Medicare Advantage（C部分）：運作方式

什麼是Medicare Advantage？

Medicare Advantage，也稱為C部分，讓您可以透過私人保險公司獲得Medicare承保，而不是透過聯邦政府。

如果您註冊Medicare Advantage，您仍然使用您的Medicare福利。但保險公司會管理您的承保範圍，決定哪些醫生和醫院在網絡內，並設定他們為您的醫療服務支付多少費用。

每個Medicare Advantage計劃都必須涵蓋原始醫療保險醫療保險A部分（住院照護）和醫療保險B部分（醫生和門診就診）所涵蓋的所有服務。

大多數計劃還包含處方藥承保（醫療保險D部分），且不另收保費。如果計劃收取保費，您仍需支付計劃的每月保費。許多計劃附加了原始醫療保險不提供的額外福利：牙科、視力、助聽器、健身計劃、送餐服務，以及往返就醫的接送服務。有些計劃透過預付簽帳金融卡提供額外福利，也就是廣告中常見的「彈性卡」。詳見Medicare彈性卡：真相與廣告承諾的差距。

網絡模式：HMO、PPO與PFFS

Medicare Advantage計劃採用不同的網絡結構。最常見的有：

• 健康維護組織（HMO）：您選擇一位網絡內的主要照護醫生來協調您的照護，並轉診您到專科醫生。除緊急情況外，您只能就診網絡內的醫療服務提供者。這類計劃保費最低，但靈活性也最小。
• 優選提供者組織（PPO）：您可以就診網絡內和網絡外的醫療服務提供者。就診網絡外醫生費用較高，但不需要轉診。您不需要選擇主要照護醫生。更高的靈活性意味著更高的成本。
• 私人按服務收費（PFFS）：該計劃不必維持網絡。您可以在無需轉診的情況下就診任何願意接受的Medicare醫療服務提供者。計劃設定每次就診的支付金額。此類計劃較少見，但提供最大的靈活性。

轉診與預先授權

大多數Medicare Advantage計劃要求您先提出申請。在許多計劃中，尤其是HMO，您的主要醫生必須先為您轉診，您才能就診專科醫生。

在支付某些治療、昂貴藥物或手術費用之前，您的計劃可能要求預先授權。這表示您的醫生必須先向計劃申請，證明該治療在醫療上是必需的，計劃才會為此付款。

原始醫療保險通常不要求轉診或預先授權。這是一個關鍵差異。如果計劃沒有立即批准某項手術或藥物，可能會發生延誤。但計劃對審核決定設有法定時限。完整指南：Medicare Advantage預先授權如何運作，以及被拒絕時該怎麼辦。

自付限額（MOOP）

Medicare Advantage有一項重要福利：自付限額（MOOP）。這是您每年為承保服務自付費用的上限。一旦達到此限額，計劃將在該年度剩餘時間內支付您承保照護的全部費用。

原始醫療保險沒有支出上限。如果您全年都需要昂貴的服務——住院、手術、專業護理機構照護——您的費用可能是無上限的。Medicare Advantage的自付限額為您提供了一個上限，這對患有慢性疾病或大量使用醫療服務的人尤其有幫助。

自付限額（MOOP）的費用因計劃而異，且每年都會變動。請在您的計劃承保證明文件或Medicare.gov的計劃比較工具中查看您所選計劃的具體自付限額。每年九月，您的計劃還會郵寄一份年度變更通知，列出一月起將發生的變更，包括自付限額。

CMS如何支付Medicare Advantage計劃

原始醫療保險按醫生和醫院提供的每項服務付費。Medicare Advantage的運作方式不同。

美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）每月向每個計劃支付一筆固定金額（按每位會員計算），無論該人使用多少醫療服務。這稱為按人頭付費（每人固定費用）。如果會員使用較少的醫療服務，計劃就能保留資金；如果會員使用較多的醫療服務，計劃就會虧損。

這種支付方式鼓勵計劃讓會員保持健康，並避免不必要的服務。但批評者指出，這也可能促使計劃拒絕必要的照護。為防止這種情況，CMS會根據會員的風險因素（年齡、健康狀況、慢性病）調整支付金額，讓計劃不會因為收治病情較重的會員而受到懲罰。

特殊需求計劃（SNP）

有些Medicare Advantage計劃服務於特定情況的人群：

• 雙重資格特殊需求計劃（D-SNP）：適用於同時符合Medicare和Medicaid（低收入）資格的人。這些計劃協調兩個計劃之間的福利。詳情請見雙重資格承保。
• 慢性病特殊需求計劃（C-SNP）：適用於患有特定慢性病的人，例如糖尿病、慢性阻塞性肺病或心臟病。計劃會根據該病情量身訂做福利和個案管理。
• 機構特殊需求計劃（I-SNP）：適用於居住在護理之家或長期照護機構的人。福利是針對該環境設計的。

