Đây là phiên bản ngắn gọn. Khi kế hoạch Phần D của bạn không chi trả cho một loại thuốc, bạn hoặc bác sĩ của bạn có thể yêu cầu kế hoạch cho một trường hợp ngoại lệ danh mục thuốc. Ngoại lệ là khi kế hoạch đồng ý chi trả cho một loại thuốc không có trong danh mục thuốc của mình, hoặc miễn áp dụng một quy tắc bảo hiểm như ủy quyền trước (prior authorization), liệu pháp theo bước, hoặc giới hạn số lượng. Người kê đơn của bạn phải gửi một bản tường trình giải thích lý do y tế. Kế hoạch có 72 giờ để quyết định một yêu cầu tiêu chuẩn và 24 giờ cho một yêu cầu nhanh (xem tài liệu tham khảo về mốc thời gian kháng nghị của chúng tôi). Nếu câu trả lời vẫn là không, bạn có 65 ngày để kháng nghị. Kế hoạch phải quyết định về kháng nghị đó trong vòng 7 ngày, hoặc 72 giờ nếu việc chờ đợi có thể gây hại nghiêm trọng cho sức khỏe của bạn. Một lần từ chối thứ hai sẽ được chuyển đến một người thẩm định độc lập. Đừng coi lần từ chối đầu tiên là quyết định cuối cùng.
Bước 1: Tìm hiểu lý do kế hoạch từ chối
Các kế hoạch thuốc Medicare có thể áp dụng một số hoặc tất cả các quy tắc sau đối với thuốc bạn đang dùng:
- Không có trong danh mục thuốc. Loại thuốc này không có trong danh mục thuốc được chi trả của kế hoạch.
- Ủy quyền trước. Kế hoạch yêu cầu phê duyệt trước khi chi trả cho loại thuốc này. Người kê đơn của bạn có thể cần chứng minh rằng thuốc là cần thiết về mặt y tế cho tình trạng của bạn.
- Liệu pháp theo bước. Kế hoạch muốn bạn thử một loại thuốc rẻ hơn trong danh mục của mình trước, trước khi kế hoạch chi trả cho một loại thuốc đắt hơn.
- Giới hạn số lượng. Kế hoạch giới hạn lượng thuốc mà kế hoạch chi trả trong một khoảng thời gian, chẳng hạn như 30 viên mỗi tháng.
Quầy nhà thuốc thường là nơi bạn biết về điều này đầu tiên. Hãy hỏi dược sĩ quy tắc nào đang chặn việc cấp thuốc, sau đó gọi cho kế hoạch của bạn để xác nhận. Lý do sẽ quyết định bạn nên yêu cầu loại ngoại lệ nào.
Mới tham gia kế hoạch? Khi bảo hiểm thuốc của bạn bắt đầu, bạn có thể được cấp một lần cấp thuốc chuyển tiếp: một lượng thuốc dùng trong 30 ngày, chỉ một lần, cho loại thuốc bạn đã dùng mà kế hoạch không chi trả hoặc cần ủy quyền trước hay liệu pháp theo bước. Điều đó cho bạn thời gian để yêu cầu một trường hợp ngoại lệ.
Bước 2: Yêu cầu một quyết định bảo hiểm hoặc trường hợp ngoại lệ
Một quyết định về bảo hiểm trong kế hoạch thuốc Medicare được gọi là quyết định bảo hiểm (coverage determination). Bạn có quyền yêu cầu một quyết định như vậy, qua điện thoại hoặc bằng văn bản, để biết liệu một loại thuốc có được chi trả hay không. Đối với một loại thuốc bạn chưa nhận được, bạn hoặc người kê đơn của bạn có thể yêu cầu quyết định bảo hiểm hoặc trường hợp ngoại lệ theo một trong các cách sau:
- Gửi cho kế hoạch mẫu đơn "Model Coverage Determination Request" đã điền đầy đủ.
- Viết thư cho kế hoạch.
- Gọi điện cho kế hoạch.
Nếu bạn đang yêu cầu được hoàn tiền cho một loại thuốc bạn đã mua, bạn hoặc người kê đơn của bạn phải gửi yêu cầu bằng văn bản.
Bạn cũng có thể yêu cầu một ngoại lệ về cấp độ thuốc (tiering exception) để giảm phần chi phí của bạn khi một loại thuốc nằm ở cấp độ cao và một loại thuốc tương tự ở cấp độ thấp hơn không hiệu quả bằng đối với bạn. Bản tường trình của người kê đơn sẽ đưa ra lý lẽ cho việc này.
