Câu trả lời ngắn gọn. Hội viên có thể nộp Kháng Nghị khi bị Từ Chối Yêu Cầu Thanh Toán về bảo hiểm qua nhiều cấp xem xét, và có các đường nhanh hơn khi sức khỏe của bạn bị đe dọa. Bạn cũng có quyền được thông dịch viên, quyền riêng tư, thông tin rõ ràng về chương trình bảo hiểm, và được bảo vệ khỏi một số hóa đơn bất ngờ. Hãy nắm rõ thời hạn của bạn và biết nơi nộp khiếu nại nếu có sự cố.
Quyền Kháng Nghị Các Quyết Định Về Bảo Hiểm
Nếu chương trình bảo hiểm sức khỏe của bạn từ chối chi trả hoặc không chịu thanh toán một hóa đơn, bạn có thể nộp Kháng Nghị. Luật liên bang cho bạn quyền phản đối quyết định đó qua nhiều cấp xem xét.
Khiếu Nại và Kháng Nghị
Bạn có thể phản ánh hai loại vấn đề khác nhau. Khiếu Nại và Kháng Nghị xử lý những loại vấn đề khác nhau:
| Khiếu Nại | Kháng Nghị |
|---|---|
| Phàn nàn về chất lượng hoặc cách thức cung cấp dịch vụ chăm sóc của bạn. Ví dụ: bác sĩ thô lỗ, phải chờ lâu, hoặc văn phòng làm mất giấy tờ của bạn. | Một sự phản đối chính thức đối với quyết định về bảo hiểm hoặc thanh toán. Ví dụ: chương trình bảo hiểm của bạn từ chối chi trả cho một xét nghiệm hoặc không chịu thanh toán một hóa đơn. |
| Bạn có thể nộp bất cứ lúc nào khi còn là hội viên, hoặc trong vòng một năm sau khi rời chương trình. | Bạn phải nộp trong một thời hạn nhất định, thường là 60 ngày kể từ khi bạn nhận được thông báo từ chối (Kháng Nghị khẩn cấp thì nhanh hơn). |
| Chương trình có 30 ngày để trả lời (hoặc 24 giờ nếu là khẩn cấp). | Tiêu chuẩn: tối đa 30 ngày. Khẩn cấp (đường nhanh): 24 giờ nếu sức khỏe của bạn bị đe dọa. |
Các Bậc Thang Kháng Nghị
Hầu hết các chương trình bảo hiểm có nhiều cấp Kháng Nghị:
- Cấp 1: Chương Trình Xem Xét Lại. Bạn yêu cầu chương trình bảo hiểm của mình xem xét lại quyết định. Hãy gọi điện, gửi thư hoặc làm trực tuyến để yêu cầu.
- Cấp 2: Xem Xét Bên Ngoài. Nếu chương trình bảo hiểm của bạn lại từ chối, bạn có thể nhờ một người xem xét độc lập (người không liên quan đến chương trình) xem xét trường hợp của bạn.
- Cấp 3 Trở Lên. Trong một số trường hợp, bạn có thể Kháng Nghị lên Medicare hoặc văn phòng Medicaid của tiểu bang bạn.
Mỗi cấp đều có thời hạn—thường là 30 ngày. Nếu sức khỏe của bạn đang gặp nguy hiểm, bạn có thể yêu cầu Kháng Nghị khẩn cấp (đường nhanh), có thể được quyết định trong vòng 24 giờ.
Để xem hướng dẫn từng bước, hãy đọc Làm Sao Để Kháng Nghị Một Quyết Định Về Bảo Hiểm?
Thời Hạn Quyết Định Về Bảo Hiểm
Chương trình bảo hiểm của bạn phải đưa ra quyết định về Yêu Cầu Thanh Toán của bạn trong một khoảng thời gian nhất định. Thời gian này tùy thuộc vào loại dịch vụ:
- Quyết định tiêu chuẩn (chăm sóc thông thường như khám bác sĩ hoặc xét nghiệm máu): thường là 30 ngày.
- Quyết định khẩn cấp (tình huống cấp bách hoặc đe dọa tính mạng): 24 giờ.
- Xem xét đồng thời (quyết định về việc điều trị đang diễn ra mà bạn đã được nhận): thường là 24 giờ sau khi bạn yêu cầu.
Nếu chương trình bảo hiểm của bạn bỏ lỡ thời hạn, dịch vụ thường được tự động chấp thuận. Hãy giữ bản sao yêu cầu của bạn và mọi thư từ chương trình bảo hiểm gửi cho bạn.
Thông Báo Trước cho Người Thụ Hưởng (ABN) trong Original Medicare
Nếu bạn có Original Medicare (không phải Medicare Advantage), Nhà Cung Cấp của bạn có thể yêu cầu bạn ký một mẫu đơn trước khi cung cấp dịch vụ. Mẫu đơn này được gọi là Thông Báo Trước cho Người Thụ Hưởng (ABN).
