귀하의 권리와 보호

간단히 말씀드리겠습니다. 회원은 보장 거부에 대해 여러 단계의 검토를 거쳐 이의신청을 할 수 있으며, 건강이 위험한 경우에는 더 빠른 절차가 있습니다. 또한 통역, 개인정보 보호, 명확한 플랜 정보를 받을 권리가 있고, 일부 예상치 못한 청구서로부터 보호받습니다. 기한을 꼭 확인하시고, 문제가 생기면 어디에 불만을 접수해야 하는지 알아 두세요.

보장 결정에 이의신청을 할 권리

건강 플랜이 보장을 거부하거나 청구서 지급을 거절하면 이의신청을 할 수 있습니다. 연방법은 여러 단계의 검토를 통해 그 결정에 이의를 제기할 권리를 보장합니다.

불만 제기와 이의신청의 차이

문제를 제기할 수 있는 경우는 두 가지입니다. 불만 제기와 이의신청은 서로 다른 종류의 문제를 다룹니다:

이의신청 단계

대부분의 플랜에는 여러 단계의 이의신청 절차가 있습니다:

1. 1단계: 플랜 재검토. 플랜에 결정을 다시 검토해 달라고 요청합니다. 전화, 우편 또는 온라인으로 요청할 수 있습니다.
2. 2단계: 외부 검토. 플랜이 다시 거절하면 플랜과 관련 없는 외부 검토자에게 사례를 검토해 달라고 요청할 수 있습니다.
3. 3단계 이후. 경우에 따라 메디케어 또는 주 메디케이드 사무소에 이의신청을 할 수 있습니다.

각 단계에는 기한이 있으며, 보통 30일입니다. 건강이 위험한 경우 긴급(신속 처리) 이의신청을 요청할 수 있으며, 24시간 이내에 결정이 나올 수 있습니다.

단계별 안내는 보장 결정에 어떻게 이의신청을 하나요?를 참고하세요.

보장 결정 처리 기한

플랜은 정해진 기간 안에 귀하의 청구에 대한 결정을 알려야 합니다. 기간은 서비스 종류에 따라 다릅니다:

• 일반 결정(진료 방문이나 혈액 검사 같은 일상적인 진료): 보통 30일.
• 긴급 결정(응급 또는 생명이 위태로운 상황): 24시간.
• 동시 검토(이미 받고 있는 치료를 계속할지에 대한 결정): 보통 요청 후 24시간.

플랜이 기한을 넘기면 서비스가 자동으로 승인되는 경우가 많습니다. 요청서 사본과 플랜에서 받은 편지를 모두 보관하세요.

오리지널 메디케어의 사전 수혜자 통지서(ABN)

오리지널 메디케어(메디케어 어드밴티지가 아닌 경우)에 가입되어 있다면, 제공자가 서비스를 제공하기 전에 양식에 서명하도록 요청할 수 있습니다. 이 양식을 사전 수혜자 통지서(ABN)라고 합니다.

ABN은 메디케어가 해당 서비스 비용을 지급하지 않을 수 있다고 알려 주는 문서입니다. 그 경우 본인이 직접 비용을 부담해야 할 수 있습니다. 다음의 경우에만 ABN에 서명하세요:

• 어떤 서비스를 왜 받는지 이해하고 있습니다.
• 메디케어가 보장하지 않을 수 있다는 것을 알고 있습니다.
• 메디케어가 거절하면 본인이 직접 비용을 내는 데 동의합니다.

ABN에 반드시 서명해야 하는 것은 아닙니다. 비용을 부담할 위험을 지고 싶지 않다면 서비스를 받지 않거나 메디케어의 결정을 먼저 기다릴 수 있습니다. 제공자가 압박하거나 빈 ABN 양식을 내밀면 CMS.gov를 통해 메디케어에 신고하세요.

차별 금지 및 언어 지원

건강 플랜은 인종, 피부색, 출신 국가, 성별, 나이, 장애, 성적 지향, 성 정체성 또는 기타 보호 대상 신분을 이유로 귀하를 부당하게 대우할 수 없습니다. 이는 연방법입니다.

귀하에게는 다음 권리가 있습니다:

• 영어가 모국어가 아닌 경우 무료 통역 서비스를 받을 권리. 진료 방문, 전화 통화 또는 이의신청 시 통역을 요청할 수 있습니다. 요청 방법과 거절당했을 때 해야 할 일은 무료 의료 통역을 받을 권리를 참고하세요.
• 플랜 문서, 혜택 요약서, 권리 안내문, 이의신청 양식 등 귀하의 언어로 번역된 자료를 받을 권리.
• 장애가 있는 경우 큰 글씨, 점자, 음성 녹음 등 접근 가능한 형식의 자료를 받을 권리.

플랜이 이러한 서비스를 거부하거나 귀하를 부당하게 대우하면 주 보험 감독관 또는 CMS에 불만을 접수할 수 있습니다.

개인정보 보호 및 HIPAA 권리

귀하의 건강 정보는 비공개이며 건강보험 이동성 및 책임에 관한 법(HIPAA)(건강 정보를 보호하는 법)을 비롯한 연방법으로 보호됩니다. 플랜은 귀하의 허락 없이 의료 기록을 공유할 수 없습니다(치료, 지급 또는 플랜 운영 목적은 예외입니다).

