Narito ang maikling bersyon. Kapag ayaw saklawin ng iyong Part D plan ang isang gamot, ikaw o ang doktor mo ay maaaring humiling sa plan ng exception sa Pormularyo. Ang exception ay kapag pumayag ang plan na saklawin ang gamot na wala sa listahan nito ng mga gamot, o alisin ang isang patakaran sa saklaw tulad ng Paunang Awtorisasyon, Hakbang-hakbang na Terapiya, o limitasyon sa dami. Dapat magpadala ang iyong prescriber ng pahayag na nagpapaliwanag ng medikal na dahilan. May 72 oras ang plan para magpasya sa karaniwang kahilingan at 24 oras para sa mabilis na kahilingan (tingnan ang aming sanggunian sa mga timeline ng apela). Kung hindi pa rin pumayag ang sagot, mayroon kang 65 araw para mag-Apela. Dapat magpasya ang plan sa Apelang iyon sa loob ng 7 araw, o 72 oras kung ang paghihintay ay maaaring magdulot ng malubhang pinsala sa iyong kalusugan. Ang pangalawang pagtanggi ay mapupunta sa isang independiyenteng tagasuri. Huwag ituring na pinal ang unang pagtanggi.
Hakbang 1: Alamin kung bakit tumanggi ang plan
Maaaring ilapat ng mga Medicare drug plan ang ilan o lahat ng patakarang ito sa mga gamot na iniinom mo:
- Wala sa Pormularyo. Ang gamot ay wala sa listahan ng mga saklaw na gamot ng plan.
- Paunang Awtorisasyon. Kailangan ng plan ng pag-apruba bago nito saklawin ang gamot. Maaaring kailanganing ipakita ng iyong prescriber na ang gamot ay Medikal na Kinakailangan para sa iyong kondisyon.
- Hakbang-hakbang na Terapiya. Gusto ng plan na subukan mo muna ang mas murang gamot sa listahan nito bago ito magbayad para sa mas mahal na gamot.
- Mga limitasyon sa dami. Nagtatakda ang plan ng limitasyon kung gaano karami ng isang gamot ang sasaklawin nito sa isang yugto ng panahon, tulad ng 30 tableta kada buwan.
Karaniwang sa counter ng botika mo unang malalaman ito. Itanong sa parmasyutiko kung aling patakaran ang humaharang sa pagbili, pagkatapos ay tawagan ang iyong plan para kumpirmahin. Ang dahilan ang magpapasya kung aling exception ang hihilingin mo.
Bago ka sa plan? Kapag nagsimula ang saklaw mo sa gamot, maaari kang makakuha ng transition fill: isang beses na 30-araw na suplay ng gamot na iniinom mo na hindi saklaw ng plan o nangangailangan ng Paunang Awtorisasyon o Hakbang-hakbang na Terapiya. Nagbibigay ito ng panahon para humiling ng exception.
Hakbang 2: Humiling ng coverage determination o exception
Ang desisyon sa saklaw sa isang Medicare drug plan ay tinatawag na coverage determination. May karapatan kang humiling nito, sa telepono o nang nakasulat, para malaman kung saklaw ang isang gamot. Para sa gamot na hindi mo pa nakukuha, ikaw o ang iyong prescriber ay maaaring humiling ng coverage determination o exception sa isa sa mga paraang ito:
- Magpadala sa plan ng kumpletong porma na "Model Coverage Determination Request."
- Sumulat ng liham sa plan.
- Tawagan ang plan.
Kung humihiling kang mabayaran ka para sa gamot na nabili mo na, dapat gawin ng ikaw o ng iyong prescriber ang kahilingan nang nakasulat.
Maaari ka ring humiling ng tiering exception para mapababa ang bahagi mo sa gastos kapag nasa mataas na tier ang isang gamot at hindi gaanong gagana para sa iyo ang katulad na gamot sa mas mababang tier. Ang pahayag ng iyong prescriber ang magpapatibay sa kaso.