ABN cảnh báo bạn rằng Medicare có thể không chi trả cho dịch vụ đó. Bạn có thể phải tự trả. Chỉ ký ABN nếu:
- Bạn hiểu mình đang nhận dịch vụ gì và vì sao.
- Bạn biết Medicare có thể không chi trả.
- Bạn đồng ý tự trả nếu Medicare từ chối.
Bạn không bắt buộc phải ký ABN. Nếu không muốn chịu rủi ro phải trả tiền, bạn có thể bỏ qua dịch vụ đó hoặc chờ Medicare quyết định trước. Nếu một Nhà Cung Cấp gây áp lực cho bạn hoặc dùng ABN để trống, hãy báo cho Medicare tại CMS.gov.
Không Phân Biệt Đối Xử & Hỗ Trợ Ngôn Ngữ
Các chương trình bảo hiểm sức khỏe không được đối xử bất công với bạn vì chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, giới tính, tuổi tác, khuyết tật, xu hướng tính dục, bản dạng giới hoặc tình trạng được bảo vệ khác. Đây là luật liên bang.
Bạn có quyền:
- Dịch vụ thông dịch miễn phí nếu tiếng Anh không phải là ngôn ngữ chính của bạn. Bạn có thể yêu cầu thông dịch viên cho các buổi khám bác sĩ, cuộc gọi điện thoại hoặc Kháng Nghị. Xem quyền được thông dịch viên y tế miễn phí của bạn để biết cách yêu cầu và cần làm gì nếu bị từ chối.
- Tài liệu được dịch sang ngôn ngữ của bạn—tài liệu chương trình bảo hiểm, bản tóm tắt quyền lợi, thông báo về quyền lợi và mẫu đơn Kháng Nghị.
- Định dạng dễ tiếp cận nếu bạn có khuyết tật—chữ in lớn, chữ nổi Braille, bản ghi âm hoặc các định dạng khác.
Nếu một chương trình bảo hiểm từ chối các dịch vụ này hoặc đối xử bất công với bạn, bạn có thể nộp khiếu nại cho ủy viên bảo hiểm của tiểu bang bạn hoặc Trung Tâm Dịch Vụ Medicare & Medicaid (CMS).
Quyền Riêng Tư & Quyền Theo HIPAA
Thông tin sức khỏe của bạn là riêng tư và được luật liên bang bảo vệ, bao gồm Đạo Luật Về Khả Năng Chuyển Đổi và Trách Nhiệm Giải Trình Bảo Hiểm Y Tế (HIPAA) (đạo luật bảo vệ thông tin sức khỏe của bạn). Chương trình bảo hiểm của bạn không được chia sẻ hồ sơ y tế của bạn nếu không có sự cho phép của bạn (trừ trường hợp điều trị, thanh toán hoặc hoạt động của chương trình).
Bạn có quyền:
- Truy cập hồ sơ y tế của bạn. Bạn có thể yêu cầu chương trình bảo hiểm và bác sĩ cung cấp bản sao.
- Yêu cầu sửa lỗi nếu thông tin sức khỏe của bạn có sai sót.
- Biết ai đã xem hồ sơ của bạn. Bạn có thể yêu cầu danh sách những người đã truy cập thông tin của bạn.
- Hạn chế cách thông tin của bạn được sử dụng. Bạn có thể yêu cầu thêm quyền riêng tư (tuy nhiên chương trình bảo hiểm của bạn có thể từ chối một số yêu cầu).
- Nhận thông báo về quyền riêng tư. Chương trình bảo hiểm của bạn phải giải thích cách sử dụng và bảo vệ thông tin của bạn.
Nếu bạn cho rằng quyền riêng tư của mình bị vi phạm, hãy nộp khiếu nại cho Bộ Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh Hoa Kỳ (HHS).
Quyền Được Cung Cấp Thông Tin
Chương trình bảo hiểm của bạn phải cung cấp cho bạn thông tin rõ ràng về phạm vi bảo hiểm và chi phí. Điều này bao gồm:
- Tóm Tắt Quyền Lợi và Bảo Hiểm (SBC). Một mẫu một trang giải thích những gì được chi trả, bạn trả bao nhiêu và các giới hạn của bạn.
- Tài liệu chương trình bảo hiểm (sổ tay có đầy đủ chi tiết về quyền lợi, các khoản loại trừ và cách nộp Yêu Cầu Thanh Toán).
- Danh bạ Nhà Cung Cấp. Danh sách bác sĩ, bệnh viện và các Nhà Cung Cấp khác trong Mạng Lưới của chương trình bảo hiểm của bạn.
