Thay Đổi Chính Sách & Quy Định

Cùng một thay đổi quy định có thể trông rất khác nhau tùy vào vị trí của bạn. Một thời hạn Ủy Quyền Trước (Prior Authorization) mới là sự nhẹ nhõm đối với bệnh nhân, là thay đổi quy trình làm việc đối với nhân viên thanh toán của nhà cung cấp, và là một dự án hệ thống đối với chương trình bảo hiểm sức khỏe. Với mỗi thay đổi dưới đây, chúng tôi giải thích đó là gì rồi phân tích tác động theo từng nhóm đối tượng.

Trước hết, các loại "thay đổi" bạn sẽ nghe nhắc đến

Không phải thay đổi nào cũng có tầm quan trọng hay tốc độ như nhau. Sẽ hữu ích nếu bạn biết mình đang xem loại nào:

Trang Các Chương Trình Được Quản Lý Như Thế Nào giải thích chu trình soạn thảo quy định sâu hơn. Dưới đây là những thay đổi quan trọng đáng hiểu ngay lúc này.

Giới hạn Khoản Khấu Trừ Medicare Phần D và mức trần chi phí thuốc hàng năm sẽ cùng tăng vào năm 2027

Các chương trình thuốc của Medicare (Medicare Phần D) có giới hạn hàng năm về số tiền bạn tự trả cho các loại thuốc được bảo hiểm. Các chương trình này cũng có mức giới hạn tối đa cho Khoản Khấu Trừ (số tiền bạn trả trước khi chương trình bắt đầu chi trả). Medicare.gov hiện đã công bố cả hai con số cho năm 2027. Không chương trình thuốc nào được có Khoản Khấu Trừ cao hơn $700 vào năm 2027, tăng từ $615 vào năm 2026. Mức trần chi phí tự trả là $2,400 vào năm 2027, tăng từ $2,100 vào năm 2026. Đây là các giới hạn, và một số chương trình tính thấp hơn hoặc không có Khoản Khấu Trừ. Các con số năm 2026 vẫn áp dụng cho đến hết năm. Xem trang chi phí Medicare Phần D chính thức trên Medicare.gov, và trang chi phí Medicare năm 2027 của chúng tôi.

Một chương trình thử nghiệm mới có thể giảm Đồng Bảo Hiểm cho một số loại thuốc Medicare Phần B trong Original Medicare (Mô Hình GLOBE, 2027)

Medicare Phần B chi trả các loại thuốc được dùng tại phòng khám bác sĩ hoặc khoa ngoại trú của bệnh viện, chẳng hạn như nhiều phương pháp điều trị ung thư. Một đạo luật năm 2022 đã yêu cầu các nhà sản xuất thuốc phải trả cho Medicare một khoản hoàn lại (một khoản bồi hoàn) khi họ tăng giá nhanh hơn lạm phát. Trong một quy tắc cuối cùng được công bố vào tháng 10 năm 2026, CMS đã tạo ra một chương trình thử nghiệm bắt buộc mới về một cách khác để tính khoản hoàn lại đó. Chương trình này được gọi là Mô Hình GLOBE (Global Benchmark for Efficient Drug Pricing). Quy tắc có hiệu lực vào ngày 30 tháng 11 năm 2026. Các nhà sản xuất thuốc có thuốc nằm trong chương trình phải tham gia. Với các loại thuốc đó, khoản hoàn lại được so sánh với một mức chuẩn được xây dựng từ giá thuốc ở một số quốc gia khác. Chương trình thử nghiệm chỉ áp dụng cho một số loại thuốc Medicare Phần B có một nguồn cung duy nhất. Thuốc điều trị bệnh hiếm, liệu pháp gen và tế bào, các sản phẩm từ huyết tương và thuốc có giá Medicare đã được thương lượng đều không thuộc diện này. Chương trình thử nghiệm kéo dài năm năm, bắt đầu từ tháng 4 năm 2027. Chương trình chỉ áp dụng cho những người trong Original Medicare, sống tại các mã ZIP được chọn ngẫu nhiên, do CMS lựa chọn. Chương trình không áp dụng cho hội viên Medicare Advantage. Nếu bạn tham gia chương trình thử nghiệm và nhận một loại thuốc nằm trong danh sách, Đồng Bảo Hiểm của bạn (phần chi phí bạn chia sẻ) có thể thấp hơn bình thường, và CMS cho biết sẽ không cao hơn. Bạn không cần nộp đơn, và bạn không thể chọn tham gia hay rời khỏi. Hãy đọc văn bản chính thức trên Federal Register. Để biết cách Chia Sẻ Chi Phí của Medicare Phần B hoạt động nói chung, xem Hiểu Về Chi Phí Của Bạn.

