醫療保險D部分藥品清單例外與上訴

先說重點。當您的醫療保險D部分計劃不給付某種藥物時，您或您的醫生可以向計劃申請藥品清單例外。所謂例外，就是計劃同意給付一種不在其藥品清單上的藥物，或豁免像預先授權、階梯療法或數量限制這類的給付規則。您的處方醫生必須提交一份說明醫療理由的聲明書。計劃有72小時決定一般申請，快速申請則為24小時（請參閱我們的上訴時限參考資料）。如果答覆仍是拒絕，您有65天的時間可以提出上訴。計劃必須在7天內做出上訴決定，若等待可能嚴重損害您的健康，則須在72小時內決定。若第二次仍被拒絕，案件會轉交獨立審查機構。不要把第一次拒絕當成最終答案。

第一步：了解計劃拒絕的原因

醫療保險藥物計劃對您正在服用的藥物，可能套用以下部分或全部規則：

不在藥品清單上。該藥物不在計劃的給付藥品清單內。
預先授權。計劃要求在給付該藥物之前先取得核准。您的處方醫生可能需要證明該藥物對您的病況是醫療必需的。
階梯療法。計劃要求您先嘗試清單上較便宜的藥物,之後才會給付較昂貴的藥物。
數量限制。計劃對某段期間內給付的藥量設有上限，例如每月30顆藥錠。

您通常會在藥局櫃檯第一次得知這個情況。請詢問藥劑師是哪一項規則卡住了配藥，然後致電您的計劃確認。原因會決定您該申請哪一種例外。

剛加入計劃嗎？當您的藥物給付開始時，您可能會獲得一次過渡期配藥：一次性提供您原本正在服用、但計劃不給付或需要預先授權或階梯療法的藥物，供應30天的量。這能為您爭取時間申請例外。

第二步：申請給付決定或例外

醫療保險藥物計劃中的給付決定稱為給付決定書。您有權透過電話或書面方式申請一份，以了解某種藥物是否獲得給付。對於您尚未取得的藥物，您或您的處方醫生可以透過以下其中一種方式申請給付決定或例外：

將填妥的「給付決定申請範本」表格寄給計劃。
寫信給計劃。
致電計劃。

如果您是要申請退還已購買藥物的費用,您或您的處方醫生必須以書面方式提出申請。

當某種藥物屬於較高等級，而較低等級中類似的藥物對您效果不佳時，您也可以申請等級例外，以降低您需負擔的費用比例。您的處方醫生的聲明書可以支持這項申請。

第三步：取得醫生的支持聲明

每一項例外申請都需要您的醫生或其他處方醫生提交一份聲明,說明應核准該例外的醫療理由。對於藥品清單或預先授權例外,聲明書應說明處方醫生認為：

由於您的病況，即使您不符合計劃的要求，服用該藥物在醫療上仍是必需的。
若改用其他藥物，您將出現不良健康影響。
其他藥物的效果會較差。

對於階梯療法例外，聲明書應說明為什麼您需要直接使用較昂貴的藥物，而不先嘗試較便宜的藥物。對於數量限制例外，聲明書應說明為什麼該限制在醫療上不適合您，例如需要較高劑量。內容含糊的聲明會被拒絕。詳細說明您已嘗試過什麼、結果如何，才能爭取到核准。

第四步：了解決定期限

一旦計劃收到您的申請與處方醫生的聲明書,一般給付決定會在72小時內做出,加急申請則在24小時內做出（請參閱我們的上訴時限參考資料）。

您或您的處方醫生可以申請加急（快速）決定。若計劃認定，或您的處方醫生告知計劃，等待一般決定可能嚴重危及您的生命、健康或恢復最大功能的能力,計劃就必須同意加急處理。如果您的藥快用完了或即將用完，請說明情況並要求走快速通道。

第五步：若計劃拒絕，提出上訴

給付決定遭拒絕，就是上訴程序的起點。第一階段稱為重新裁定。您、您的代理人或您的處方醫生都可以申請。請依照計劃拒絕通知書上的指示辦理。

須於拒絕通知書上載明日期起65天內提出申請。若您錯過期限，必須說明逾期申請的原因。
須包含必要資訊：您的姓名、地址與醫療保險號碼；您所上訴的藥物及理由；若您指定了代理人，須附上代理人姓名及代理證明；以及任何有助於申請的資料，例如處方醫生的支持聲明書。
若等待有危險，請申請快速上訴。一般決定，福利上訴最長需7天，付款上訴則需14天。若計劃認定，或您的醫生告知計劃，等待可能嚴重危及您的健康，計劃必須在72小時內做出決定。
第二階段：獨立審查。若計劃維持原拒絕決定，您可在決定日起60天內，向D部分獨立審查機構（IRE）申請覆議。IRE會在福利上訴7天內、付款上訴14天內，或快速上訴72小時內做出決定。
第三至第五階段。若IRE仍拒絕，您有60天時間可申請醫療保險聽證與上訴辦公室的聽證。您的案件須達到該階段所需的最低金額門檻。之後則是醫療保險上訴委員會與聯邦法院。每一份決定書都會告知您如何進入下一階段。我們的上訴階段與時限參考資料整理了整個上訴流程。

免費文件協助

您的州健康保險協助計劃（SHIP）可提供免費、個人化的藥物計劃上訴協助。您也可以指定一位信任的家人或朋友作為您的代理人。若您獲得額外補助，且認為自己支付的金額有誤，請聯繫您的計劃或致電1-800-MEDICARE；他們可以查核您的額外補助等級，並與計劃一同更正您的費用。

常見問題

這與Medicare Advantage的預先授權相同嗎？

不同。Medicare Advantage計劃中的醫療服務有不同的期限與規則。藥物給付，無論來自獨立的醫療保險D部分計劃或含藥物給付的Medicare Advantage計劃，都適用本頁的例外與上訴流程。關於醫療照護部分，請參閱Medicare Advantage預先授權。

如果我已自行付款買藥，還能上訴嗎？

可以。請以書面方式要求計劃退款給您。這是一項標準申請，您或您的處方醫生必須以書面提出。若計劃拒絕，上訴流程相同,付款上訴的期限為14天。

如果我的計劃明年不再給付我的藥物怎麼辦？

計劃每年都會變更其藥品清單。請於每年秋季檢閱您計劃的年度變更通知，若您的藥物將被剔除，可在醫療保險公開註冊期比較各計劃。請參閱選擇D部分計劃。如果您留在原計劃，而該藥物在1月被剔除，您在申請例外期間可能可獲得過渡期配藥。

藥物遭拒絕值得上訴嗎？

通常值得。許多拒絕案例的原因，只是處方醫生的聲明缺少或內容不足。您的醫生可以加強聲明內容，計劃就必須重新審查。上訴不需任何費用，而第二次拒絕會轉交計劃以外的獨立審查機構。

我的醫療保險D部分計劃不給付我的藥物：藥品清單例外與上訴