Bước 3: Xin bản tường trình hỗ trợ từ bác sĩ của bạn
Mọi yêu cầu ngoại lệ đều cần một bản tường trình từ bác sĩ hoặc người kê đơn khác của bạn giải thích lý do y tế vì sao ngoại lệ nên được chấp thuận. Đối với một ngoại lệ về danh mục thuốc hoặc ủy quyền trước, bản tường trình nên giải thích quan điểm của người kê đơn rằng:
- Do tình trạng bệnh của bạn, việc dùng loại thuốc này là cần thiết về mặt y tế, ngay cả khi bạn không đáp ứng các yêu cầu của kế hoạch.
- Bạn sẽ gặp tác động tiêu cực đến sức khỏe nếu dùng một loại thuốc khác.
- Một loại thuốc khác sẽ kém hiệu quả hơn.
Đối với một ngoại lệ về liệu pháp theo bước, bản tường trình nên nêu rõ vì sao bạn cần loại thuốc đắt hơn mà không cần thử loại rẻ hơn trước. Đối với một ngoại lệ về giới hạn số lượng, bản tường trình nên nêu rõ vì sao giới hạn đó không phù hợp về mặt y tế đối với bạn, chẳng hạn như bạn cần liều cao hơn. Một ghi chú mơ hồ sẽ bị từ chối. Những chi tiết cụ thể về những gì bạn đã thử và điều gì đã xảy ra mới là yếu tố giúp thắng yêu cầu.
Bước 4: Nắm rõ thời hạn quyết định
Sau khi kế hoạch nhận được yêu cầu của bạn và bản tường trình của người kê đơn, một quyết định bảo hiểm tiêu chuẩn sẽ được đưa ra trong vòng 72 giờ, và một quyết định khẩn cấp trong vòng 24 giờ (xem tài liệu tham khảo về mốc thời gian kháng nghị của chúng tôi).
Bạn hoặc người kê đơn của bạn có thể yêu cầu một quyết định nhanh (expedited). Kế hoạch phải chấp thuận yêu cầu đó nếu kế hoạch xác định, hoặc người kê đơn của bạn cho kế hoạch biết, rằng việc chờ một quyết định tiêu chuẩn có thể gây nguy hiểm nghiêm trọng đến tính mạng, sức khỏe, hoặc khả năng phục hồi chức năng tối đa của bạn. Nếu bạn sắp hết thuốc hoặc gần hết, hãy nói rõ điều đó và yêu cầu xử lý nhanh.
Bước 5: Nếu kế hoạch từ chối, hãy kháng nghị
Việc từ chối quyết định bảo hiểm của bạn là điểm khởi đầu của quy trình kháng nghị. Cấp độ đầu tiên được gọi là xác định lại (redetermination). Bạn, người đại diện của bạn, hoặc người kê đơn của bạn có thể yêu cầu một cuộc xác định lại. Hãy làm theo hướng dẫn trong thông báo từ chối của kế hoạch.
- Nộp đơn trong vòng 65 ngày kể từ ngày ghi trên thông báo từ chối. Nếu bạn trễ hạn, bạn phải nêu lý do nộp muộn.
- Bao gồm những thông tin thiết yếu: tên, địa chỉ và Số Medicare của bạn; loại thuốc bạn đang kháng nghị và lý do; tên của người đại diện cùng bằng chứng ủy quyền nếu bạn đã chỉ định một người; và bất cứ điều gì hữu ích, như một bản tường trình hỗ trợ từ người kê đơn.
- Yêu cầu kháng nghị nhanh nếu việc chờ đợi nguy hiểm. Quyết định tiêu chuẩn mất tối đa 7 ngày đối với kháng nghị về quyền lợi và 14 ngày đối với kháng nghị về thanh toán. Kế hoạch phải quyết định trong vòng 72 giờ nếu kế hoạch xác định, hoặc bác sĩ của bạn cho kế hoạch biết, rằng việc chờ đợi có thể gây nguy hiểm nghiêm trọng đến sức khỏe của bạn.
- Cấp độ 2: thẩm định độc lập. Nếu kế hoạch giữ nguyên quyết định từ chối, bạn có 60 ngày kể từ ngày ra quyết định để yêu cầu một Đơn Vị Thẩm Định Độc Lập (IRE) của Phần D xem xét lại. IRE sẽ quyết định trong 7 ngày đối với kháng nghị về quyền lợi, 14 ngày đối với kháng nghị về thanh toán, hoặc 72 giờ đối với kháng nghị nhanh.
