Chương Trình Medicare Phần D của Tôi Không Chi Trả Thuốc: Ngoại Lệ Danh Mục Thuốc và Kháng Nghị

Tóm tắt ngắn gọn. Khi chương trình Medicare Phần D của bạn không chi trả một loại thuốc, bạn hoặc bác sĩ có thể yêu cầu chương trình cho một ngoại lệ Danh Mục Thuốc. Ngoại lệ là khi chương trình đồng ý chi trả một loại thuốc không có trong danh sách thuốc của mình, hoặc bỏ qua một quy tắc bảo hiểm như Ủy Quyền Trước (Prior Authorization), Liệu Pháp Theo Bước hoặc giới hạn số lượng. Người kê toa của bạn phải gửi một bản tuyên bố giải thích lý do y tế. Chương trình có 72 giờ để quyết định một yêu cầu thông thường và 24 giờ cho một yêu cầu nhanh (xem tài liệu tham khảo về thời hạn Kháng Nghị của chúng tôi). Nếu câu trả lời vẫn là không, bạn có 65 ngày để Kháng Nghị. Chương trình phải quyết định Kháng Nghị đó trong vòng 7 ngày, hoặc 72 giờ nếu việc chờ đợi có thể gây hại nghiêm trọng cho sức khỏe của bạn. Nếu bị từ chối lần thứ hai, hồ sơ sẽ được chuyển đến một người xem xét độc lập. Đừng xem lần từ chối đầu tiên là quyết định cuối cùng.

Bước 1: Tìm hiểu lý do chương trình từ chối

Các chương trình thuốc Medicare có thể áp dụng một số hoặc tất cả các quy tắc sau cho những loại thuốc bạn dùng:

• Không có trong Danh Mục Thuốc. Thuốc không nằm trong danh sách thuốc được chi trả của chương trình.
• Ủy Quyền Trước (Prior Authorization). Chương trình yêu cầu phê duyệt trước khi chi trả thuốc. Người kê toa của bạn có thể cần chứng minh thuốc là Cần Thiết Về Mặt Y Tế cho tình trạng của bạn.
• Liệu Pháp Theo Bước. Chương trình muốn bạn thử một loại thuốc rẻ hơn trong danh sách trước, rồi mới chi trả cho loại đắt hơn.
• Giới hạn số lượng. Chương trình đặt mức tối đa về lượng thuốc được chi trả trong một khoảng thời gian, chẳng hạn 30 viên mỗi tháng.

Quầy thuốc thường là nơi bạn biết điều này lần đầu. Hãy hỏi dược sĩ quy tắc nào đang chặn việc cấp thuốc, rồi gọi cho chương trình của bạn để xác nhận. Lý do đó quyết định bạn sẽ yêu cầu loại ngoại lệ nào.

Mới tham gia chương trình? Khi bảo hiểm thuốc của bạn bắt đầu, bạn có thể nhận được một lần cấp thuốc chuyển tiếp: nguồn cung 30 ngày, chỉ một lần, cho loại thuốc bạn đang dùng mà chương trình không chi trả hoặc cần Ủy Quyền Trước (Prior Authorization) hay Liệu Pháp Theo Bước. Điều đó giúp bạn có thời gian để yêu cầu ngoại lệ.

Bước 2: Yêu cầu quyết định bảo hiểm hoặc ngoại lệ

Một quyết định bảo hiểm trong chương trình thuốc Medicare được gọi là quyết định về phạm vi bảo hiểm. Bạn có quyền yêu cầu một quyết định như vậy, bằng điện thoại hoặc bằng văn bản, để biết một loại thuốc có được chi trả hay không. Đối với loại thuốc bạn chưa nhận được, bạn hoặc người kê toa có thể yêu cầu quyết định về phạm vi bảo hiểm hoặc một ngoại lệ bằng một trong những cách sau:

• Gửi cho chương trình mẫu "Model Coverage Determination Request" đã điền đầy đủ.
• Viết thư gửi chương trình.
• Gọi điện cho chương trình.

Nếu bạn yêu cầu được hoàn lại tiền cho loại thuốc đã mua, bạn hoặc người kê toa phải gửi yêu cầu bằng văn bản.

Bạn cũng có thể yêu cầu một ngoại lệ về cấp độ để giảm phần chi phí bạn phải trả khi một loại thuốc nằm ở cấp độ cao và một loại thuốc tương tự ở cấp độ thấp hơn sẽ không hiệu quả bằng đối với bạn. Cấp Độ Thuốc càng thấp thì chi phí càng thấp. Bản tuyên bố của người kê toa sẽ làm rõ lý do.

Bước 3: Nhờ bác sĩ viết bản tuyên bố hỗ trợ

Mọi yêu cầu ngoại lệ đều cần một bản tuyên bố từ bác sĩ hoặc người kê toa khác, giải thích lý do y tế để ngoại lệ được chấp thuận. Đối với ngoại lệ Danh Mục Thuốc hoặc ngoại lệ Ủy Quyền Trước (Prior Authorization), bản tuyên bố nên nêu rõ nhận định của người kê toa rằng:

• Do tình trạng bệnh của bạn, việc bạn dùng loại thuốc này là Cần Thiết Về Mặt Y Tế, ngay cả khi bạn không đáp ứng các yêu cầu của chương trình.
• Bạn sẽ chịu những ảnh hưởng xấu đến sức khỏe nếu dùng một loại thuốc khác.
• Một loại thuốc khác sẽ kém hiệu quả hơn.

