醫療保險D部分藥品清單例外與上訴

先看重點。當您的醫療保險D部分計劃不承保某種藥物時，您或您的醫生可以向計劃申請藥品清單例外。例外是指計劃同意承保不在其藥品清單上的藥物，或豁免某項承保規則，例如預先授權、階梯療法或數量限制。您的開藥醫生必須提交一份說明醫療理由的聲明。計劃必須在 72 小時內決定一般申請，快速申請則是 24 小時（請參閱我們的上訴時程參考頁）。如果答覆仍然是否定的，您有 65 天可以提出上訴。計劃必須在 7 天內對該上訴作出決定；如果等待可能嚴重危害您的健康，則是 72 小時。第二次被拒絕後，案件會交給獨立審查人員。請不要把第一次拒絕當成最終結果。

第 1 步：弄清楚計劃為什麼拒絕

Medicare 藥物計劃可能對您服用的藥物套用以下部分或全部規則：

不在藥品清單上。該藥物不在計劃的承保藥品清單內。
預先授權。計劃要求先獲得批准才會承保該藥物。您的開藥醫生可能需要證明該藥物對您的病情是醫療必需的。
階梯療法。計劃希望您先試用清單上較便宜的藥物，才會支付較昂貴的藥物。
數量限制。計劃限制某段期間內承保的藥量，例如每月 30 片。

您通常是在藥房櫃檯第一次得知這種情況。請問藥劑師是哪一項規則擋住了配藥，然後打電話給您的計劃確認。原因決定您要申請哪一種例外。

剛加入計劃？當您的藥物承保開始時，您可能會獲得過渡配藥：針對您一直在服用、但計劃不承保或需要預先授權或階梯療法的藥物，一次性提供 30 天的藥量。這為您爭取到申請例外的時間。

第 2 步：申請承保決定或例外

Medicare 藥物計劃中的承保決定稱為承保裁定。您有權以電話或書面方式要求裁定，以了解某種藥物是否獲得承保。對於您尚未取得的藥物，您或您的開藥醫生可以用以下其中一種方式申請承保裁定或例外：

向計劃寄送填妥的「承保裁定申請範本」表格。
寫信給計劃。
打電話給計劃。

如果您要申請補償已自行購買的藥物，您或您的開藥醫生必須以書面方式提出申請。

當藥物位於較高的藥品等級，而較低等級的類似藥物對您的效果較差時，您也可以申請等級例外，以降低您分擔的費用。您的開藥醫生的聲明可以支持這項申請。

第 3 步：取得醫生的支持聲明

每一份例外申請都需要您的醫生或其他開藥醫生提供一份聲明，說明為什麼應該批准例外的醫療理由。對於藥品清單例外或預先授權例外，聲明應該說明開藥醫生認為：

因為您的病情，即使您不符合計劃的要求，您使用這種藥物仍是醫療必需的。
如果您改用其他藥物，會對健康產生不良影響。
其他藥物的效果會比較差。

對於階梯療法例外，聲明應該說明為什麼您需要較昂貴的藥物，而不先試用較便宜的藥物。對於數量限制例外，聲明應該說明為什麼該限制不適合您，例如您需要較高的劑量。含糊的說明會被拒絕。說明您試過什麼、結果如何的具體內容，才能讓案件成功。

第 4 步：了解決定的時限

一旦計劃收到您的申請和開藥醫生的聲明，一般承保裁定會在 72 小時內作出決定，加急裁定則在 24 小時內（請參閱我們的上訴時程參考頁）。

您或您的開藥醫生可以要求加急（快速）決定。如果計劃判定，或您的開藥醫生告知計劃，等待一般決定可能嚴重危及您的生命、健康或恢復最大功能的能力，計劃就必須同意。如果您的藥已經用完或快用完了，請告訴他們，並要求走快速通道。

第 5 步：如果計劃拒絕，請提出上訴

您的承保裁定被拒絕，是上訴程序的開始。第一級稱為重新裁定。您、您的代表或您的開藥醫生都可以申請。請依照計劃拒絕通知中的指示辦理。

在 65 天內提出申請，自拒絕通知上的日期起算。如果您錯過期限，必須說明延遲提出的理由。
附上必要資料：您的姓名、地址和 Medicare 號碼；您要上訴的藥物以及原因；如果您指定了代表，則附上代表的姓名和代表資格證明；以及任何有幫助的資料，例如開藥醫生的支持聲明。
如果等待有危險，請要求快速上訴。一般決定對於福利上訴最多需要 7 天，對於付款上訴則需要 14 天。如果計劃判定，或您的醫生告知計劃，等待可能嚴重危及您的健康，計劃必須在 72 小時內作出決定。
第 2 級：獨立審查。如果計劃維持其拒絕決定，您有 60 天（自決定日期起算）可以要求醫療保險D部分獨立審查機構（IRE）進行複審。IRE 對福利上訴會在 7 天內決定，對付款上訴為 14 天，對快速上訴則是 72 小時。
第 3 至 5 級。如果 IRE 也拒絕，您有 60 天可以向 Medicare 聽證與上訴辦公室申請聽證。您的案件必須達到該級別的最低金額。之後依序是 Medicare 上訴委員會和聯邦法院。每份決定函都會告訴您如何進入下一級。我們的上訴級別與時程參考頁列出了完整的流程。

文書作業的免費協助

您所在州的州健康保險協助計劃（SHIP）會為藥物計劃上訴提供免費的個人協助。您也可以指定值得信賴的家人或朋友擔任您的代表。如果您領取額外補助（低收入補貼），而且認為您支付的金額不對，請聯絡您的計劃或撥打 1-800-MEDICARE；他們可以查核您的額外補助級別，並與計劃一起更正您的費用。

常見問題

這和 Medicare Advantage 的預先授權一樣嗎？

不一樣。Medicare Advantage 計劃中的醫療服務適用不同的期限和規則。藥物承保，無論來自單獨的醫療保險D部分計劃，或是含藥物承保的 Medicare Advantage 計劃，都使用本頁所述的例外與上訴程序。關於醫療照護，請參閱 Medicare Advantage 預先授權。

如果我已經自己付錢買了藥，還可以上訴嗎？

可以。請以書面方式要求計劃補償您。這是一般申請，您或您的開藥醫生必須以書面方式提出。如果計劃拒絕，上訴也依照相同的步驟，付款上訴的時限為 14 天。

如果我的計劃明年把我的藥物移除了怎麼辦？

計劃每年都會更改藥品清單。每年秋天請審閱您計劃的年度變更通知，如果您的藥物被移除，請在 Medicare 公開註冊期間比較各個計劃。請參閱選擇醫療保險D部分計劃。如果您留在原計劃，而該藥物在 1 月時已不在清單上，您在申請例外期間可能會獲得過渡配藥。

對藥物被拒絕提出上訴值得嗎？

通常值得。許多拒絕是因為開藥醫生的聲明缺漏或內容單薄。您的醫生可以加強聲明，計劃必須重新審查。上訴不需要任何費用，而第二次被拒絕後，案件會交給計劃以外的獨立審查人員。

我的醫療保險D部分計劃不承保我的藥物：藥品清單例外與上訴