Cùng một thay đổi quy định có thể trông rất khác nhau tùy vị trí của bạn. Một thời hạn Ủy Quyền Trước (Prior Authorization) mới là sự nhẹ nhõm với bệnh nhân, là thay đổi quy trình làm việc với nhân viên thanh toán của nhà cung cấp, và là một dự án hệ thống với chương trình bảo hiểm sức khỏe. Với mỗi thay đổi dưới đây, chúng tôi giải thích đó là gì, rồi phân tích tác động theo từng nhóm đối tượng.
Trước hết, các loại "thay đổi" mà bạn sẽ nghe nói đến
Không phải thay đổi nào cũng có tầm quan trọng hay tốc độ như nhau. Biết bạn đang xem loại nào sẽ có ích:
| Loại | Ai thực hiện | Đó là gì |
|---|---|---|
| Lập pháp (đạo luật) | Quốc Hội (hoặc cơ quan lập pháp tiểu bang) | Một đạo luật. Đặt ra khuôn khổ lớn và có thể tạo ra hoặc chấm dứt toàn bộ chương trình và quyền lợi. Thường chỉ đạo các cơ quan soạn thảo quy định chi tiết. |
| Quy định (quy tắc) | Cơ quan liên bang hoặc tiểu bang (ví dụ: CMS) | Các quy tắc chi tiết để thi hành một đạo luật. Trải qua chu trình đề xuất quy tắc → lấy ý kiến công chúng → quy tắc cuối cùng và được đăng trên Federal Register. |
| Hướng dẫn dưới quy định | Các cơ quan (bản ghi nhớ, sổ tay, câu hỏi thường gặp của CMS) | Hướng dẫn giải thích các quy tắc. Ban hành và thay đổi nhanh hơn so với quy định chính thức. |
| Cập nhật hằng năm | CMS, các tiểu bang, các chương trình bảo hiểm | Điều chỉnh hằng năm — Phí Bảo Hiểm, ngưỡng, cấu trúc chương trình thuốc, quyền lợi của chương trình và thông báo mức chi trả. Thời điểm có thể dự đoán, con số thay đổi. |
Trang Các Chương Trình Được Quản Lý Như Thế Nào giải thích sâu hơn về chu trình ban hành quy định. Dưới đây là những thay đổi quan trọng đáng hiểu ngay lúc này.
Giới hạn Khoản Khấu Trừ Medicare Phần D và mức trần chi phí thuốc hằng năm đều sẽ tăng vào năm 2027
Các chương trình thuốc của Medicare (Medicare Phần D) có giới hạn hằng năm về số tiền bạn tự trả cho các loại thuốc được bảo hiểm. Họ cũng có mức giới hạn tối đa cho Khoản Khấu Trừ (số tiền bạn trả trước khi chương trình bắt đầu chi trả). Medicare.gov hiện đã công bố cả hai con số cho năm 2027. Không chương trình thuốc nào được có Khoản Khấu Trừ cao hơn $700 vào năm 2027, tăng từ $615 vào năm 2026. Mức trần chi phí tự trả là $2,400 vào năm 2027, tăng từ $2,100 vào năm 2026. Đây là các giới hạn, và một số chương trình tính phí thấp hơn hoặc không có Khoản Khấu Trừ. Các con số của năm 2026 vẫn áp dụng cho đến hết năm. Xem trang chi phí Medicare Phần D chính thức trên Medicare.gov, và trang Chi phí Medicare năm 2027 của chúng tôi.
