보장 선택하기: 오리지널 메디케어, 메디케어 어드밴티지, 메디갭

먼저 짧게 답해 드립니다. 오리지널 메디케어와 메디케어 어드밴티지 중에서 고른다는 것은 두 가지를 저울질하는 일입니다. 한쪽은 제공자를 자유롭게 고를 수 있고 비용을 예측하기 쉽다는 점이고, 다른 쪽은 보험료가 낮고 치과나 시력 같은 부가 혜택이 있다는 점입니다. 메디케어 보충보험(메디갭)은 오리지널 메디케어를 쓸 때 본인 부담 비용을 줄여 줄 수 있습니다. 다만 가입을 거절당하지 않도록 보장받으려면, 보통 65세가 된 뒤 정해진 기간 안에 신청해야 합니다.

세 가지 주요 보장 방식

메디케어에는 크게 두 가지 방식이 있습니다.

• 오리지널 메디케어(메디케어 파트 A와 메디케어 파트 B) — 정부가 운영하는 프로그램입니다. 의사와 병원을 직접 고릅니다.
• 메디케어 어드밴티지(파트 C) — 보장을 한데 묶어 제공하는 민간 보험 플랜입니다. 보통 처방약 보장(메디케어 파트 D)이 포함되고, 치과, 시력, 청력 혜택이 포함되기도 합니다.

오리지널 메디케어를 이용하면 약 보장(파트 D)과 메디케어 보충보험(메디갭) 플랜을 따로 추가해 비용을 줄일 수 있습니다. 메디케어 어드밴티지에는 보통 약 보장이 들어 있지만, 메디갭은 추가할 수 없습니다.

오리지널 메디케어 + 선택 사항인 메디갭 및 파트 D

작동 방식

오리지널 메디케어는 연방 정부가 운영합니다. 메디케어 파트 A는 입원, 요양 간호, 호스피스 비용을 지급합니다. 메디케어 파트 B는 진료 방문과 예방 진료 비용을 지급합니다. 파트 A와 파트 B에 가입하고 나면 민간 회사의 처방약 플랜(메디케어 파트 D)을 고를 수 있습니다. 복용하는 약이 없다면 가입하지 않아도 됩니다. 본인 부담을 줄이려고 메디갭을 더하는 분도 많습니다.

제공자 선택의 자유

메디케어를 받는 의사나 병원이라면 어디서든 진료받을 수 있습니다. 네트워크 제한이 없습니다. 전문의를 만날 때 허락을 받을 필요도 없습니다. 믿고 다니는 의사가 있거나 전문의가 많은 지역에 산다면 도움이 됩니다.

비용 구조

오리지널 메디케어에는 파트 A와 파트 B 각각에 공제액(디덕터블)이 있습니다. 공제액(디덕터블)은 메디케어가 돕기 전에 내가 먼저 내는 금액입니다. 그 밖에 공동부담금(코페이먼트)(방문 한 번당 정해진 금액)이나 공동보험금(코인슈런스)(청구액 중 내가 내는 비율)도 냅니다. 본인이 부담하는 금액에는 연간 한도가 없습니다. 그래서 예측하기 어렵고 큰 부담이 될 수 있습니다.

이럴 때 메디케어 보충보험(메디갭)이 도움이 됩니다. 메디갭 플랜(A부터 N까지 이름이 붙습니다)은 공제액, 공동부담금, 공동보험금 중 일부를 대신 내 줍니다. 같은 글자의 플랜은 같은 주 안에서 보장 내용이 똑같으므로 가격만 비교하면 됩니다. 파트 D(약 보장)에는 별도의 공제액과 공동부담금이 있고 플랜마다 다릅니다.

예측 가능성과 유연성

오리지널 메디케어에 메디갭을 더하면 비용을 예측하기 쉽습니다. 메디갭 플랜을 고르고 나면 내가 낼 금액을 알 수 있습니다. 하지만 보험료를 세 가지, 즉 파트 B, 메디갭, 파트 D로 따로 내야 합니다. 이 보험료는 해마다 오를 수 있습니다.

꼭 알아야 할 규칙이 하나 있습니다. 65세가 되어 파트 B에 가입한 때부터 6개월 안에 메디갭에 가입하면, 보험사는 건강 상태를 따지지 않고 받아 주어야 하며 더 높은 보험료를 매길 수 없습니다. 이 6개월이 지나면 보험사는 건강 상태를 심사하고, 가입을 거절하거나, 더 많은 보험료를 받을 수 있습니다. 이 기간은 평생 한 번뿐이므로 중요합니다.