귀하에게는 다음 권리가 있습니다:

• 의료 기록 열람. 플랜과 의사에게 사본을 요청할 수 있습니다.
• 건강 정보에 오류가 있는 경우 정정 요청.
• 누가 기록을 열람했는지 확인. 귀하의 정보에 접근한 사람의 목록을 요청할 수 있습니다.
• 정보 사용 방식 제한. 더 높은 수준의 개인정보 보호를 요청할 수 있습니다(다만 일부 요청은 플랜이 거절할 수 있습니다).
• 개인정보 보호 안내문 수령. 플랜은 귀하의 정보를 어떻게 사용하고 보호하는지 설명해야 합니다.

개인정보 보호 권리가 침해되었다고 생각되면 미국 보건복지부(HHS)에 불만을 접수하세요.

정보를 받을 권리

플랜은 귀하의 보장과 비용에 대해 명확한 정보를 제공해야 합니다. 여기에는 다음이 포함됩니다:

• 혜택 및 보장 요약서(SBC). 보장되는 항목, 본인이 내는 비용, 한도를 설명하는 한 장짜리 양식입니다.
• 플랜 문서(혜택, 제외 항목, 청구 방법에 대한 자세한 내용이 담긴 안내서).
• 제공자 목록. 플랜의 제공자 네트워크에 속한 의사, 병원 및 기타 제공자의 목록입니다.
• 약제 목록(처방집). 플랜이 보장하는 처방약과 약품 등급(비용 수준)의 목록입니다.
• 혜택 설명서(EOB). 진료를 받은 후 청구된 금액, 플랜이 지급한 금액, 본인이 내야 할 금액을 보여 주는 EOB를 받게 됩니다. 오리지널 메디케어에서는 같은 내용의 명세서를 메디케어 요약 통지서라고 부릅니다.

또한 플랜이 왜 그런 결정을 내렸는지 알 권리가 있습니다. 청구를 거부하거나 예상치 못한 비용을 청구하면 서면으로 설명해야 합니다.

예상치 못한 청구서로부터의 보호

연방법(No Surprises Act, 예상치 못한 청구 금지법)은 예상치 못한 고액 청구서로부터 귀하를 보호합니다. 다음의 경우에는 추가 비용을 청구받지 않습니다:

• 네트워크 밖 병원이나 응급실에서 응급 진료를 받은 경우.
• 네트워크 내 병원에 입원해 있는 동안 네트워크 밖 의사가 치료한 경우(본인이 고르지 않은 마취과 의사 등).
• 네트워크 내 의사가 미리 알리지 않고 네트워크 밖 전문의에게 의뢰한 경우.

이런 경우 평소에 내는 금액만 부담하면 됩니다. 나머지는 제공자와 플랜이 서로 해결합니다. 알아 두셔야 할 예외가 하나 있습니다. 지상 구급차 이용은 이 법의 적용을 받지 않으므로, 주에 자체 규정이 없다면 네트워크 밖 요금이 청구될 수 있습니다. 메디케어가 구급차 이용과 응급실 방문을 어떻게 보장하는지를 참고하세요. 자세한 내용은 CMS.gov를 방문하거나 플랜에 문의하세요.

사기로부터의 보호

사기는 누군가가 메디케어나 메디케이드에서 부당하게 돈을 빼내는 행위입니다. 제공자가 하지 않은 서비스를 청구하거나, 누군가 귀하의 카드를 도용하거나, 그 밖의 사기 수법이 있을 수 있습니다. 사기는 진료 지연, 잘못된 청구서, 금전 피해로 이어질 수 있습니다.

사기를 조심하세요:

• 메디케어나 메디케이드 번호를 묻는 뜻밖의 전화나 이메일.
• 받지 않은 서비스가 청구서에 올라 있는 경우.
• 카드 번호를 알려 주면 무료 선물이나 서비스를 주겠다는 제공자.
• 의사의 처방 없이 도착한 의료 장비.

사기 신고:

• 메디케어 사기: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)로 전화하거나 Medicare.gov를 방문하세요.
• 메디케이드 사기: 주 메디케이드 사무소 또는 주 사기 신고 전화(메디케이드 카드에서 확인)에 문의하세요.
• 일반 사기: HHS 감찰관실에 OIG.hhs.gov를 통해 신고하세요.

가장 좋은 방어책은 카드와 개인정보를 잘 지키는 것입니다. 메디케어나 메디케이드 번호는 담당 의사, 약국, 병원 외에는 누구에게도 알려 주지 마세요. 전체 안내: 메디케어 사기 — 알아보고 신고하는 방법.

권리가 침해되었을 때

플랜이나 제공자가 귀하를 부당하게 대우했다고 생각되면 다음을 할 수 있습니다:

• 플랜에 불만을 접수합니다.
• 주 건강보험 지원 프로그램(SHIP)에 전화해 무료 도움을 받습니다.
• 주 보험 감독관에게 불만을 접수합니다.
• 플랜이 연방 규정을 어기고 있다면 CMS에 신고합니다.