Người lớn thuộc diện mở rộng Medicaid sẽ gia hạn hai lần một năm thay vì một lần (bắt đầu từ tháng 1 năm 2027)

Nếu bạn có Medicaid khi là người lớn thông qua diện mở rộng của Đạo Luật Chăm Sóc Sức Khỏe Giá Phải Chăng (ACA) — nói đại khái là người lớn dưới 65 tuổi đủ điều kiện chỉ nhờ thu nhập, không phải qua tình trạng khuyết tật, thai kỳ hay một diện khác — lịch gia hạn của bạn sắp tăng gấp đôi. Một đạo luật năm 2025 (Public Law 119-21, thường được gọi là One Big Beautiful Bill Act; Section 71107) yêu cầu mọi tiểu bang và Đặc Khu Columbia phải kiểm tra lại điều kiện của nhóm này cứ 6 tháng một lần thay vì 12 tháng, bắt đầu với các lần gia hạn được lên lịch từ ngày 1 tháng 1 năm 2027 trở đi. CMS đã nêu chi tiết trong một thư gửi Giám Đốc Medicaid các tiểu bang vào tháng 3 năm 2026. Lịch 12 tháng vẫn áp dụng cho tất cả những người khác: trẻ em, phụ nữ mang thai, người đủ điều kiện nhờ khuyết tật hoặc tuổi tác, các nhóm khác dựa trên thu nhập, và một số người Mỹ Da Đỏ và Thổ Dân Alaska (được miễn trừ ngay cả trong nhóm mở rộng). Số lần gia hạn gấp đôi nghĩa là có gấp đôi cơ hội mất bảo hiểm do bỏ lỡ một thông báo — dù bạn vẫn đủ điều kiện. Hãy luôn cập nhật địa chỉ của bạn với cơ quan Medicaid tiểu bang, và xem Điều Kiện Hưởng Medicaid để biết việc gia hạn hoạt động như thế nào.

Medicaid và CHIP sẽ ngừng chi trả cho các phương pháp điều trị chuyển đổi giới tính đối với trẻ vị thành niên (tháng 10 năm 2026)

Trong một quy tắc cuối cùng được công bố vào tháng 8 năm 2026, CMS đã cấm Medicaid và Chương Trình Bảo Hiểm Sức Khỏe Trẻ Em (CHIP) chi trả cho các phương pháp điều trị y tế nhằm thay đổi cơ thể của trẻ để phù hợp với bản dạng giới khác với giới tính của trẻ. Quy tắc gọi những phương pháp này là "sex-rejecting procedures", và bao gồm cả thuốc (như thuốc ức chế dậy thì và nội tiết tố khác giới) lẫn phẫu thuật. Bắt đầu từ ngày 13 tháng 10 năm 2026, các chương trình Medicaid tiểu bang không được chi trả cho các phương pháp điều trị này đối với trẻ dưới 18 tuổi, và không được dùng tiền Medicaid liên bang cho chúng. Các chương trình CHIP riêng biệt cũng chịu cùng giới hạn đối với trẻ dưới 19 tuổi. Quy tắc không áp dụng cho việc chăm sóc một rối loạn phát triển giới tính có thể xác minh về mặt y khoa, cho cùng các loại thuốc hay thủ thuật khi được dùng vì các lý do y tế khác, hoặc cho việc điều trị biến chứng từ các thủ thuật trước đó. Với trẻ đã dùng liệu pháp nội tiết tố khi quy tắc có hiệu lực, nguồn tài trợ liên bang có thể tiếp tục trong giai đoạn giảm liều dần tối đa 6 tháng. Hãy đọc văn bản chính thức trên Federal Register, và liên hệ cơ quan Medicaid tiểu bang của bạn để biết tiểu bang bạn đang thực hiện quy tắc này ra sao.

Chăm Sóc Cuối Đời: mọi người giờ sẽ nhận được danh sách bằng văn bản về những gì dịch vụ chăm sóc cuối đời không chi trả (tháng 8 năm 2026)