메디케어 어드밴티지(파트 C)

작동 방식

메디케어 어드밴티지 플랜은 민간 보험 회사가 운영합니다. 메디케어가 매달 그 회사에 비용을 지급해 여러분을 보장하게 합니다. 회사는 하나의 플랜 안에서 파트 A, 파트 B, 그리고 보통 파트 D까지 제공합니다. 어느 의사를 만날 수 있는지, 전문의를 만나려면 허락이 필요한지, 어떤 약을 보장하는지, 내가 얼마를 내는지는 회사가 정한 규칙에 따릅니다.

제공자 네트워크와 의뢰서

메디케어 어드밴티지 플랜 대부분은 건강관리기구(HMO)(Health Maintenance Organization)나 선호 제공자 기구(PPO)(Preferred Provider Organization)입니다. HMO 플랜에서는 플랜에 속한 의사만 이용해야 하고, 전문의를 만나기 전에 허락을 받아야 합니다. PPO 플랜은 자유가 더 큽니다. 네트워크 밖 의사도 만날 수 있지만 더 많이 냅니다. 메디케어 어드밴티지에서는 연중에 의사를 바꾸기가 오리지널 메디케어보다 어렵습니다.

비용 구조

메디케어 어드밴티지 플랜은 월 보험료가 $0인 경우가 많습니다(파트 B 보험료는 별도). 하지만 공동부담금(코페이먼트)(방문 한 번당 정해진 금액)과 공동보험금(코인슈런스)(청구액 중 내 몫)은 냅니다. 많은 플랜이 연간 본인 부담에 상한을 두고 있어서, 그 상한에 도달하면 플랜이 100%를 냅니다. 하지만 플랜은 해마다 바뀝니다. 의사가 빠지기도 하고, 공동부담금이 오르기도 하고, 보장하는 약이 달라지기도 합니다. 연간 상한도 플랜마다 다릅니다.

부가 혜택

메디케어 어드밴티지 플랜 중에는 오리지널 메디케어에 없는 치과, 시력, 청력 혜택이나 운동 혜택을 포함하는 곳이 많습니다. 이런 혜택이 필요하다면 큰 장점입니다. 다만 이것은 플랜에 덧붙인 부가 혜택이지 별도의 보장이 아닙니다.

여행과 보장의 연속성

여행을 가거나 플랜의 서비스 지역을 벗어나 이사하면 보장이 제한될 수 있습니다. 오리지널 메디케어는 미국 어디에서나 쓸 수 있고 해외에서도 조금은 쓸 수 있습니다. 메디케어 어드밴티지는 특정 지역과 특정 플랜에 묶여 있습니다. 이사를 하면 새 플랜을 골라야 할 수도 있습니다.

메디케어 보충보험(메디갭) 이해하기

메디갭이란

메디갭은 민간 회사가 파는 추가 보장입니다. 오리지널 메디케어가 남겨 두는 공동부담금, 공동보험금, 공제액을 내는 데 도움이 됩니다. 메디갭은 오리지널 메디케어와만 함께 쓸 수 있으며, 오리지널 메디케어를 대신하는 것이 아닙니다. 각 메디갭 플랜이 무엇을 보장하는지는 연방 정부가 정합니다. A 회사의 플랜 G와 B 회사의 플랜 G는 보장 내용이 같습니다. 회사마다 달라지는 것은 가격뿐입니다.

메디갭 플랜의 이름 붙이는 방식

메디갭 플랜은 A, B, D, G, K, L, M, N처럼 글자로 구분합니다. 글자마다 오리지널 메디케어의 비용 분담 중 보장하는 부분이 다릅니다. 플랜 G는 폭넓게 보장해서 비용 대부분을 덮어 줍니다. 플랜 K는 보장이 적고 연간 상한이 있습니다. 회사 광고가 아니라 공식 혜택 비교표를 보고 플랜을 비교하세요. 같은 주 안에서는 모든 플랜 G 보험이 같은 내용을 보장하므로 가격만 비교하면 됩니다.