- Danh Mục Thuốc. Danh sách các loại thuốc theo toa mà chương trình bảo hiểm của bạn chi trả và mức chi phí của chúng (Cấp Độ Thuốc).
- Bản Giải Thích Quyền Lợi (EOB). Sau khi bạn được chăm sóc, bạn nhận được một EOB cho biết đã tính phí bao nhiêu, chương trình bảo hiểm của bạn đã trả bao nhiêu và bạn còn nợ bao nhiêu. Với Original Medicare, bản kê này được gọi là Thông Báo Tóm Tắt Medicare (Medicare Summary Notice).
Bạn cũng có quyền biết vì sao chương trình bảo hiểm của bạn đưa ra một quyết định. Nếu họ từ chối một Yêu Cầu Thanh Toán hoặc tính cho bạn một khoản bất ngờ, họ phải giải thích bằng văn bản.
Bảo Vệ Khỏi Hóa Đơn Bất Ngờ
Luật liên bang (Đạo Luật Không Bất Ngờ — No Surprises Act) bảo vệ bạn khỏi những hóa đơn cao bất ngờ. Bạn không thể bị tính thêm tiền khi:
- Bạn được chăm sóc cấp cứu tại bệnh viện hoặc phòng cấp cứu Ngoài Mạng Lưới.
- Một bác sĩ Ngoài Mạng Lưới điều trị cho bạn trong thời gian nằm viện Trong Mạng Lưới (như bác sĩ gây mê mà bạn không chọn).
- Bác sĩ Trong Mạng Lưới của bạn giới thiệu bạn đến một bác sĩ chuyên khoa Ngoài Mạng Lưới mà không cảnh báo bạn trước.
Trong những trường hợp này, bạn chỉ trả số tiền bạn thường phải trả. Nhà Cung Cấp và chương trình bảo hiểm của bạn tự giải quyết phần còn lại với nhau. Có một khoảng trống cần biết: các chuyến xe cứu thương mặt đất không được luật này bảo vệ, nên họ vẫn có thể tính mức giá Ngoài Mạng Lưới trừ khi tiểu bang của bạn có quy định riêng. Xem cách Medicare chi trả cho xe cứu thương và các lần đến phòng cấp cứu. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập CMS.gov hoặc hỏi chương trình bảo hiểm của bạn.
Bảo Vệ Khỏi Gian Lận
Gian lận xảy ra khi ai đó lấy cắp tiền từ Medicare hoặc Medicaid. Đó có thể là Nhà Cung Cấp tính phí cho dịch vụ họ không cung cấp, người nào đó dùng thẻ của bạn, hoặc các chiêu lừa đảo khác. Gian lận có thể dẫn đến chậm trễ trong việc chăm sóc của bạn, hóa đơn sai và mất tiền.
Hãy cảnh giác với gian lận:
- Cuộc gọi điện thoại hoặc email bất ngờ hỏi số Medicare hoặc Medicaid của bạn.
- Các khoản tính phí trên hóa đơn của bạn cho dịch vụ bạn chưa bao giờ nhận.
- Nhà Cung Cấp tặng quà hoặc dịch vụ miễn phí để đổi lấy số thẻ của bạn.
- Thiết bị y tế xuất hiện mà không có chỉ định của bác sĩ của bạn.
Báo cáo gian lận:
- Gian lận Medicare: Gọi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) hoặc truy cập Medicare.gov.
- Gian lận Medicaid: Liên hệ văn phòng Medicaid của tiểu bang bạn hoặc đường dây nóng về gian lận của tiểu bang (xem trên thẻ Medicaid của bạn).
- Gian lận nói chung: Báo cho Văn Phòng Tổng Thanh Tra HHS tại OIG.hhs.gov.
Cách phòng vệ tốt nhất là giữ gìn thẻ và thông tin của bạn. Đừng bao giờ đưa số Medicare hoặc Medicaid của bạn cho bất kỳ ai ngoài bác sĩ, nhà thuốc hoặc bệnh viện của bạn. Hướng dẫn đầy đủ: Lừa đảo Medicare — cách nhận biết và báo cáo.
Nếu Quyền Lợi Của Bạn Bị Vi Phạm
Nếu bạn cho rằng một chương trình bảo hiểm hoặc Nhà Cung Cấp đã đối xử bất công với bạn, bạn có thể:
- Nộp Khiếu Nại cho chương trình bảo hiểm của bạn.
- Gọi Chương Trình Hỗ Trợ Bảo Hiểm Y Tế Tiểu Bang (SHIP) của bạn để được giúp đỡ miễn phí.
- Nộp khiếu nại cho ủy viên bảo hiểm của tiểu bang bạn.
- Báo cho Trung Tâm Dịch Vụ Medicare & Medicaid (CMS) nếu chương trình bảo hiểm của bạn vi phạm các quy định liên bang.