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내 메디케어 파트 D 플랜이 내 약을 보장하지 않을 때: 약제 목록(처방집) 예외와 이의신청

메디케어 약물 플랜이 거절했습니다. 예외를 요청하는 방법, 의사가 보내야 할 서류, 플랜이 얼마나 빨리 답해야 하는지, 그리고 이의신청 방법을 안내합니다.

핵심만 먼저 알려 드립니다. 메디케어 파트 D 플랜이 약을 보장하지 않으면, 본인이나 의사가 플랜에 약제 목록(처방집) 예외를 요청할 수 있습니다. 예외란 플랜이 약품 목록에 없는 약을 보장해 주거나, 사전 승인, 단계별 치료, 수량 제한 같은 보장 규칙을 면제해 주는 것입니다. 처방한 의사가 의학적 이유를 설명하는 소견서를 보내야 합니다. 플랜은 일반 요청은 72시간 안에, 긴급 요청은 24시간 안에 결정해야 합니다(이의신청 기한 안내 참조). 그래도 거절되면 65일 안에 이의신청을 할 수 있습니다. 플랜은 이 이의신청을 7일 안에 결정해야 하며, 기다리면 건강에 심각한 해가 될 수 있는 경우에는 72시간 안에 결정해야 합니다. 두 번째 거절은 독립된 심사 기관으로 넘어갑니다. 첫 번째 청구 거부를 최종 결론으로 받아들이지 마세요.

1단계: 플랜이 거절한 이유 알아보기

메디케어 약물 플랜은 복용 중인 약에 다음 규칙 중 일부 또는 전부를 적용할 수 있습니다.

보통 약국 창구에서 처음 알게 됩니다. 어떤 규칙 때문에 약을 받지 못하는지 약사에게 물어본 다음, 플랜에 전화해 확인하세요. 이유에 따라 어떤 예외를 요청할지가 정해집니다.

플랜에 새로 가입하셨나요? 약물 보장이 시작될 때, 복용 중이던 약이 플랜에서 보장되지 않거나 사전 승인이나 단계별 치료가 필요한 경우 전환 조제를 받을 수 있습니다. 한 번에 한해 30일분을 받는 것입니다. 그 사이에 예외를 요청할 시간을 벌 수 있습니다.

2단계: 보장 결정 또는 예외 요청하기

메디케어 약물 플랜의 보장 결정을 보장 결정(coverage determination)이라고 합니다. 약이 보장되는지 알아보기 위해 전화나 서면으로 보장 결정을 요청할 권리가 있습니다. 아직 받지 않은 약이라면, 본인이나 처방한 의사가 다음 방법 중 하나로 보장 결정이나 예외를 요청할 수 있습니다.

이미 직접 구입한 약값을 돌려받으려는 경우에는, 본인이나 처방한 의사가 서면으로 요청해야 합니다.

약이 높은 등급에 속해 있고 더 낮은 등급의 비슷한 약은 본인에게 효과가 떨어질 때는, 본인 부담을 줄이기 위해 약품 등급 예외를 요청할 수도 있습니다. 처방한 의사의 소견서가 그 이유를 뒷받침합니다.

3단계: 의사의 뒷받침 소견서 받기

모든 예외 요청에는 의사나 다른 처방자가 예외를 승인해야 하는 의학적 이유를 설명한 소견서가 필요합니다. 약제 목록(처방집) 예외나 사전 승인 예외의 경우, 소견서에는 처방자의 다음과 같은 판단이 담겨야 합니다.

단계별 치료 예외의 경우, 소견서에는 더 저렴한 약을 먼저 써 보지 않고 더 비싼 약이 필요한 이유가 담겨야 합니다. 수량 제한 예외의 경우에는 더 높은 용량이 필요하다는 것처럼, 그 제한이 환자에게 의학적으로 적절하지 않은 이유가 담겨야 합니다. 모호한 메모는 거절됩니다. 지금까지 어떤 약을 써 봤고 어떤 결과가 있었는지 구체적으로 적어야 이길 수 있습니다.

4단계: 결정 기한 알아 두기

플랜이 요청서와 처방자의 소견서를 받으면, 일반 보장 결정은 72시간 안에, 긴급 보장 결정은 24시간 안에 이루어집니다(이의신청 기한 안내 참조).

본인이나 처방한 의사는 긴급(빠른) 결정을 요청할 수 있습니다. 일반 결정을 기다리면 생명, 건강, 또는 최대한의 기능 회복 능력이 심각하게 위태로워질 수 있다고 플랜이 판단하거나 처방한 의사가 플랜에 알리면, 플랜은 이를 받아들여야 합니다. 약이 떨어졌거나 거의 떨어져 가면 그렇게 말하고 빠른 처리를 요청하세요.

5단계: 플랜이 거절하면 이의신청하기

보장 결정이 거부되면 이의신청 절차가 시작됩니다. 첫 번째 단계를 재심사라고 합니다. 본인, 대리인, 또는 처방한 의사가 요청할 수 있습니다. 플랜의 거부 통지서에 나온 안내를 따르세요.

