Tóm tắt ngắn gọn. Ủy Quyền Trước (Prior Authorization) có nghĩa là chương trình Medicare Advantage của quý vị phải chấp thuận một số dịch vụ chăm sóc nhất định trước khi chi trả. Quy định liên bang hiện nay yêu cầu các chương trình trả lời trong vòng 72 giờ đối với yêu cầu khẩn cấp và 7 ngày theo lịch đối với yêu cầu thông thường. Các chương trình cũng phải nêu lý do cụ thể cho mọi quyết định từ chối. Nếu chương trình của quý vị từ chối, quý vị có quyền Kháng Nghị. Quý vị hoặc bác sĩ của quý vị có thể nộp đơn trong vòng 65 ngày kể từ ngày có thông báo từ chối. Nếu chương trình tiếp tục từ chối, hồ sơ của quý vị sẽ tự động được chuyển đến một bên xét duyệt độc lập. Đừng xem quyết định từ chối là lời cuối cùng.
Ủy Quyền Trước (Prior Authorization) Là Gì
Trong một chương trình Medicare Advantage, các quyết định về bảo hiểm được gọi là quyết định của tổ chức (organization determinations). Quý vị có quyền hỏi chương trình của mình, bằng lời nói hoặc bằng văn bản, xem một dịch vụ, thuốc hoặc vật tư có được chi trả hay không — trước khi quý vị nhận. Đối với một số phương pháp điều trị, xét nghiệm và thủ thuật, chương trình yêu cầu sự chấp thuận này từ trước: đó là Ủy Quyền Trước (Prior Authorization). Bác sĩ của quý vị thường là người gửi yêu cầu cùng các hồ sơ bệnh án chứng minh cho yêu cầu đó.
Đây là một trong những điểm khác biệt thực tế lớn so với Original Medicare, nơi nhìn chung không yêu cầu Ủy Quyền Trước (Prior Authorization). Hướng dẫn về Medicare Advantage của chúng tôi trình bày những điểm được và mất của từng lựa chọn.
Có một quyền bảo vệ đáng biết: đôi khi một Nhà Cung Cấp trong chương trình giới thiệu quý vị đến một dịch vụ được chi trả, hoặc đến một Nhà Cung Cấp Ngoài Mạng Lưới, mà không xin sự chấp thuận của chương trình trước. Điều đó được gọi là "chăm sóc do chương trình chỉ định" (plan directed care). Trong hầu hết trường hợp, quý vị sẽ không phải trả nhiều hơn mức Chia Sẻ Chi Phí thông thường của chương trình. Hãy hỏi chương trình của quý vị về quyền bảo vệ này.
Thời Hạn Quyết Định Mới (Từ Tháng 1 Năm 2026)
Một quy định liên bang (CMS-0057-F) đã siết chặt việc Ủy Quyền Trước (Prior Authorization) đối với các chương trình Medicare Advantage, các chương trình Medicaid và CHIP của tiểu bang, các chương trình Tổ Chức Chăm Sóc Có Quản Lý của Medicaid và CHIP, và các chương trình Thị Trường Bảo Hiểm (Marketplace) trên sàn giao dịch liên bang. Bắt đầu từ các ngày tuân thủ nhìn chung đã bắt đầu vào ngày 1 tháng 1 năm 2026:
- Các chương trình phải gửi quyết định Ủy Quyền Trước (Prior Authorization) trong vòng 72 giờ đối với yêu cầu cấp tốc (khẩn cấp) và 7 ngày theo lịch đối với yêu cầu thông thường. (Quy định về thời hạn này không áp dụng cho các chương trình Thị Trường Bảo Hiểm (Marketplace), và không có chính sách nào trong số này áp dụng cho Ủy Quyền Trước (Prior Authorization) đối với thuốc.)
- Các quyết định từ chối phải kèm theo lý do cụ thể, bất kể chương trình dùng cách nào để phản hồi — cổng thông tin, fax, email, thư hoặc điện thoại. Điều đó giúp bác sĩ của quý vị dễ dàng sửa và gửi lại yêu cầu hơn.
- Các chương trình phải công bố công khai các số liệu về Ủy Quyền Trước (Prior Authorization) trên trang web của mình hằng năm, bắt đầu chậm nhất vào ngày 31 tháng 3 năm 2026.
Trước Khi Nhận Dịch Vụ Chăm Sóc: Hãy Hỏi Trước
- Kiểm tra xem có cần chấp thuận hay không. Tập sách "bằng chứng về bảo hiểm" (evidence of coverage) của chương trình liệt kê những dịch vụ nào cần Ủy Quyền Trước (Prior Authorization). Bộ phận dịch vụ thành viên cũng có thể cho quý vị biết.
- Yêu cầu chương trình đưa ra quyết định của tổ chức nếu quý vị còn nghi ngờ. Quý vị có quyền yêu cầu điều này, bằng lời nói hoặc bằng văn bản.
- Nhờ bác sĩ gửi hồ sơ chứng minh đầy đủ. Các yêu cầu được đánh giá dựa trên việc có Cần Thiết Về Mặt Y Tế hay không, vì vậy hồ sơ bệnh án rất quan trọng.
- Nếu khẩn cấp, hãy nói rõ. Hãy yêu cầu quyết định cấp tốc khi việc chờ đợi theo thời hạn thông thường có thể gây hại cho sức khỏe của quý vị.
Nếu Chương Trình Của Quý Vị Từ Chối: Kháng Nghị
Một quyết định từ chối là sự bắt đầu của một quy trình, không phải là kết thúc. Trước khi bắt đầu, hãy nhờ Nhà Cung Cấp của quý vị cung cấp bất kỳ thông tin nào có thể làm cho đơn Kháng Nghị của quý vị mạnh hơn.