Hakbang 3: Kunin ang sumusuportang pahayag ng iyong doktor
Ang bawat kahilingan ng exception ay nangangailangan ng pahayag mula sa iyong doktor o iba pang prescriber na nagpapaliwanag ng medikal na dahilan kung bakit dapat aprubahan ang exception. Para sa exception sa Pormularyo o Paunang Awtorisasyon, dapat ipaliwanag ng pahayag ang paniniwala ng prescriber na:
- Dahil sa iyong kondisyong medikal, Medikal na Kinakailangan na inumin mo ang gamot, kahit hindi mo natutugunan ang mga kinakailangan ng plan.
- Magkakaroon ka ng masasamang epekto sa kalusugan kung iinom ka ng ibang gamot.
- Magiging mas hindi epektibo ang ibang gamot.
Para sa exception sa Hakbang-hakbang na Terapiya, dapat sabihin ng pahayag kung bakit kailangan mo ang mas mahal na gamot nang hindi muna sinusubukan ang mas mura. Para sa exception sa limitasyon sa dami, dapat sabihin nito kung bakit hindi naaangkop sa medikal na paraan ang limitasyon para sa iyo, tulad ng pangangailangan ng mas mataas na dosis. Ang malabong tala ay tinatanggihan. Ang mga tiyak na detalye tungkol sa mga sinubukan mo na at kung ano ang nangyari ang nagpapanalo ng mga kaso.
Hakbang 4: Alamin ang orasan ng desisyon
Kapag natanggap na ng plan ang iyong kahilingan at ang pahayag ng prescriber, ang karaniwang coverage determination ay napagpapasyahan sa loob ng 72 oras, at ang mabilis (expedited) sa loob ng 24 oras (tingnan ang aming sanggunian sa mga timeline ng apela).
Ikaw o ang iyong prescriber ay maaaring humiling ng mabilis (expedited) na desisyon. Dapat itong ibigay ng plan kung magpapasya ang plan, o sasabihin ng iyong prescriber sa plan, na ang paghihintay sa karaniwang desisyon ay maaaring malubhang magpahamak sa iyong buhay, kalusugan, o kakayahang makabawi ng pinakamataas na paggana. Kung naubusan ka na o malapit nang maubusan ng gamot, sabihin ito at hilingin ang mabilis na proseso.
Hakbang 5: Kung tumanggi ang plan, mag-apela
Ang pagtanggi sa iyong coverage determination ang simula ng proseso ng Apela. Ang unang antas ay tinatawag na Muling Pagpapasya. Ikaw, ang iyong kinatawan, o ang iyong prescriber ay maaaring humiling nito. Sundin ang mga tagubilin sa abiso ng pagtanggi ng plan.
- Mag-file sa loob ng 65 araw mula sa petsa sa abiso ng pagtanggi. Kung lalampas ka sa deadline, kailangan mong magbigay ng dahilan ng huling pag-file.
- Isama ang mahahalagang detalye: ang iyong pangalan, address, at Numero ng Medicare; ang gamot na inaapela mo at kung bakit; ang pangalan ng iyong kinatawan at patunay ng representasyon kung nagtalaga ka ng isa; at anumang makakatulong, tulad ng sumusuportang pahayag ng prescriber.
- Humiling ng mabilis na Apela kung mapanganib ang paghihintay. Ang karaniwang desisyon ay tumatagal ng hanggang 7 araw para sa Apela sa benepisyo at 14 araw para sa Apela sa bayad. Dapat magpasya ang plan sa loob ng 72 oras kung matutukoy nito, o sasabihin ng iyong doktor sa plan, na ang paghihintay ay maaaring malubhang magpahamak sa iyong kalusugan.
- Antas 2: independiyenteng pagsusuri. Kung panindigan ng plan ang pagtanggi nito, mayroon kang 60 araw mula sa petsa ng desisyon para humiling sa isang Part D Independent Review Entity (IRE) ng reconsideration. Nagpapasya ang IRE sa loob ng 7 araw para sa Apela sa benepisyo, 14 araw para sa Apela sa bayad, o 72 oras para sa mabilis na Apela.