特殊需求計劃（SNP）通常提供更完善的照護協調，以及針對其服務對象量身訂做的服務。完整指南：Medicare特殊需求計劃：D-SNP、C-SNP與I-SNP說明。

品質評級：星級系統

CMS每年秋季公布Medicare Advantage計劃的星級評定。計劃獲得1到5顆星。星級評定會評估會員的滿意度、照護管理的完善程度，以及您獲得照護的速度。

星級評定幫助您比較計劃品質，而不僅僅是成本。持續獲得高星級的計劃通常會有更好的會員體驗。舉例來說，高評級計劃的會員在預約和獲得所需照護方面，通常比低評級計劃的會員有更好的體驗。還有一項額外福利：如果您所在地區有提供五星計劃，即使在一般註冊期（12月8日至11月30日）之外，您也可以轉入該計劃。完整詳情請見Medicare星級評定：星星代表什麼意思。

處方藥承保

大多數Medicare Advantage計劃都包含處方藥承保（醫療保險D部分）。有些計劃收取單獨的藥物保費，有些則將其併入計劃保費中。

藥品清單（承保藥物清單）和費用分擔（共付額與共同保險，即您需支付帳單金額的百分比）因計劃而異。

如果您註冊了含藥物承保的Medicare Advantage計劃，就不能同時註冊獨立的Medigap或Medicaid計劃。詳情請見醫療保險D部分：處方藥承保。

Medicare Advantage與原始醫療保險：關鍵取捨

人們選擇Medicare Advantage的原因

• 自付上限：自付限額（MOOP）在您需要大量照護時，保護您免受災難性費用的影響。
• 額外福利：牙科、視力、聽力和健身方面的額外福利可以提升生活品質，並減少自付支出。
• 照護協調：許多計劃會指派個案管理員來協調您的照護。這對患有慢性病的人尤其有幫助。
• 藥物承保合併：不需要另外選購D部分。您的處方藥承保會與醫療承保協調。
• 低保費或無保費：許多Medicare Advantage計劃每月保費為0美元。您仍需向Medicare支付B部分保費。有些計劃會替您支付部分費用，這就是B部分「返還」，這是用其他福利換取的一項好處。

人們選擇原始醫療保險的原因

• 醫療服務提供者自由選擇：沒有網絡限制。無需轉診即可在全國範圍內就診任何接受Medicare的醫生或專科醫生。
• 無需預先授權：醫生開立檢查與治療，Medicare即可支付，無需事先獲得計劃批准。
• 可攜性：承保範圍跟隨您到美國各地。計劃變更不會影響您與醫療服務提供者的關係。
• 補充選項：Medigap保單可填補原始醫療保險費用分擔上的缺口。搭配Medigap後，費用更可預測。
• 穩定性：原始醫療保險的規則逐年保持不變。Medicare Advantage計劃每年都可能變更福利、保費和網絡。

年度變更與註冊

Medicare Advantage計劃每年都可能變更福利、保費、藥品清單和網絡。您今年擁有的計劃內容，明年不一定還會提供。

該計劃可能會退出您所在地區、變更網絡、提高共付額，或取消某些福利。

這就是為什麼您應該在每年秋季的年度註冊期（AEP）期間檢視您的承保範圍。即使您一直對現有計劃感到滿意，也應該檢視。日期與規則請見註冊與截止日期。

重要限制

Medicare Advantage計劃必須涵蓋原始醫療保險所涵蓋的項目。但對某些服務，它們可以收取較高的費用分擔（共付額與共同保險）。

舉例來說，某計劃可能對每次住院收取200美元，或對每次專科就診收取50美元。原始醫療保險的費用分擔較低且標準化。

如果您經常在計劃服務區域之外旅行，或長時間待在美國境外，Medicare Advantage的網絡限制可能會令您感到不便。原始醫療保險則可在全國各地及世界各地（在有限情況下）為您提供承保。

獲得比較與選擇的協助

比較Medicare Advantage計劃相當複雜。可以使用以下資源：

• Medicare.gov的計劃查詢工具：輸入您的郵遞區號、目前的醫生和藥物。您將看到可選計劃、費用、評級和品質分數。
• SHIP（州醫療保險協助計劃）：由您所在州受過訓練的顧問提供免費、公正的諮詢。前往SHIP名錄查找您所在地的服務。
• 計劃文件：每個計劃都有一份「承保證明」手冊，列出承保項目、共付額、審批規則以及藥品清單。
• 您目前的醫療服務提供者：致電您的醫生和藥局，確認他們是否屬於您正在考慮的計劃的網絡內。

逐步比較框架請見選擇承保方案，費用與保費協助請見獲得付費協助。

相關主題

想了解更多？請探索：

• 計劃類型——所有Medicare承保選項概覽。
• 醫療保險D部分：處方藥承保
• 雙重資格承保——Medicare與Medicaid的協調。
• 了解星級評定——比較計劃時如何運用品質數據。
• 了解您的費用——自付額、共付額及其他自付支出。