Câu trả lời ngắn gọn. Chọn giữa Original Medicare và Medicare Advantage nghĩa là cân nhắc giữa quyền tự do chọn nhà cung cấp cùng chi phí dễ dự đoán, với Phí Bảo Hiểm thấp hơn cùng các quyền lợi thêm như nha khoa hoặc thị lực. Bảo Hiểm Bổ Sung Medicare (Medigap) có thể giảm chi phí tự trả khi dùng Original Medicare, nhưng nhìn chung bạn phải nộp đơn trong một khoảng thời gian nhất định sau khi tròn 65 tuổi để được bảo đảm chấp nhận.
Ba Hướng Bảo Hiểm Chính
Medicare có hai hướng chính:
- Original Medicare (Medicare Phần A và Phần B) — chương trình của chính phủ. Bạn tự chọn bác sĩ và bệnh viện.
- Medicare Advantage (Medicare Advantage (Phần C)) — các chương trình bảo hiểm tư nhân gộp nhiều loại bảo hiểm lại. Thường bao gồm thuốc theo toa (Medicare Phần D) và đôi khi cả nha khoa, thị lực hoặc thính lực.
Với Original Medicare, bạn có thể thêm bảo hiểm thuốc (Medicare Phần D) và một chương trình Bảo Hiểm Bổ Sung Medicare (Medigap) riêng để giảm chi phí. Với Medicare Advantage, thuốc thường đã được bao gồm — nhưng bạn không thể thêm Medigap.
Original Medicare + Medigap & Medicare Phần D (Tùy Chọn)
Cách hoạt động
Chính phủ liên bang điều hành Original Medicare. Medicare Phần A chi trả cho thời gian nằm viện, chăm sóc điều dưỡng và Chăm Sóc Cuối Đời. Medicare Phần B chi trả cho các lần khám bác sĩ và chăm sóc phòng ngừa. Khi đã có Medicare Phần A và Phần B, bạn có thể chọn một chương trình thuốc theo toa (Medicare Phần D) từ các công ty tư nhân — hoặc bỏ qua nếu bạn không dùng thuốc. Nhiều người cũng thêm Medigap để trả ít hơn từ tiền túi.
Quyền tự do chọn Nhà Cung Cấp
Bạn có thể khám với bất kỳ bác sĩ hoặc bệnh viện nào nhận Medicare. Không bị giới hạn bởi Mạng Lưới. Bạn không cần xin phép để gặp bác sĩ chuyên khoa. Điều này hữu ích nếu bạn có những bác sĩ mình tin tưởng hoặc sống ở nơi có nhiều bác sĩ chuyên khoa.
Cấu trúc chi phí
Original Medicare có Khoản Khấu Trừ (số tiền bạn trả trước khi Medicare bắt đầu giúp) cho Medicare Phần A và Phần B. Bạn cũng trả Khoản Đồng Thanh Toán (Copay) (một số tiền cố định cho mỗi lần khám) hoặc Đồng Bảo Hiểm (phần trăm của hóa đơn mà bạn chịu). Không có giới hạn hằng năm cho số tiền bạn tự trả. Điều này khó dự đoán và có thể tốn kém.
Đó là lúc Medigap giúp ích. Các chương trình Medigap (ký hiệu từ A đến N) trả một phần Khoản Khấu Trừ, Khoản Đồng Thanh Toán (Copay) và Đồng Bảo Hiểm của bạn. Mỗi chương trình mang tên một chữ cái có cùng quyền lợi trong tiểu bang của bạn, nên bạn chỉ cần so sánh giá. Medicare Phần D (bảo hiểm thuốc) có Khoản Khấu Trừ và Khoản Đồng Thanh Toán (Copay) riêng, khác nhau tùy chương trình.
Dễ dự đoán so với linh hoạt
Original Medicare cộng với Medigap giúp chi phí dễ dự đoán. Khi đã chọn một chương trình Medigap, bạn biết mình sẽ trả bao nhiêu. Nhưng bạn trả ba Phí Bảo Hiểm riêng: Medicare Phần B, Medigap và Medicare Phần D. Các khoản này có thể tăng mỗi năm.