  1. 거부 통지서 날짜로부터 65일 안에 신청하세요. 기한을 놓치면 늦게 신청하는 이유를 밝혀야 합니다.
  2. 필수 내용을 포함하세요. 이름, 주소, 메디케어 번호, 이의신청하는 약과 그 이유, 대리인을 지정했다면 대리인의 이름과 대리 자격 증빙, 그리고 처방자의 뒷받침 소견서 같은 도움이 되는 자료입니다.
  3. 기다리는 것이 위험하면 빠른 이의신청을 요청하세요. 일반 결정은 혜택 이의신청의 경우 최대 7일, 비용 환급 이의신청의 경우 14일이 걸립니다. 기다리면 건강이 심각하게 위태로워질 수 있다고 플랜이 판단하거나 의사가 플랜에 알리면, 플랜은 72시간 안에 결정해야 합니다.
  4. 2단계: 독립 심사. 플랜이 거부를 유지하면, 결정일로부터 60일 안에 파트 D 독립 심사 기관(IRE)에 재검토를 요청할 수 있습니다. IRE는 혜택 이의신청은 7일, 비용 환급 이의신청은 14일, 빠른 이의신청은 72시간 안에 결정합니다.
  5. 3~5단계. IRE도 거절하면, 60일 안에 메디케어 청문 및 이의신청 사무국(Office of Medicare Hearings and Appeals)에 청문을 요청할 수 있습니다. 이 단계에는 사건이 충족해야 하는 최소 금액 기준이 있습니다. 그다음은 메디케어 이의신청 위원회(Medicare Appeals Council)와 연방 법원입니다. 각 결정 통지서에 다음 단계로 가는 방법이 나와 있습니다. 이의신청 단계와 기한 안내에서 전체 과정을 한눈에 볼 수 있습니다.

서류 작업을 도와주는 무료 지원

주 건강보험 지원 프로그램(State Health Insurance Assistance Program, SHIP)은 약물 플랜 이의신청에 대해 무료로 개별 도움을 드립니다. 믿을 수 있는 가족이나 친구를 대리인으로 지정할 수도 있습니다. 추가 도움(저소득 보조금)을 받고 있는데 내는 금액이 잘못되었다고 생각되면, 플랜에 문의하거나 1-800-MEDICARE에 전화하세요. 추가 도움 수준을 확인하고 플랜과 함께 비용을 바로잡아 줄 수 있습니다.

자주 묻는 질문

메디케어 어드밴티지의 사전 승인과 같은 것인가요?

아닙니다. 메디케어 어드밴티지 플랜의 의료 서비스는 기한과 규칙이 다릅니다. 단독 파트 D 플랜이든 약물 보장이 포함된 메디케어 어드밴티지 플랜이든, 약물 보장에는 이 페이지의 예외 및 이의신청 절차가 적용됩니다. 의료 서비스에 대해서는 메디케어 어드밴티지 사전 승인을 참조하세요.

약값을 이미 직접 냈어도 이의신청할 수 있나요?

네. 플랜에 서면으로 비용 환급을 요청하세요. 이는 본인이나 처방한 의사가 서면으로 해야 하는 일반 요청입니다. 플랜이 거절하면 이의신청도 같은 단계를 따르며, 비용 환급 이의신청은 14일 기한이 적용됩니다.

플랜이 내년에 내 약을 목록에서 빼면 어떻게 되나요?

플랜은 매년 약제 목록(처방집)을 바꿉니다. 매년 가을에 플랜의 연례 변경 통지를 살펴보고, 약이 빠진다면 메디케어 공개 가입 기간에 플랜을 비교해 보세요. 파트 D 플랜 선택하기를 참조하세요. 그대로 플랜에 남아 있다가 1월에 약이 목록에서 사라졌다면, 예외를 요청하는 동안 전환 조제를 받을 수 있습니다.

약 거부에 대해 이의신청할 가치가 있나요?

대개 그렇습니다. 많은 거부가 처방자 소견서가 없거나 내용이 빈약해서 생깁니다. 의사가 소견서를 보강할 수 있고, 플랜은 다시 검토해야 합니다. 이의신청은 비용이 들지 않으며, 두 번째 거부는 플랜 밖의 독립된 심사 기관으로 넘어갑니다.

관련 페이지

공식 출처: Medicare.gov: 메디케어 약물 플랜의 이의신청 및 Medicare.gov: 약물 플랜 규칙.

출처에서 직접 확인하세요. 위의 기한과 결정 시한은 이 글을 쓴 시점에 메디케어가 공표한 규칙입니다. 개별 사례에는 받으신 거부 통지서와 플랜 자료가 우선합니다. Medicare.gov의 약물 플랜 이의신청 페이지에서 확인하시거나 1-800-MEDICARE로 전화하시고, SHIP에서 무료 도움을 받으세요.