중요한 시기: 메디갭 공개 가입 기간

이 점이 중요합니다. 65세가 되어 파트 B에 가입한 때부터 6개월 안에 메디갭을 신청하세요. 이 기간에는 회사가 건강 상태를 따지지 않고 받아 주어야 하며 더 많은 보험료를 매길 수 없습니다. 이 기간은 평생 한 번뿐입니다. 기다리면 회사가 건강 이력을 확인하고, 가입을 거절하거나, 더 많은 보험료를 받을 수 있습니다. 이 기한을 놓치고 후회하는 분이 많습니다. 자세한 내용은 Medicare.gov를 참고하세요.

메디갭과 메디케어 어드밴티지는 함께 쓸 수 없습니다

메디케어 어드밴티지에 가입한 상태에서는 메디갭을 살 수 없습니다. 메디케어 어드밴티지에서 오리지널 메디케어로 돌아갈 때는 시기를 잘 맞추어야 하며, 그렇지 않으면 메디갭의 보장 발급 보증을 잃습니다. 그래서 이 방식들 중에서 일찍 선택하는 것이 중요합니다.

두 방식이 의료를 관리하는 방식의 차이

법에 따라 메디케어 어드밴티지는 오리지널 메디케어가 보장하는 것을 모두 보장해야 합니다. 더 적게 보장할 수는 없고, 더 많이 보장하는 경우가 많습니다. 진짜 차이는 승인과 진료 이용을 어떻게 하느냐입니다. 중요한 점은 다음과 같습니다.

• 사전 승인. 메디케어 어드밴티지 플랜은 서비스를 받기 전에 미리 승인을 받으라고 요구하는 경우가 많습니다. 의학적으로 필요한 서비스인지 확인하기 위해서입니다. 보장되어야 하는 서비스라도 지연되거나 거부될 수 있습니다. 연방 조사관들은 일부 거부가 메디케어라면 승인했을 진료에 대한 것이었음을 확인했습니다. 이의신청을 하면 뒤집히는 거부도 많습니다. 오리지널 메디케어는 지금은 사전 승인을 거의 요구하지 않습니다(CMS의 한 시범 사업이 일부 서비스에 대해 여섯 개 주에서 이를 시험하고 있습니다). 어느 쪽이든 청구 거부에 대해 이의신청을 할 수 있습니다. 여러분의 권리를 참고하세요.
• 네트워크. 메디케어 어드밴티지는 지역 네트워크를 씁니다. 담당 의사가 네트워크에 없으면 그 의사를 계속 만나기 어렵고, 여행 중에는 진료받기도 더 어렵습니다. 일부 병원은 특정 플랜과 거래를 중단했습니다. 오리지널 메디케어는 메디케어를 받는 제공자라면 전국 어디서든 이용할 수 있습니다.
• 균형. 네트워크와 사전 승인이라는 제약을 보완하려고, 메디케어 어드밴티지는 보통 보험료가 낮거나 $0입니다. 약, 치과, 시력, 청력도 포함합니다. 연간 본인 부담 비용에도 상한이 있습니다. 오리지널 메디케어만으로는 상한이 없습니다. 어느 쪽이 "더 낫다"고 할 수는 없고, 서로 맞는 상황이 다릅니다. 이 선택은 지속적인 진료가 필요한 건강 문제가 있을 때 가장 중요합니다.

나란히 비교하기

스스로에게 물어볼 질문

이 질문들은 어느 방식이 내 상황에 맞는지 생각해 보는 데 도움이 됩니다. 무엇을 고르라고 알려 주는 것은 아닙니다.