Có một quy tắc quan trọng: Nếu bạn ghi danh Medigap trong vòng 6 tháng sau khi tròn 65 tuổi và đăng ký Medicare Phần B, các công ty bảo hiểm phải nhận bạn mà không xem xét sức khỏe và không được tính phí cao hơn. Sau khi khoảng 6 tháng này kết thúc, các công ty bảo hiểm có thể xem xét sức khỏe của bạn, từ chối bạn hoặc tính thêm phí. Khoảng thời gian này chỉ có một lần trong đời — rất quan trọng.
Medicare Advantage (Phần C)
Cách hoạt động
Các công ty bảo hiểm tư nhân điều hành chương trình Medicare Advantage. Medicare trả tiền cho họ mỗi tháng để bảo hiểm cho bạn. Công ty cung cấp Medicare Phần A, Medicare Phần B và thường cả Medicare Phần D trong một chương trình. Công ty đặt ra các quy tắc: bạn khám với bác sĩ nào, có cần xin phép để gặp bác sĩ chuyên khoa hay không, thuốc nào được chi trả và bạn trả bao nhiêu.
Mạng Lưới Nhà Cung Cấp & Giấy Giới Thiệu
Hầu hết các chương trình Medicare Advantage là HMO (Tổ Chức Duy Trì Sức Khỏe (HMO)) hoặc PPO (Tổ Chức Nhà Cung Cấp Ưu Tiên (PPO)). Chương trình HMO yêu cầu bạn dùng bác sĩ của họ và xin phép trước khi gặp bác sĩ chuyên khoa. Chương trình PPO cho bạn nhiều tự do hơn — bạn có thể khám với bác sĩ Ngoài Mạng Lưới nhưng phải trả nhiều hơn. Đổi bác sĩ giữa năm với Medicare Advantage khó hơn so với Original Medicare.
Cấu trúc chi phí
Các chương trình Medicare Advantage thường có phí $0 mỗi tháng (ngoài Medicare Phần B). Nhưng bạn trả Khoản Đồng Thanh Toán (Copay) (một số tiền cố định cho mỗi lần khám) và Đồng Bảo Hiểm (phần của bạn trong hóa đơn). Nhiều chương trình đặt mức tối đa hằng năm cho số tiền bạn trả — khi bạn chạm mức đó, chương trình trả 100%. Nhưng chương trình thay đổi mỗi năm (bác sĩ rời mạng lưới, Khoản Đồng Thanh Toán (Copay) tăng, thuốc được chi trả thay đổi), và mức tối đa hằng năm khác nhau tùy chương trình.
Quyền lợi thêm
Nhiều chương trình Medicare Advantage bao gồm quyền lợi nha khoa, thị lực, thính lực hoặc thể dục mà Original Medicare không có. Nếu bạn cần những điều này, đó là một điểm cộng lớn. Nhưng đây là phần thêm vào chương trình, không phải bảo hiểm riêng biệt.
Đi lại và tính liên tục
Nếu bạn đi du lịch hoặc chuyển ra ngoài khu vực phục vụ của chương trình, bảo hiểm có thể bị hạn chế. Original Medicare dùng được ở khắp nước Mỹ và một phần ở nước ngoài. Medicare Advantage gắn với một khu vực và một chương trình cụ thể. Nếu bạn chuyển nhà, bạn có thể cần chọn chương trình mới.
Tìm Hiểu Về Medigap (Bảo Hiểm Bổ Sung Medicare)
Medigap là gì
Bảo Hiểm Bổ Sung Medicare (Medigap) là bảo hiểm thêm do các công ty tư nhân bán. Nó giúp trả Khoản Đồng Thanh Toán (Copay), Đồng Bảo Hiểm và Khoản Khấu Trừ mà Original Medicare để bạn tự trả. Medigap chỉ dùng được với Original Medicare — nó không thay thế Original Medicare. Chính phủ liên bang quy định mỗi chương trình Medigap chi trả những gì. Chương trình Plan G của Công ty A có cùng quyền lợi với Plan G của Công ty B. Chỉ có giá là khác nhau giữa các công ty.