Khi bạn chọn Chăm Sóc Cuối Đời theo Medicare, bạn ký một "bản tuyên bố lựa chọn" — biểu mẫu bắt đầu quyền lợi này. Từ năm 2020, bạn cũng có thể yêu cầu cơ sở Chăm Sóc Cuối Đời cung cấp một phụ lục: danh sách bằng văn bản các mặt hàng, dịch vụ và thuốc mà cơ sở đã quyết định là không liên quan đến bệnh giai đoạn cuối của bạn, và do đó sẽ không được chi trả như một phần của Chăm Sóc Cuối Đời. Cho đến nay, cơ sở chỉ phải đưa danh sách đó cho bạn nếu bạn yêu cầu. Trong một quy tắc cuối cùng được công bố vào tháng 8 năm 2026, CMS đã biến phụ lục thành tự động. Bắt đầu từ ngày 1 tháng 10 năm 2026, các cơ sở Chăm Sóc Cuối Đời phải đưa phụ lục cho mọi bệnh nhân Medicare vào thời điểm họ chọn Chăm Sóc Cuối Đời. Quy tắc này cũng cho phép nhiều bác sĩ hơn của cơ sở — không chỉ giám đốc y khoa — xử lý việc cho xuất viện khỏi dịch vụ Chăm Sóc Cuối Đời, và gia hạn lựa chọn thực hiện buổi thăm khám "trực tiếp" cần thiết để chứng nhận lại bằng hình thức khám từ xa đến hết năm 2027, kèm các yêu cầu mới về mã thanh toán cho các buổi khám đó. Hãy đọc văn bản chính thức trên Federal Register, và xem hướng dẫn về Chăm Sóc Cuối Đời và Chăm Sóc Sức Khỏe Tại Nhà của chúng tôi để biết quyền lợi này hoạt động ra sao.

Đề xuất giới hạn "thuế nhà cung cấp" mà các tiểu bang dùng để tài trợ Medicaid (tháng 7 năm 2026)

Nhiều tiểu bang trả một phần phần đóng góp Medicaid của mình bằng các loại thuế đánh vào Nhà Cung Cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chẳng hạn bệnh viện và viện dưỡng lão (thường gọi là "thuế nhà cung cấp"). Quy định liên bang đã giới hạn mức các tiểu bang được tăng theo cách này. Một đạo luật liên bang năm 2025 đã siết chặt các giới hạn đó. Vào tháng 7 năm 2026, CMS công bố một quy tắc đề xuất (một bản quy định dự thảo để công chúng góp ý) nhằm thực thi đạo luật đó. Nói ngắn gọn, mức thuế cho phép của mỗi tiểu bang sẽ bị đóng băng ở mức giữa năm 2025. Các tiểu bang đã mở rộng Medicaid sau đó sẽ thấy mức cho phép giảm dần theo thời gian, bắt đầu từ cuối năm 2027. Nguồn tiền này giúp tài trợ cho các chương trình Medicaid của tiểu bang, nên giới hạn chặt hơn có thể gây áp lực lên ngân sách tiểu bang. Đây vẫn chỉ là một đề xuất — chi tiết có thể thay đổi trước khi có quy tắc cuối cùng. Hãy đọc văn bản chính thức trên Federal Register.

Thay đổi chi phí thuốc của Medicare (Đạo Luật Giảm Lạm Phát)

Một đạo luật liên bang năm 2022 đã tạo ra loạt thay đổi lớn nhất đối với bảo hiểm thuốc theo toa của Medicare (Medicare Phần D) trong nhiều năm. Các quy định được áp dụng dần trong nhiều năm. Nói chung:

• Mức trần hàng năm cho số tiền bạn trả cho thuốc Medicare Phần D. Khi chi tiêu thuốc tự trả của bạn chạm mức tối đa hàng năm, chương trình sẽ chi trả phần còn lại trong năm. Điều này thay thế Đồng Bảo Hiểm "thảm họa" không giới hạn trước đây. Mức trần được quy định trong luật và điều chỉnh mỗi năm — hãy kiểm tra con số hiện tại trên Medicare.gov.
• Insulin được giới hạn ở mức $35 một tháng đối với insulin được bảo hiểm theo Medicare. Xem bảo hiểm Medicare cho bệnh tiểu đường để biết mức trần này hoạt động ra sao.
• Vắc-xin khuyến nghị cho người lớn không mất chi phí theo Medicare Phần D.
• Thương lượng giá thuốc của Medicare. Lần đầu tiên, Medicare thương lượng giá cho một số loại thuốc đắt tiền được chọn, và giá đã thương lượng được áp dụng dần.
• Hoàn lại do lạm phát. Các nhà sản xuất thuốc phải hoàn lại tiền cho Medicare nếu họ tăng một số mức giá nhanh hơn lạm phát.
• Mở rộng "Trợ Giúp Thêm (Extra Help)". Nhiều người có thu nhập hạn chế hơn đủ điều kiện nhận trợ giúp đầy đủ trong việc chi trả Medicare Phần D.

