥承保（醫療保險D部分）。有些計劃另收藥物保費，有些則把它併入計劃保費中。
藥品清單（承保藥物的名單）和費用分擔（共付額和共同保險，也就是您以百分比分攤的帳單部分）因計劃而異。
更多資訊請見醫療保險D部分：處方藥承保。
| 項目 | 原始醫療保險 | Medicare Advantage |
|---|---|---|
| 承保範圍 | A 和 B 部分（醫院和醫生）；藥物承保另計 | A 和 B 部分合併；大多數計劃包含D部分 |
| 醫療服務提供者網絡 | 全國任何接受 Medicare 的醫療服務提供者 | 通常限於網絡內；網絡外費用較高或不承保 |
| 是否需要轉診 | 不需要 | 需要，大多數 HMO 計劃均要求 |
| 預先授權 | 通常不需要 | 專科醫生、手術、昂貴藥物常常需要 |
| 自付上限 | 本身沒有（Medigap 或其他承保可限制費用） | 有，每年訂定（依計劃而異） |
| 額外福利 | 不包含 | 常有：牙科、視力、聽力、健身、送餐 |
| 彈性 | 高——可在任何地方看任何醫療服務提供者 | 有限——適用網絡規定；可能需要核准 |
| 補充保險 | 可購買 Medigap（醫療保險補充計劃）來填補缺口 | 參加 Medicare Advantage 期間，不能註冊 Medigap |
Medicare Advantage 與原始醫療保險：主要的取捨
人們為什麼選擇 Medicare Advantage
- 自付費用上限：如果您需要大量照護，自付限額（MOOP）可保護您免受重大費用衝擊。
- 額外福利：牙科、視力、聽力和健身等福利可以改善生活品質，並減少自付支出。
- 照護協調：許多計劃會指派個案管理員協助協調您的照護。這對患有慢性病的人特別有幫助。
- 整合的藥物承保：不需要另外選購醫療保險D部分。您的處方藥與醫療承保相互協調。
- 低保費或零保費：許多 Medicare Advantage 計劃的每月保費為 $0。您仍需向 Medicare 支付醫療保險B部分保費。有些計劃會替您支付其中一部分。這就是B 部分保費「回饋」，它是與其他福利相互取捨的一項好處。
人們為什麼選擇原始醫療保險
- 選擇醫療服務提供者的自由：沒有網絡限制。無需轉診，即可在全國看任何接受 Medicare 的醫生或專科醫生。
- 不需預先授權：由醫生下達檢查和治療的指示。Medicare 付款，不需事先取得計劃的核准。
- 可攜性：您的承保隨您走遍美國各地。更換計劃不會影響您與醫療服務提供者的關係。
- 補充選項：Medigap 保單可填補原始醫療保險在費用分擔上的缺口。搭配 Medigap，費用可以預測。
- 穩定性：原始醫療保險的規則年復一年保持不變。Medicare Advantage 計劃每年都可能更改福利、保費和網絡。
年度變動與註冊
Medicare Advantage 計劃每年都可能更改福利、保費、藥品清單和網絡。您今年擁有的內容，明年不一定還有。
計劃可能退出您所在的地區、更換網絡、提高共付額，或取消某些福利。
因此，您應該在每年秋季的年度註冊期（AEP）檢視您的承保。即使您一直對計劃感到滿意，也應該檢視。日期和規則請參閱註冊與截止日期。
重要限制
Medicare Advantage 計劃必須涵蓋原始醫療保險所涵蓋的內容。但對某些服務，它們可以收取較高的費用分擔（共付額和共同保險）。
例如，計劃可能每次住院收取 $200，或每次看專科醫生收取 $50。原始醫療保險的費用分擔則是標準化的。
如果您經常到計劃服務區域之外旅行，或會在美國境外停留，Medicare Advantage 的網絡限制可能會讓您感到不便。原始醫療保險讓您在全國各地，以及（在有限情況下）全世界都有承保。
取得比較與選擇方面的協助
比較 Medicare Advantage 計劃相當複雜。請善用這些資源：
- Medicare.gov 的計劃搜尋工具：輸入您的郵遞區號、目前的醫生和藥物。您會看到可選的計劃、費用、評等和品質分數。
- SHIP（州健康保險協助計劃）：由您所在州受過訓練的顧問提供免費且公正的諮詢。請到 SHIP 名錄查詢您所在州的 SHIP。
- 計劃文件：每個計劃都有一本「承保證明書」。其中列出承保內容、共付額、核准規定，以及藥物清單（藥品清單）。
- 您目前的醫療服務提供者：打電話給您的醫生和藥房，確認他們在您考慮的計劃中屬於網絡內。
請參閱選擇承保，了解逐步比較的架構；並參閱取得費用協助，了解費用和保費方面的協助。
相關主題
想進一步了解嗎？請參閱：
- 計劃類型——所有 Medicare 承保選項的概述。
- 醫療保險D部分：處方藥承保
- 雙重資格承保——Medicare 與 Medicaid 的協調。
- 了解星級評定——比較計劃時如何運用品質數據。
- 了解您的費用——自付額、共付額和其他自付支出。