• 계속 만나고 싶은 의사가 있나요? 가까운 메디케어 어드밴티지 플랜에 내 의사들이 있는지 확인하세요. 네트워크 내에 없거나 유연성을 좋아한다면 오리지널 메디케어가 더 잘 맞습니다.
• 여행이나 이사를 얼마나 자주 하나요? 여행을 많이 하거나 주를 옮겨 다닌다면 오리지널 메디케어가 더 편합니다. 한 지역에 머문다면 메디케어 어드밴티지도 괜찮습니다.
• 복용하는 약이 많나요? 파트 D 플랜(오리지널 메디케어용)과 메디케어 어드밴티지 플랜에서 내 약이 보장되는지, 비용은 얼마인지 확인하세요. 보장되는 약(약제 목록(처방집))은 해마다 바뀝니다.
• 부가 혜택이 중요한가요? 치과, 시력, 청력이 필요한데 따로 낼 형편이 안 된다면 메디케어 어드밴티지가 비용이 덜 들 수 있습니다. 이미 직장이나 퇴직 혜택으로 보장받고 있다면 크게 중요하지 않습니다.
• 예측 가능한 비용과 유연한 비용 중 어느 쪽이 좋은가요? 메디갭 + 오리지널 메디케어는 비용을 고정해 줍니다. 연간 상한이 있는 메디케어 어드밴티지도 예측 가능하지만 네트워크 안으로 제한됩니다. 유연한 비용 쪽이 보험료를 낮출 수도 있습니다.
• 의뢰서와 승인 절차를 어떻게 느끼나요? HMO 플랜은 전문의를 만나려면 허락이 필요합니다. 이를 싫어하는 분도 있고 도움이 된다고 보는 분도 있습니다. 오리지널 메디케어는 의뢰서가 필요 없습니다.

피해야 할 흔한 지나친 단순화

이런 말을 들어 보셨을 겁니다. "건강한 사람은 메디케어 어드밴티지가 낫고, 건강이 좋지 않은 사람은 오리지널 메디케어가 낫다." 일리가 있는 말입니다. 어드밴티지의 낮은 비용과 연간 상한은 진료를 적게 받는 사람에게 잘 맞습니다. 오리지널 메디케어에 메디갭을 더하면 진료를 많이 받는 사람에게 제한 없는 이용과 안정된 비용을 줍니다. 하지만 이 규칙은 너무 단순합니다. 이유는 다음과 같습니다.

• 건강은 변하고, 메디갭의 문은 닫힐 수 있습니다. 65세에 어드밴티지를 고른 건강한 사람은 나중에 건강이 나빠져도 오리지널 메디케어 + 메디갭으로 옮기지 못할 수 있습니다. 회사들이 건강 이력을 확인하기 때문입니다(위의 일방통행 문 참고). 이 선택은 오늘만이 아니라 수십 년에 영향을 줍니다.
• 오리지널 메디케어만으로는 본인 부담 한도가 없습니다. "건강이 좋지 않으면 오리지널 메디케어"라는 말은 메디갭도 함께 살 때만 성립합니다. 메디갭 보험료를 감당할 수 있어야 하고, 보호 기간 밖이라면 가입 자격도 갖추어야 합니다. 메디갭이 없으면 비용에 한도가 없을 수 있습니다.
• 건강 상태는 여러 요소 중 하나일 뿐입니다. 예산, 복용하는 약, 내 의사들이 그 플랜을 받는지, 여행을 얼마나 하는지, 내가 사는 카운티에 어떤 플랜이 있는지가 모두 중요합니다. 플랜의 품질은 지역마다 다릅니다. 각 플랜의 해마다 나오는 메디케어 스타 등급(별점 평가)은 비교할 수 있는 한 가지 방법입니다.

위의 요소들을 내 상황에 비추어 살펴보세요. 한 줄짜리 규칙만 따르지 마세요.

각 선택이 잘 맞는 경향이 있는 사람들

실제로 각 방식이 더 잘 맞는 사람들이 있습니다. 내가 어느 쪽인지 알아보는 것이 핵심입니다. 이것은 일반적인 경향일 뿐 규칙이 아닙니다. 두 선택 모두 정당하고, 사람마다 다르며, 평균보다 구체적인 플랜이 더 중요합니다. 아래 도구를 활용해 내 위치를 확인해 보세요.

흔한 상황에서 각 방식은 어떻게 다룰까요

실제 상황을 보면 장단점이 더 구체적으로 보입니다. 두 방식이 일반적으로 어떻게 다루는지 정리했습니다. (구체적인 플랜은 다를 수 있으니 항상 플랜에 확인하세요.)

결정하기

선택은 내 의사, 건강, 예산, 여행, 그리고 내가 선호하는 바에 따라 달라집니다. 두 방식 모두 많은 분에게 잘 맞습니다.

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• 가입과 마감 기한 — 언제 가입할 수 있는지, 기한을 놓치면 어떻게 되는지.
• 비용 지원 받기 — 소득이 적은 분들을 위한 금전적 지원 프로그램.
• Medicare.gov 플랜 파인더 — 내 지역의 플랜과 가격 보기.
• 주 건강보험 지원 프로그램(SHIP) — 가까운 무료 상담원 찾기.