Bảo vệ khỏi hóa đơn y tế bất ngờ (Đạo Luật No Surprises)

Đạo luật liên bang này bảo vệ mọi người khỏi nhiều hóa đơn "bất ngờ" Ngoài Mạng Lưới — ví dụ, chăm sóc cấp cứu, hoặc chăm sóc từ một bác sĩ Ngoài Mạng Lưới tại một cơ sở Trong Mạng Lưới (như bác sĩ gây mê mà bạn không chọn). Trong những tình huống đó, nhìn chung bạn không thể bị lập Hóa Đơn Phần Chênh Lệch vượt quá mức Chia Sẻ Chi Phí Trong Mạng Lưới thông thường của bạn. Luật cũng cho những người không có bảo hiểm hoặc trả tiền mặt quyền được nhận trước một Ước Tính Thiện Chí về chi phí, và thiết lập quy trình giải quyết tranh chấp độc lập giữa Nhà Cung Cấp và các chương trình về số tiền thanh toán.

"Rà soát lại" Medicaid — việc gia hạn được nối lại

Trong thời gian khẩn cấp COVID-19, các tiểu bang được yêu cầu duy trì liên tục việc Ghi Danh Medicaid cho hầu hết mọi người mà không cần gia hạn như thường lệ. Yêu cầu đó đã chấm dứt, và các tiểu bang nối lại việc kiểm tra điều kiện thường xuyên ("Xác Định Lại"). Mọi người dùng Medicaid đều phải được đánh giá lại, và những người không trả lời thông báo gia hạn — hoặc không còn đủ điều kiện — có thể mất bảo hiểm dù họ vẫn đủ điều kiện. Nhiều người mất Medicaid có thể chuyển sang bảo hiểm khác, chẳng hạn chương trình Thị Trường Bảo Hiểm (Marketplace) hoặc bảo hiểm của chủ lao động.

Ủy Quyền Trước (Prior Authorization) nhanh hơn, rõ ràng hơn (Quy Tắc Khả Năng Tương Tác & Ủy Quyền Trước của CMS)

Một quy định liên bang yêu cầu nhiều chương trình bảo hiểm sức khỏe — Medicare Advantage, Medicaid, CHIP và các chương trình Thị Trường Bảo Hiểm (Marketplace) — làm cho Ủy Quyền Trước (Prior Authorization) nhanh hơn và minh bạch hơn. Nói chung, các chương trình bị ảnh hưởng phải quyết định các yêu cầu trong khung thời gian quy định (với thời hạn nhanh hơn cho các yêu cầu khẩn cấp), nêu lý do cụ thể khi từ chối, công khai báo cáo dữ liệu Ủy Quyền Trước, và xây dựng hệ thống điện tử (API) để Nhà Cung Cấp có thể gửi và theo dõi yêu cầu bằng phương thức số. Các yêu cầu được áp dụng dần theo thời gian.

Quy tắc tiếp thị Medicare chặt chẽ hơn

Để đáp lại các phàn nàn về quảng cáo Medicare Advantage và Medicare Phần D mang tính hung hăng và gây hiểu lầm, CMS đã siết chặt các quy tắc tiếp thị. Các thay đổi bao gồm giám sát chặt hơn các tổ chức tiếp thị bên thứ ba, một tuyên bố miễn trừ tiêu chuẩn bắt buộc nêu rõ người gọi không cung cấp mọi chương trình trong khu vực, giới hạn đối với quảng cáo gây hiểu lầm, và các yêu cầu về việc ghi âm cuộc gọi bán hàng và lập hồ sơ sự cho phép liên lạc của Người Thụ Hưởng.

Mức Trợ Cấp của Thị Trường Bảo Hiểm (Marketplace) (hãy theo dõi mục này)

Luật pháp đã tạm thời tăng các Khoản Tín Dụng Thuế cho Phí Bảo Hiểm giúp giảm chi phí bảo hiểm Thị Trường Bảo Hiểm (Marketplace) (ACA), giúp nhiều người đủ điều kiện nhận Trợ Cấp lớn hơn. Vì các mức tăng này được ban hành trong thời hạn giới hạn, chúng có thể hết hạn hoặc được gia hạn bởi luật mới. Đây là ví dụ điển hình về một thay đổi mà bạn nên luôn xác minh tình trạng hiện tại.

Cách tự theo dõi các thay đổi

• Federal Register — hồ sơ chính thức của các quy tắc liên bang đề xuất và cuối cùng, kèm thời gian lấy ý kiến công chúng.
• CMS Newsroom — các bản tóm tắt và thông báo được viết cho công chúng nói chung.
• Medicare.gov và Medicaid.gov — quy tắc và con số hiện hành của chương trình dành cho hội viên.
• Cơ quan Medicaid tiểu bang của bạn — các thay đổi cấp tiểu bang và thông tin gia hạn Medicaid.
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm (ANOC) của chính chương trình bạn — mọi chương trình Medicare Advantage và Medicare Phần D đều phải gửi cho hội viên bản tóm tắt hàng năm về những gì sẽ thay đổi.