Đối với ngoại lệ Liệu Pháp Theo Bước, bản tuyên bố nên nói rõ vì sao bạn cần loại thuốc đắt hơn mà không phải thử loại rẻ hơn trước. Đối với ngoại lệ giới hạn số lượng, bản tuyên bố nên nói rõ vì sao giới hạn đó không phù hợp về mặt y tế với bạn, chẳng hạn bạn cần liều cao hơn. Một ghi chú mơ hồ sẽ bị từ chối. Những chi tiết cụ thể về những gì bạn đã thử và điều đã xảy ra sẽ giúp thắng hồ sơ.

Bước 4: Biết đồng hồ quyết định

Khi chương trình đã nhận được yêu cầu của bạn và bản tuyên bố của người kê toa, quyết định về phạm vi bảo hiểm thông thường sẽ được đưa ra trong vòng 72 giờ, và quyết định khẩn cấp trong vòng 24 giờ (xem tài liệu tham khảo về thời hạn Kháng Nghị của chúng tôi).

Bạn hoặc người kê toa có thể yêu cầu quyết định khẩn cấp (nhanh). Chương trình phải chấp thuận nếu chương trình xác định, hoặc người kê toa của bạn báo cho chương trình, rằng việc chờ quyết định thông thường có thể gây nguy hiểm nghiêm trọng đến tính mạng, sức khỏe hoặc khả năng phục hồi chức năng tối đa của bạn. Nếu bạn đã hết thuốc hoặc sắp hết, hãy nói rõ và yêu cầu xử lý nhanh.

Bước 5: Nếu chương trình từ chối, hãy Kháng Nghị

Việc từ chối quyết định về phạm vi bảo hiểm của bạn là điểm bắt đầu của quy trình Kháng Nghị. Cấp đầu tiên được gọi là Xác Định Lại. Bạn, người đại diện của bạn hoặc người kê toa có thể yêu cầu. Hãy làm theo hướng dẫn trong thông báo từ chối của chương trình.

1. Nộp trong vòng 65 ngày kể từ ngày ghi trên thông báo từ chối. Nếu bạn lỡ thời hạn, bạn phải nêu lý do nộp muộn.
2. Kèm theo những thông tin thiết yếu: tên, địa chỉ và Số Medicare của bạn; loại thuốc bạn đang Kháng Nghị và lý do; tên người đại diện của bạn và giấy tờ chứng minh tư cách đại diện nếu bạn đã chỉ định người đại diện; và bất cứ điều gì hữu ích, như bản tuyên bố hỗ trợ của người kê toa.
3. Yêu cầu Kháng Nghị nhanh nếu việc chờ đợi nguy hiểm. Quyết định thông thường mất tối đa 7 ngày đối với Kháng Nghị về quyền lợi và 14 ngày đối với Kháng Nghị về thanh toán. Chương trình phải quyết định trong vòng 72 giờ nếu chương trình xác định, hoặc bác sĩ của bạn báo cho chương trình, rằng việc chờ đợi có thể gây nguy hiểm nghiêm trọng đến sức khỏe của bạn.
4. Cấp 2: xem xét độc lập. Nếu chương trình giữ nguyên quyết định từ chối, bạn có 60 ngày kể từ ngày quyết định để yêu cầu một Tổ Chức Xem Xét Độc Lập (IRE) của Medicare Phần D xem xét lại. IRE quyết định trong 7 ngày đối với Kháng Nghị về quyền lợi, 14 ngày đối với Kháng Nghị về thanh toán, hoặc 72 giờ đối với Kháng Nghị nhanh.
5. Cấp 3 đến 5. Nếu IRE cũng từ chối, bạn có 60 ngày để yêu cầu một phiên điều trần với Văn Phòng Điều Trần và Kháng Nghị Medicare. Hồ sơ của bạn phải đạt mức giá trị tiền tối thiểu cho cấp này. Sau đó là Hội Đồng Kháng Nghị Medicare và tòa án liên bang. Mỗi thư quyết định sẽ cho bạn biết cách chuyển đến cấp tiếp theo. Tài liệu tham khảo về các cấp và thời hạn Kháng Nghị của chúng tôi trình bày toàn bộ các bậc.

Trợ giúp miễn phí với giấy tờ

Chương Trình Hỗ Trợ Bảo Hiểm Y Tế Tiểu Bang (SHIP) của bạn cung cấp trợ giúp cá nhân miễn phí về Kháng Nghị chương trình thuốc. Bạn cũng có thể chỉ định một thành viên gia đình hoặc bạn bè đáng tin cậy làm người đại diện. Nếu bạn nhận Trợ Giúp Thêm (Extra Help) và nghĩ rằng mình đang trả sai số tiền, hãy liên hệ chương trình của bạn hoặc gọi 1-800-MEDICARE; họ có thể kiểm tra mức Trợ Giúp Thêm (Extra Help) của bạn và sửa chi phí của bạn với chương trình.

Câu hỏi thường gặp

Các trang liên quan

• Medicare Phần D — Danh Mục Thuốc, Cấp Độ Thuốc và quy tắc của chương trình.
• Kháng Nghị: Các Cấp và Thời Hạn — mọi bậc Kháng Nghị, đặt cạnh nhau.
• Ủy Quyền Trước (Prior Authorization) của Medicare Advantage — phần từ chối liên quan đến dịch vụ y tế.
• Quyền Của Bạn — những gì các chương trình phải thông báo cho bạn và cách Khiếu Nại.
• Bảo Hiểm Tiểu Đường của Medicare — insulin, máy theo dõi đường huyết liên tục và vật tư.

Nguồn chính thức: Medicare.gov: Kháng Nghị trong chương trình thuốc Medicare và Medicare.gov: Quy tắc chương trình thuốc.