- Đọc thông báo từ chối. Thông báo phải nêu lý do cụ thể và giải thích cách Kháng Nghị.
- Nộp đơn Kháng Nghị Cấp 1 (một "xem xét lại") trong vòng 65 ngày kể từ ngày ghi trên thông báo từ chối. Quý vị, người đại diện của quý vị, hoặc bác sĩ của quý vị có thể nộp đơn; đối với dịch vụ chăm sóc quý vị chưa nhận, bác sĩ của quý vị có thể yêu cầu thay mặt quý vị. Nếu quý vị bỏ lỡ thời hạn, quý vị phải đưa ra lý do cho việc nộp trễ.
- Bao gồm những điều thiết yếu: tên, địa chỉ và Số Medicare của quý vị; điều quý vị đang Kháng Nghị, các ngày liên quan và lý do; giấy tờ chứng minh quyền đại diện nếu có người nộp đơn thay quý vị; và bất cứ điều gì làm hồ sơ của quý vị mạnh hơn, chẳng hạn như ghi chú của bác sĩ.
- Yêu cầu Kháng Nghị nhanh nếu việc chờ đợi gây nguy hiểm. Chương trình phải quyết định trong vòng 72 giờ nếu chương trình xác định — hoặc bác sĩ của quý vị báo cho chương trình — rằng việc chờ đợi theo thời hạn thông thường có thể đặt tính mạng hoặc sức khỏe của quý vị vào nguy cơ nghiêm trọng. Các Kháng Nghị thông thường trước khi nhận dịch vụ được quyết định trong 30 ngày. Các Kháng Nghị về thanh toán mất 60 ngày; các Kháng Nghị về thuốc thuộc Medicare Phần B mất 7 ngày. Trong một số trường hợp, thời hạn có thể được gia hạn thêm tối đa 14 ngày.
- Nếu chương trình vẫn từ chối, hồ sơ của quý vị tự động được chuyển lên cấp trên. Chương trình phải chuyển mọi quyết định từ chối toàn bộ hoặc một phần đến một Tổ Chức Xét Duyệt Độc Lập (Independent Review Entity, IRE) — một bên xét duyệt bên ngoài — để xét Kháng Nghị Cấp 2. Quý vị không cần phải yêu cầu.
- Tiếp tục nếu cần. Sau IRE, còn ba cấp nữa: phiên điều trần với Văn Phòng Điều Trần và Kháng Nghị Medicare (Office of Medicare Hearings and Appeals), Hội Đồng Kháng Nghị Medicare (Medicare Appeals Council), và tòa án liên bang. Mỗi thư quyết định sẽ cho quý vị biết cách đến cấp tiếp theo. Tài liệu tham khảo về các cấp Kháng Nghị và thời hạn của chúng tôi trình bày toàn bộ các bước.
Có sự trợ giúp miễn phí. Chương Trình Hỗ Trợ Bảo Hiểm Y Tế Tiểu Bang (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) của quý vị cung cấp sự trợ giúp cá nhân miễn phí về Kháng Nghị. Quý vị cũng có thể chỉ định một thành viên gia đình hoặc người bạn đáng tin cậy làm người đại diện của mình.
Các Câu Hỏi Thường Gặp
Có đáng để Kháng Nghị quyết định từ chối Ủy Quyền Trước (Prior Authorization) không?
Thường là có. Nhiều quyết định từ chối chỉ vì thiếu giấy tờ, và chương trình nay phải cho quý vị biết lý do cụ thể. Bác sĩ của quý vị có thể sửa và gửi lại. Việc Kháng Nghị không tốn phí, bác sĩ của quý vị có thể nộp đơn thay quý vị, và lần từ chối thứ hai sẽ tự động được chuyển đến một bên xét duyệt độc lập.
Original Medicare có dùng Ủy Quyền Trước (Prior Authorization) không?
Nhìn chung là không — đó là điểm khác biệt chính giữa Original Medicare và Medicare Advantage. Xem bản so sánh song song của chúng tôi. Không có lựa chọn nào là "tốt hơn" cho tất cả mọi người; mỗi lựa chọn đánh đổi giữa sự linh hoạt với chi phí và các quyền lợi thêm theo những cách khác nhau.
Còn thuốc theo toa của tôi thì sao?
Bảo hiểm thuốc áp dụng các quy định riêng. Các quy định mới về thời hạn quyết định và lý do từ chối nêu trên không áp dụng cho Ủy Quyền Trước (Prior Authorization) đối với thuốc. Các chương trình thuốc có quy trình ngoại lệ và Kháng Nghị riêng — xem ngoại lệ Danh Mục Thuốc và Kháng Nghị của Medicare Phần D.
Nếu dịch vụ chăm sóc của tôi bị cắt giữa chừng, chứ không phải bị từ chối ngay từ đầu thì sao?
Quý vị có quyền Kháng Nghị nhanh nếu quý vị cho rằng các dịch vụ được Medicare chi trả từ bệnh viện, Cơ Sở Điều Dưỡng Chuyên Môn (SNF), cơ quan Chăm Sóc Sức Khỏe Tại Nhà, cơ sở phục hồi chức năng, hoặc cơ sở Chăm Sóc Cuối Đời đang kết thúc quá sớm. Nhà Cung Cấp của quý vị phải đưa cho quý vị một thông báo bằng văn bản trước khi dịch vụ kết thúc, trong đó giải thích cách yêu cầu Kháng Nghị nhanh.