Cách ký hiệu các chương trình Medigap
Các chương trình Medigap dùng chữ cái: A, B, D, G, K, L, M và N. Mỗi chữ cái bao gồm một tổ hợp khác nhau của phần Chia Sẻ Chi Phí trong Original Medicare. Plan G toàn diện và chi trả hầu hết chi phí của bạn. Plan K chi trả ít hơn và có mức tối đa hằng năm. Hãy so sánh các chương trình bằng cách xem bảng quyền lợi chính thức, không phải quảng cáo của công ty. Trong tiểu bang của bạn, mọi chương trình Plan G đều chi trả giống nhau — bạn chỉ so sánh giá.
Thời điểm quan trọng: Thời Gian Ghi Danh Mở Medigap
Điều này rất quan trọng: Trong vòng 6 tháng sau khi tròn 65 tuổi và đăng ký Medicare Phần B, hãy nộp đơn xin Medigap. Các công ty phải nhận bạn mà không xem xét sức khỏe và không được tính phí cao hơn. Khoảng thời gian này chỉ xảy ra một lần trong đời. Nếu chờ đợi, các công ty có thể xem xét tiền sử sức khỏe của bạn, từ chối hoặc tính phí cao hơn. Nhiều người bỏ lỡ hạn này và hối tiếc. Để biết thêm, hãy truy cập Medicare.gov.
Medigap và Medicare Advantage không thể dùng chung
Bạn không thể mua Medigap nếu đang dùng Medicare Advantage. Nếu bạn chuyển từ Medicare Advantage về Original Medicare, bạn cần chọn đúng thời điểm, nếu không sẽ mất quyền bảo đảm Medigap. Đó là lý do việc chọn giữa các hướng này từ sớm rất quan trọng.
Hai hướng quản lý việc chăm sóc của bạn khác nhau như thế nào
Theo luật, Medicare Advantage chi trả mọi thứ mà Original Medicare chi trả — không được chi trả ít hơn, và thường còn thêm nhiều hơn. Điểm khác biệt thực sự là cách bạn được chấp thuận và tiếp cận dịch vụ chăm sóc. Sau đây là những điều quan trọng:
- Ủy Quyền Trước (Prior Authorization). Các chương trình Medicare Advantage thường yêu cầu phê duyệt trước khi bạn nhận dịch vụ. Họ kiểm tra xem dịch vụ có Cần Thiết Về Mặt Y Tế hay không. Một dịch vụ có thể bị trì hoãn hoặc bị từ chối dù lẽ ra được chi trả. Các thanh tra liên bang phát hiện một số trường hợp từ chối thực ra là cho dịch vụ mà Medicare sẽ chấp thuận. Nhiều trường hợp từ chối được đảo ngược khi bạn Kháng Nghị. Hiện nay Original Medicare yêu cầu rất ít phê duyệt trước (một chương trình thử nghiệm của Trung Tâm Dịch Vụ Medicare & Medicaid (CMS) đang áp dụng cho một vài dịch vụ tại sáu tiểu bang). Dù thế nào, bạn cũng có thể Kháng Nghị một quyết định từ chối — xem Quyền Của Bạn.
- Mạng Lưới. Medicare Advantage dùng các Mạng Lưới địa phương. Khó giữ bác sĩ của bạn hơn nếu họ không thuộc mạng lưới, và việc đi lại khiến việc nhận chăm sóc khó khăn hơn. Một số bệnh viện đã ngừng làm việc với một số chương trình. Original Medicare làm việc với bất kỳ Nhà Cung Cấp nào nhận Medicare, ở bất cứ đâu trong nước.
- Sự cân bằng. Để bù lại cho mạng lưới và việc phê duyệt trước, Medicare Advantage thường có Phí Bảo Hiểm thấp hoặc $0. Nó bao gồm thuốc, nha khoa, thị lực và thính lực. Nó đặt mức tối đa hằng năm cho chi phí tự trả của bạn. Riêng Original Medicare thì không. Không cái nào là "tốt hơn" — chúng phù hợp với những hoàn cảnh khác nhau. Lựa chọn này quan trọng nhất nếu bạn có vấn đề sức khỏe cần chăm sóc liên tục.
