Medicare Advantage（優勢計劃，C部分）：運作方式與優缺點

什麼是Medicare Advantage（優勢計劃）？

Medicare Advantage（優勢計劃），也稱為C部分，讓您透過私人保險公司而非聯邦政府獲得Medicare（醫療保險）承保。

如果您註冊Medicare Advantage（優勢計劃），您仍然使用您的醫療保險福利。但由保險公司管理您的承保，決定哪些醫生和醫院屬於網絡內，並設定他們為您的醫療照護支付多少費用。

每個Medicare Advantage（優勢計劃）都必須承保原始醫療保險的醫療保險A部分（醫院照護）和醫療保險B部分（醫生和門診就診）所涵蓋的全部服務。

大多數計劃還包含處方藥承保（D部分），無需額外保費。如果計劃收取月保費，您仍需支付。許多計劃增加原始醫療保險不提供的額外項目：牙科、視力、助聽器、健身計劃、送餐服務，以及就醫接送。

網絡模式：HMO、PPO和PFFS

Medicare Advantage（優勢計劃）採用不同的網絡結構。最常見的有：

健康維護組織（HMO）：您選擇一位網絡內的主要照護醫生，由其協調您的照護並將您轉診給專科醫生。除緊急情況外，您只能看網絡內的醫療服務提供者。這類計劃保費最低，但彈性最小。
優選提供者組織（PPO）：您可以看網絡內和網絡外的醫療服務提供者。看網絡外的醫生費用較高，但不需要轉診。您不需要選擇主要照護醫生。更多彈性意味著更高費用。
私人按服務收費計劃（PFFS）：該計劃不必維持一個網絡。您可以看任何願意接受的Medicare醫療服務提供者，無需轉診。計劃自行設定每次就診支付的金額。這類計劃罕見，但提供最大彈性。

轉診與預先授權

大多數Medicare Advantage（優勢計劃）要求您先徵求同意。在許多計劃中，尤其是HMO，您的主治醫生必須先為您轉診，您才能看專科醫生。

在支付某些治療、昂貴藥物或手術之前，您的計劃可能要求預先授權。這表示您的醫生必須先請計劃批准該治療為醫療必需的，計劃才會付款。

原始醫療保險一般不要求轉診或預先授權。這是一個關鍵差異。如果計劃沒有立即批准某項手術或藥物，就可能出現延誤。但法律規定了計劃審核決定的時限。

自付限額（MOOP）

Medicare Advantage（優勢計劃）有一項重大優點：自付限額（MOOP）。這是您每年為承保服務自掏腰包支付金額的上限。一旦達到這個限額，計劃將在該年剩餘時間支付您承保照護費用的100%。

原始醫療保險沒有支出上限。如果您全年都需要昂貴的服務——住院、手術、專業護理照護——您的費用可能無上限。Medicare Advantage的MOOP為您設定了天花板，如果您患有慢性疾病或大量使用醫療服務，這尤其有幫助。

MOOP金額因計劃而異，且每年變動。請在您具體計劃的承保證明文件中，或在Medicare.gov的計劃比較工具上查看其MOOP。

CMS如何向Medicare Advantage計劃付款

原始醫療保險按醫生和醫院提供的每項服務付款。Medicare Advantage的運作方式不同。

美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）每月向每個計劃按每位成員支付固定金額，無論此人使用多少照護服務。這稱為按人頭付費（每人固定費用）。如果成員使用較少照護，計劃就能留下這筆錢。如果成員使用較多照護，計劃就會虧損。

這種付款方式鼓勵計劃保持成員健康並避免不必要的服務。但批評者指出，這也可能給計劃施加壓力，促使其拒絕必要的照護。為防止這種情況，CMS會根據成員的風險因素（年齡、健康狀況、慢性病）調整付款，使計劃不會因招收較多病患而受到懲罰。

特殊需求計劃（SNP）

有些Medicare Advantage計劃專為特定處境的人群服務：

雙重資格特殊需求計劃（D-SNP）：為同時符合Medicare（醫療保險）和Medicaid（醫療補助）資格的人（低收入）而設。這些計劃協調兩個項目之間的福利。詳情請參閱雙重資格承保。
慢性病特殊需求計劃（C-SNP）：為患有特定慢性疾病的人而設，例如糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）或心臟病。計劃會針對該疾病量身安排福利和個案管理。
機構特殊需求計劃（I-SNP）：為居住在養老院或長期照護機構的人而設。福利專為該環境設計。