- Cấp độ 3 đến 5. Nếu IRE cũng từ chối, bạn có 60 ngày để yêu cầu một phiên điều trần với Văn Phòng Điều Trần và Kháng Nghị Medicare (Office of Medicare Hearings and Appeals). Hồ sơ của bạn phải đạt mức số tiền tối thiểu cho cấp độ này. Sau đó là Hội Đồng Kháng Nghị Medicare và tòa án liên bang. Mỗi thư quyết định sẽ cho bạn biết cách tiến lên cấp độ tiếp theo. Tài liệu tham khảo về các cấp độ và mốc thời gian kháng nghị của chúng tôi trình bày toàn bộ các bậc thang này.
Hỗ trợ miễn phí với giấy tờ thủ tục
Chương Trình Hỗ Trợ Bảo Hiểm Y Tế Tiểu Bang (SHIP) của bạn cung cấp hỗ trợ cá nhân, miễn phí cho các kháng nghị về kế hoạch thuốc. Bạn cũng có thể chỉ định một thành viên gia đình hoặc bạn bè đáng tin cậy làm người đại diện của mình. Nếu bạn nhận Trợ Giúp Thêm (Extra Help) và nghĩ rằng mình đang trả sai số tiền, hãy liên hệ với kế hoạch của bạn hoặc gọi 1-800-MEDICARE; họ có thể kiểm tra mức Trợ Giúp Thêm của bạn và điều chỉnh chi phí của bạn với kế hoạch.
Câu hỏi thường gặp
Điều này có giống với ủy quyền trước trong Medicare Advantage không?
Không. Các dịch vụ y tế trong một kế hoạch Medicare Advantage tuân theo các thời hạn và quy tắc khác. Bảo hiểm thuốc, dù là từ một kế hoạch Phần D độc lập hay một kế hoạch Medicare Advantage có bảo hiểm thuốc, đều sử dụng quy trình ngoại lệ và kháng nghị trên trang này. Đối với chăm sóc y tế, hãy xem ủy quyền trước trong Medicare Advantage.
Tôi có thể kháng nghị nếu tôi đã tự trả tiền thuốc chưa?
Có. Hãy yêu cầu kế hoạch bằng văn bản để hoàn lại tiền cho bạn. Đây là một yêu cầu tiêu chuẩn mà bạn hoặc người kê đơn của bạn phải gửi bằng văn bản. Nếu kế hoạch từ chối, quy trình kháng nghị sẽ theo các bước tương tự, với thời hạn 14 ngày đối với kháng nghị về thanh toán.
Nếu kế hoạch của tôi bỏ loại thuốc của tôi vào năm sau thì sao?
Các kế hoạch thay đổi danh mục thuốc của mình mỗi năm. Hãy xem lại Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm của kế hoạch bạn mỗi mùa thu, và so sánh các kế hoạch trong thời gian ghi danh mở của Medicare nếu thuốc của bạn bị loại bỏ. Xem cách chọn một kế hoạch Phần D. Nếu bạn ở lại và loại thuốc đó biến mất vào tháng Một, bạn có thể được cấp một lần cấp thuốc chuyển tiếp trong khi bạn yêu cầu một trường hợp ngoại lệ.
Có đáng để kháng nghị một lần từ chối thuốc không?
Thường là có. Nhiều trường hợp từ chối là do bản tường trình của người kê đơn bị thiếu hoặc sơ sài. Bác sĩ của bạn có thể củng cố bản tường trình đó và kế hoạch phải xem xét lại. Việc kháng nghị không tốn phí, và một lần từ chối thứ hai sẽ được chuyển đến một người thẩm định độc lập bên ngoài kế hoạch.
Các trang liên quan
- Medicare Phần D — danh mục thuốc, cấp độ thuốc, và quy tắc kế hoạch.
- Kháng Nghị: Các Cấp Độ và Mốc Thời Gian — mọi bậc thang kháng nghị, xếp cạnh nhau.
- Ủy Quyền Trước trong Medicare Advantage — khía cạnh dịch vụ y tế của các trường hợp từ chối.
- Quyền Của Bạn — những gì kế hoạch phải cho bạn biết và cách khiếu nại.
- Bảo Hiểm Bệnh Tiểu Đường Của Medicare — insulin, máy theo dõi đường huyết liên tục (CGM), và vật tư y tế.
Nguồn chính thức: Medicare.gov: Kháng nghị trong một kế hoạch thuốc Medicare và Medicare.gov: Quy tắc kế hoạch thuốc.