Bảng So Sánh Song Song
| Đặc điểm | Original Medicare + Medigap/Medicare Phần D | Medicare Advantage |
|---|---|---|
| Lựa chọn Nhà Cung Cấp | Bất kỳ Nhà Cung Cấp nào nhận Medicare, không giới hạn mạng lưới, không cần Giấy Giới Thiệu | Dựa trên Mạng Lưới (HMO hoặc PPO); HMO yêu cầu Giấy Giới Thiệu; Ngoài Mạng Lưới tốn nhiều hơn hoặc không được chi trả |
| Khoản Khấu Trừ & Khoản Đồng Thanh Toán (Copay) | Original Medicare có Khoản Khấu Trừ; Medigap giảm hoặc loại bỏ các khoản này | Khác nhau tùy chương trình; thường có Phí Bảo Hiểm $0 với Khoản Đồng Thanh Toán (Copay) cố định cho mỗi lần khám; nhiều chương trình có mức tối đa chi phí tự trả hằng năm |
| Khả năng dự đoán chi phí | Với Medigap: khá dễ dự đoán (biết trước Khoản Đồng Thanh Toán (Copay) và Phí Bảo Hiểm của bạn). Không có Medigap: có thể thay đổi | Dễ dự đoán cho đến mức tối đa chi phí tự trả hằng năm; sau mức đó, chương trình trả 100% |
| Thuốc theo toa | Mua chương trình Medicare Phần D riêng; có Khoản Khấu Trừ và Danh Mục Thuốc riêng | Thường đã bao gồm trong chương trình; tuân theo Danh Mục Thuốc và Khoản Đồng Thanh Toán (Copay) của chương trình |
| Nha khoa, thị lực, thính lực | Original Medicare và hầu hết các chương trình Medigap không chi trả (đây là phần bổ sung bạn mua riêng) | Nhiều chương trình bao gồm một số hoặc tất cả các quyền lợi này; mức chi trả khác nhau tùy chương trình |
| Đi lại & khả năng mang theo | Original Medicare dùng được ở khắp nước Mỹ; hạn chế ở nước ngoài. Medigap có thể mang theo — dùng với bất kỳ Nhà Cung Cấp nào chấp nhận nó | Chương trình theo từng khu vực; chi trả hạn chế ngoài khu vực phục vụ; chi trả quốc tế hạn chế |
| Thay đổi chương trình | Original Medicare ổn định; các chương trình Medigap và Medicare Phần D có thể thay đổi; bạn có thể đổi trong Thời Gian Ghi Danh Mở | Quyền lợi và mạng lưới của chương trình có thể thay đổi hằng năm; bạn có thể đổi trong Thời Gian Ghi Danh Mở nhưng phải đủ điều kiện lại nếu quay về Original Medicare |
| Bảo đảm ghi danh | Medigap theo Bảo Đảm Phát Hành trong 6 tháng sau khi tròn 65 tuổi và ghi danh Medicare Phần B (khoảng thời gian một lần) | Không xét sức khỏe; mở cho bất kỳ ai đủ điều kiện nhận Medicare |
| Chuyển đổi hướng bảo hiểm | Có thể chuyển sang Medicare Advantage trong Thời Gian Ghi Danh Mở hằng năm, nhưng mất Medigap nghĩa là mất quyền bảo đảm ghi danh nếu bạn muốn quay lại | Có thể chuyển sang Original Medicare + Medigap trong Thời Gian Ghi Danh Mở, nhưng quy tắc ghi danh Medigap vẫn áp dụng nếu ngoài khoảng 6 tháng |
Những Câu Hỏi Để Tự Hỏi
Những câu hỏi này giúp bạn suy nghĩ xem hướng nào phù hợp với hoàn cảnh của mình. Chúng không cho bạn biết nên chọn gì.
- Bạn có bác sĩ muốn giữ lại không? Hãy kiểm tra xem bác sĩ của bạn có nằm trong các chương trình Medicare Advantage gần bạn không. Nếu họ không Trong Mạng Lưới, hoặc nếu bạn thích sự linh hoạt, Original Medicare phù hợp hơn.
- Bạn đi lại hoặc chuyển chỗ ở nhiều không? Nếu bạn đi lại nhiều hoặc chuyển giữa các tiểu bang, Original Medicare dễ hơn. Nếu bạn ở một khu vực, Medicare Advantage phù hợp.
- Bạn có dùng nhiều thuốc không? Hãy kiểm tra thuốc của bạn có được chi trả không và với chi phí bao nhiêu trong các chương trình Medicare Phần D (cho Original Medicare) và các chương trình Medicare Advantage. Các loại thuốc được chi trả (Danh Mục Thuốc) thay đổi mỗi năm.