- Mga Antas 3 hanggang 5. Kung tumanggi rin ang IRE, mayroon kang 60 araw para humiling ng pagdinig sa Office of Medicare Hearings and Appeals. Dapat umabot ang iyong kaso sa pinakamababang halaga ng dolyar para sa antas na iyon. Pagkatapos nito ay ang Medicare Appeals Council at pederal na hukuman. Ipinapaliwanag ng bawat liham ng desisyon kung paano makarating sa susunod na antas. Ipinapakita ng aming sanggunian sa mga antas at timeline ng apela ang buong hagdan.
Libreng tulong sa papeles
Ang iyong State Health Insurance Assistance Program (SHIP) ay nagbibigay ng libre at personal na tulong sa mga Apela sa drug plan. Maaari ka ring magtalaga ng pinagkakatiwalaang kapamilya o kaibigan bilang iyong kinatawan. Kung nakakakuha ka ng Karagdagang Tulong at sa palagay mo ay mali ang halagang binabayaran mo, makipag-ugnayan sa iyong plan o tumawag sa 1-800-MEDICARE; maaari nilang suriin ang antas ng iyong Karagdagang Tulong at ayusin ang iyong mga gastos sa plan.
Mga karaniwang tanong
Pareho ba ito sa Paunang Awtorisasyon sa Medicare Advantage?
Hindi. Ang mga serbisyong medikal sa isang Medicare Advantage plan ay sumusunod sa iba't ibang deadline at patakaran. Ang saklaw sa gamot, mula man sa nakahiwalay na Part D plan o sa Medicare Advantage plan na may saklaw sa gamot, ay gumagamit ng proseso ng exception at Apela sa pahinang ito. Para sa pangangalagang medikal, tingnan ang Paunang Awtorisasyon sa Medicare Advantage.
Maaari ba akong mag-apela kung nabayaran ko na ang gamot mismo?
Oo. Hilingin sa plan nang nakasulat na bayaran ka nito. Iyon ay karaniwang kahilingan na dapat gawin ng ikaw o ng iyong prescriber nang nakasulat. Kung tumanggi ang plan, ang Apela ay sumusunod sa parehong mga hakbang, na may 14-araw na orasan para sa mga Apela sa bayad.
Paano kung alisin ng plan ko ang gamot ko sa susunod na taon?
Binabago ng mga plan ang kanilang mga Pormularyo bawat taon. Suriin ang Taunang Abiso ng Pagbabago ng iyong plan tuwing taglagas, at ihambing ang mga plan sa panahon ng Bukas na Pagpapatala ng Medicare kung aalisin ang iyong gamot. Tingnan ang pagpili ng Part D plan. Kung mananatili ka at wala na ang gamot pagsapit ng Enero, maaari kang makakuha ng transition fill habang humihiling ka ng exception.
Sulit bang mag-apela sa pagtanggi sa gamot?
Madalas, oo. Maraming pagtanggi ang nauuwi sa kulang o manipis na pahayag ng prescriber. Mapapalakas ito ng iyong doktor at dapat itong muling tingnan ng plan. Walang gastos ang Apela, at ang pangalawang pagtanggi ay mapupunta sa isang independiyenteng tagasuri sa labas ng plan.
Mga kaugnay na pahina
- Medicare Part D — mga Pormularyo, Mga Tier (Tier ng Gamot), at mga patakaran ng plan.
- Mga Apela: Mga Antas at Timeline — bawat hagdan ng Apela, magkatabi.
- Paunang Awtorisasyon sa Medicare Advantage — ang panig ng mga serbisyong medikal sa mga pagtanggi.
- Ang Iyong mga Karapatan — ano ang dapat sabihin sa iyo ng mga plan at paano magreklamo.
- Saklaw ng Medicare sa Diabetes — insulin, CGM, at mga suplay.
Mga opisyal na pinagmulan: Medicare.gov: Mga Apela sa isang Medicare drug plan at Medicare.gov: Mga patakaran ng drug plan.