特殊需求計劃通常提供更充分的照護協調，以及為其服務人群量身打造的服務。

品質評定：星級制度

CMS每年秋季公布Medicare Advantage計劃的星級評定。計劃獲得1到5顆星。星級評估成員的滿意程度、照護管理的品質，以及您獲得照護的速度。

星級評定幫助您比較計劃的品質，而不只是費用。星級持續較高的計劃通常成員體驗更好。例如，高評分計劃的成員在預約和獲得所需照護方面的體驗，比低評分計劃的成員更好。還有一項額外好處：如果您所在地區提供5星計劃，您可以在正常註冊窗口之外轉入該計劃一次（December 8至November 30）。完整詳情請參閱了解星級評定。

處方藥承保

大多數Medicare Advantage計劃包含處方藥承保（D部分）。有些計劃收取單獨的藥物保費，有些則將其併入計劃保費。

藥品清單（承保藥物列表）和費用分擔（共付額和共同保險，即您按百分比分攤的帳單份額）因計劃而異。

如果您註冊了含藥物承保的Medicare Advantage，您就不能同時註冊獨立的Medigap（醫療保險補充計劃）或Medicaid計劃。詳情請參閱醫療保險D部分：處方藥承保。

特點	原始醫療保險	Medicare Advantage（優勢計劃）
承保範圍	A部分和B部分（醫院和醫生）；藥物承保另計	A部分和B部分合併；大多數計劃包含D部分
提供者網絡	全國任何接受Medicare的醫療服務提供者	通常限於網絡內；網絡外費用較高或不承保
是否需要轉診	否	是，大多數HMO計劃需要
預先授權	一般不需要	專科醫生、手術、昂貴藥物通常需要
自付上限	無（無上限）	有，每年設定（因計劃而異）
額外福利	不包含	通常包含：牙科、視力、聽力、健身、送餐服務
彈性	高——在任何地方看任何醫療服務提供者	有限——適用網絡規則；可能需要批准
補充保險	可用Medigap填補缺口	參加Medicare Advantage期間不能註冊Medigap

Medicare Advantage與原始醫療保險：主要取捨

人們選擇Medicare Advantage的原因

自付上限：MOOP在您需要大量照護時保護您免於災難性的費用。
額外福利：牙科、視力、聽力和健身等優惠可以改善生活品質並減少自付支出。
照護協調：許多計劃指派個案管理員協調您的照護。如果您患有慢性疾病，這尤其有幫助。
捆綁式藥物承保：不需要另外選購D部分。您的處方藥與醫療承保相互協調。
低保費或零保費：許多Medicare Advantage計劃的月保費為$0。您仍需向Medicare支付B部分保費。

人們選擇原始醫療保險的原因

選擇提供者的自由：沒有網絡限制。無需轉診即可看全國任何接受Medicare的醫生或專科醫生。
無需預先授權：醫生開立檢查和治療，Medicare直接付款，不需要事先獲得計劃批准。
可攜性：承保跟隨您到美國任何地方。計劃變動不會影響您與提供者的關係。
補充保險選項：Medigap保單填補原始醫療保險費用分擔的缺口。搭配Medigap，費用可以預測。
穩定性：原始醫療保險的規則年復一年保持不變。Medicare Advantage計劃則可以每年更改福利、保費和網絡。

年度變動與註冊

Medicare Advantage計劃每年都可以更改福利、保費、藥品清單和網絡。您今年擁有的計劃明年不一定還有。

計劃可能退出您所在的地區、更換網絡、提高共付額，或取消某些福利。

因此，您應該在每年秋季的年度註冊期（AEP）審視您的承保。即使您一直對計劃很滿意，也應該審視。日期和規則請參閱註冊與截止日期。

重要限制

Medicare Advantage計劃必須承保原始醫療保險所涵蓋的項目。但它們可以對某些服務收取較高的費用分擔（共付額和共同保險）。

例如，某計劃可能每次住院收取$200，或每次專科就診收取$50。原始醫療保險的費用分擔較低且標準統一。

如果您經常前往計劃服務區以外的地方，或在美國境外停留，Medicare Advantage的網絡限制可能會讓您感到困擾。原始醫療保險在全國任何地方都承保您，而且（在有限情況下）在全球範圍內承保。

獲得比較和選擇方面的協助

比較Medicare Advantage計劃很複雜。請利用以下資源：

Medicare.gov的計劃查詢工具：輸入您的郵遞區號、現有醫生和藥物，即可看到可選計劃、費用、評定和品質分數。
SHIP（州醫療保險援助計劃）：由您所在州受過培訓的顧問提供免費、公正的諮詢。請在SHIP目錄找到您所在州的服務。
計劃文件：每個計劃都有一本「承保證明」手冊，列出承保項目、共付額、批准規則和藥品清單。
您目前的醫療服務提供者：致電您的醫生和藥房，確認他們屬於您正在考慮的計劃的網絡內。

請參閱選擇承保了解逐步比較的方法，以及獲得付費協助了解費用和保費方面的援助。

Medicare Advantage（優勢計劃，C部分）：運作方式