- Bạn có coi trọng các quyền lợi thêm không? Nếu bạn cần nha khoa, thị lực hoặc thính lực mà không thể trả riêng, Medicare Advantage có thể tốn ít hơn. Nếu bạn đã có những bảo hiểm này từ công việc hoặc hưu trí, thì điều đó không quan trọng.
- Bạn thích chi phí dễ dự đoán hay linh hoạt? Medigap + Original Medicare cố định chi phí của bạn. Medicare Advantage với mức tối đa hằng năm cũng dễ dự đoán, nhưng bị giới hạn trong mạng lưới. Chi phí linh hoạt có thể giúp giảm Phí Bảo Hiểm của bạn.
- Bạn cảm thấy thế nào về Giấy Giới Thiệu và việc xin phép? Chương trình HMO yêu cầu xin phép để gặp bác sĩ chuyên khoa. Một số người không thích điều này; số khác thấy hữu ích. Original Medicare không cần Giấy Giới Thiệu.
Một cách nghĩ quá đơn giản nên tránh
Bạn sẽ nghe người ta nói: "Người khỏe mạnh dùng Medicare Advantage tốt hơn. Người kém khỏe dùng Original Medicare tốt hơn." Điều này có phần đúng. Chi phí thấp và mức tối đa hằng năm của Advantage phù hợp với những người ít dùng dịch vụ chăm sóc. Original Medicare cộng với Medigap cho phép tiếp cận không giới hạn và chi phí ổn định cho những người cần nhiều chăm sóc. Nhưng quy tắc này quá đơn giản. Sau đây là lý do:
- Sức khỏe thay đổi, và cánh cửa Medigap có thể đóng lại. Một người khỏe mạnh chọn Advantage lúc 65 tuổi có thể không thể chuyển sang Original Medicare cộng với Medigap sau này nếu sức khỏe suy giảm. Các công ty sẽ xem xét tiền sử sức khỏe của họ (xem "cánh cửa một chiều" ở trên). Lựa chọn này ảnh hưởng hàng chục năm, không chỉ hôm nay.
- Riêng Original Medicare không có giới hạn chi phí tự trả. "Kém khỏe → Original Medicare" chỉ hiệu quả nếu bạn cũng mua Medigap. Bạn phải đủ khả năng chi trả và đủ điều kiện (ngoài khoảng thời gian được bảo vệ). Không có Medigap, chi phí có thể không có giới hạn.
- Tình trạng sức khỏe chỉ là một yếu tố. Ngân sách, thuốc của bạn, bác sĩ của bạn có chấp nhận chương trình hay không, bạn đi lại bao nhiêu, và những chương trình nào có ở quận của bạn đều quan trọng. Chất lượng chương trình khác nhau theo địa phương — Xếp Hạng Sao của Medicare hằng năm của mỗi chương trình là một cách để so sánh.
Hãy xem các yếu tố trên cho hoàn cảnh của bạn. Đừng chỉ làm theo một quy tắc một dòng.
Ai thường phù hợp với từng lựa chọn
Một số người thực sự phù hợp hơn với mỗi hướng — mấu chốt là nhận ra bạn thuộc nhóm nào. Đây là các xu hướng chung, không phải quy tắc. Cả hai lựa chọn đều hợp lệ, mỗi người mỗi khác, và một chương trình cụ thể quan trọng hơn bất kỳ mức trung bình nào. Hãy dùng các công cụ bên dưới để xem bạn thuộc nhóm nào.
Original Medicare + Medigap thường phù hợp với những người…
- Muốn giữ những bác sĩ cụ thể, hoặc khám với bất kỳ Nhà Cung Cấp nào nhận Medicare
- Đi lại thường xuyên hoặc sống ở nhiều hơn một tiểu bang
- Có — hoặc dự đoán sẽ có — các bệnh mạn tính, và muốn chi phí dễ dự đoán cùng ít rào cản về bảo hiểm
- Có thể chi trả Phí Bảo Hiểm bổ sung hằng tháng để đổi lấy sự dễ dự đoán đó
- Thích tránh Giấy Giới Thiệu và Ủy Quyền Trước (Prior Authorization)
- Muốn nắm bắt quyền tiếp cận Medigap được bảo đảm trong khoảng thời gian một lần của mình, để giữ sự linh hoạt trong tương lai
Medicare Advantage thường phù hợp với những người…
- Tập trung vào Phí Bảo Hiểm hằng tháng thấp hoặc $0
- Tương đối khỏe mạnh và hiện ít dùng dịch vụ chăm sóc
- Chủ yếu ở trong một khu vực địa phương
- Muốn có thêm quyền lợi như nha khoa, thị lực và thính lực được gộp sẵn
- Thoải mái khi dùng mạng lưới và xin chấp thuận để được chăm sóc
- Thích một chương trình trọn gói và một thẻ duy nhất
Mỗi hướng xử lý các tình huống thường gặp như thế nào
Những điều cần cân nhắc trở nên cụ thể khi bạn xem các tình huống thực tế. Sau đây là cách hai hướng thường xử lý chúng. (Từng chương trình cụ thể có thể khác — luôn xác nhận với chương trình.)
| Tình huống | Original Medicare (+ Medigap) | Medicare Advantage |
|---|---|---|
| Khám bác sĩ chuyên khoa | Không cần Giấy Giới Thiệu; bất kỳ bác sĩ chuyên khoa nào nhận Medicare | Thường cần Giấy Giới Thiệu (HMO); phải Trong Mạng Lưới |
| Một ca phẫu thuật hoặc thủ thuật đã lên kế hoạch | Hiếm khi cần phê duyệt trước; bất kỳ Nhà Cung Cấp nào nhận Medicare | Thường cần Ủy Quyền Trước (Prior Authorization); Nhà Cung Cấp Trong Mạng Lưới |
| Dùng một bệnh viện hoặc trung tâm ung thư cụ thể | Được chi trả nếu nơi đó nhận Medicare (hầu hết đều nhận) | Chỉ khi nơi đó nằm trong mạng lưới của chương trình bạn |
| Nhận chăm sóc khi đi du lịch trong nước Mỹ | Bất kỳ Nhà Cung Cấp nào nhận Medicare, trên toàn quốc | Cấp cứu được chi trả; chăm sóc thông thường ngoài khu vực thường không |
| Một năm chi phí rất cao | Medigap giúp phần của bạn dễ dự đoán; riêng Original Medicare không có mức tối đa | Có mức tối đa theo Giới Hạn Chi Phí Tự Trả Tối Đa hằng năm của chương trình |
| Một dịch vụ bị từ chối | Hiếm khi cần phê duyệt trước; bạn có quyền Kháng Nghị | Nhiều trường hợp từ chối Ủy Quyền Trước hơn; bạn có quyền Kháng Nghị |
| Nha khoa, thị lực, thính lực | Không được chi trả (mua riêng) | Thường được bao gồm như quyền lợi thêm |
| Chuyển sang tiểu bang khác | Bảo hiểm đi theo bạn | Thường phải chuyển sang chương trình ở khu vực mới |
| Chăm sóc dài hạn tại viện dưỡng lão (chăm sóc sinh hoạt) | Không được chi trả — đó là Medicaid | Không được chi trả — đó là Medicaid |
Đưa Ra Quyết Định
Lựa chọn của bạn phụ thuộc vào bác sĩ, sức khỏe, ngân sách, việc đi lại và sở thích của bạn. Cả hai hướng đều phù hợp với nhiều người.
Thông Tin Thêm
Xem thêm:
- Tìm Hiểu Về Chi Phí Của Bạn — giải thích chi tiết từng loại chi phí trong Original Medicare và Medicare Advantage.
- Ghi Danh & Hạn Chót — khi nào bạn có thể ghi danh và điều gì xảy ra nếu bạn lỡ hạn.
- Nhận Trợ Giúp Chi Trả — các chương trình hỗ trợ tài chính cho người có thu nhập hạn chế.
- Công cụ Tìm Chương Trình trên Medicare.gov — xem các chương trình và giá có tại khu vực của bạn.
- Chương Trình Hỗ Trợ Bảo Hiểm Y Tế Tiểu Bang (SHIP) — tìm chuyên viên tư vấn miễn phí gần bạn.