| Đối tượng | Tác động |
|---|---|
| Hội viên & người chăm sóc | Chi phí thuốc năm 2027 của bạn có thể cao hơn năm 2026, đặc biệt nếu bạn dùng thuốc đắt tiền. Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm của chương trình cho thấy Khoản Khấu Trừ và chi phí riêng của chương trình đó. Các khoản thanh toán từ Trợ Giúp Thêm (Extra Help) được tính vào mức trần. |
| Nhà Cung Cấp & thanh toán | Bệnh nhân có thể đạt mức trần muộn hơn trong năm so với trước đây. Hãy chuẩn bị cho nhiều câu hỏi hơn tại quầy thuốc và tại phòng khám về chi phí thuốc vào đầu năm 2027. |
| Môi giới & cố vấn | Cả hai giới hạn thay đổi khi gia hạn, nên các so sánh chi phí thuốc của khách hàng từ năm 2026 sẽ không còn áp dụng. Hãy dùng các con số năm 2027 riêng của từng chương trình. |
| Nhân viên quản lý ca & hướng dẫn viên | Khách hàng có nhu cầu thuốc dài hạn có thể phải trả nhiều hơn vào đầu năm 2027. Hãy kiểm tra xem họ có đủ điều kiện nhận Trợ Giúp Thêm (Extra Help) hoặc Chương Trình Thanh Toán Thuốc Theo Toa Medicare (Medicare Prescription Payment Plan — cách chia đều chi phí thuốc trong năm) hay không. |
| Vận hành chương trình bảo hiểm sức khỏe | Thiết kế quyền lợi, tài liệu đấu thầu và thông báo cho hội viên phải phản ánh các giới hạn mới của năm 2027. Các hệ thống theo dõi chi tiêu tự trả cần mức trần mới. |
Một thử nghiệm mới có thể giảm Đồng Bảo Hiểm cho một số loại thuốc Medicare Phần B trong Original Medicare (Mô Hình GLOBE, 2027)
Medicare Phần B chi trả cho các loại thuốc được dùng tại phòng khám bác sĩ hoặc khoa ngoại trú của bệnh viện, chẳng hạn nhiều phương pháp điều trị ung thư. Một đạo luật năm 2022 đã yêu cầu các nhà sản xuất thuốc phải trả cho Medicare một khoản hoàn lại (rebate) khi họ tăng giá nhanh hơn lạm phát. Trong một quy tắc cuối cùng được đăng vào tháng 10 năm 2026, CMS đã tạo ra một thử nghiệm bắt buộc mới về một cách khác để tính khoản hoàn lại đó. Thử nghiệm này được gọi là Mô Hình GLOBE (Global Benchmark for Efficient Drug Pricing). Quy tắc có hiệu lực từ ngày 30 tháng 11 năm 2026. Các nhà sản xuất thuốc có thuốc được đưa vào phải tham gia. Với các loại thuốc đó, khoản hoàn lại được so sánh với một mức chuẩn được xây dựng từ giá thuốc ở một nhóm quốc gia khác. Thử nghiệm chỉ bao gồm một số loại thuốc Medicare Phần B chỉ có một nhà sản xuất. Thuốc điều trị bệnh hiếm, liệu pháp gen và tế bào, các sản phẩm có nguồn gốc từ huyết tương, và các loại thuốc có giá Medicare đã được thương lượng đều không nằm trong thử nghiệm. Thử nghiệm kéo dài năm năm, bắt đầu từ tháng 4 năm 2027. Thử nghiệm chỉ áp dụng cho những người trong Original Medicare, sống tại các mã ZIP được chọn ngẫu nhiên, do CMS lựa chọn. Thử nghiệm không áp dụng cho hội viên Medicare Advantage. Nếu bạn nằm trong thử nghiệm và nhận một loại thuốc được đưa vào, Đồng Bảo Hiểm của bạn (phần chi phí bạn chia sẻ) có thể thấp hơn bình thường, và CMS cho biết sẽ không cao hơn. Bạn không cần đăng ký, và bạn không thể chọn tham gia hay rời khỏi. Đọc văn bản chính thức trên Federal Register. Để biết cách Chia Sẻ Chi Phí của Medicare Phần B hoạt động nói chung, hãy xem Hiểu Về Chi Phí Của Bạn.
| Đối tượng | Tác động |
|---|---|
| Hội viên & người chăm sóc | Hầu hết mọi người sẽ không thấy thay đổi. Nếu bạn ở trong Original Medicare, sống trong khu vực được chọn và nhận một loại thuốc Medicare Phần B được đưa vào, Đồng Bảo Hiểm của bạn cho loại thuốc đó có thể thấp hơn bắt đầu từ tháng 4 năm 2027. Bảo hiểm và quyền chọn bác sĩ của bạn vẫn giữ nguyên. Hội viên Medicare Advantage không thuộc thử nghiệm. |
| Nhà Cung Cấp & thanh toán | Nhà Cung Cấp không phải là bên tham gia. Họ vẫn mua và lập hóa đơn các loại thuốc này như thường lệ. Với bệnh nhân được chọn, họ tính Đồng Bảo Hiểm đã giảm, và phần thanh toán của Medicare được điều chỉnh tăng lên để bù phần chênh lệch. Quy trình lập hóa đơn và trao đổi với bệnh nhân sẽ cần xử lý việc này. |
| Môi giới & cố vấn | Không ảnh hưởng đến việc chọn chương trình hay quy tắc Ghi Danh. Thử nghiệm chỉ áp dụng cho Original Medicare, nên đây là thông tin nền hữu ích cho khách hàng hỏi về cách chi phí thuốc Medicare Phần B hoạt động. |
| Nhân viên quản lý ca & hướng dẫn viên | Khách hàng dùng thuốc Medicare Phần B đắt tiền, chẳng hạn các phương pháp điều trị ung thư, có thể thấy Đồng Bảo Hiểm khác nhau tùy nơi sống. Việc chọn theo khu vực và do CMS quyết định, vì vậy hãy kiểm tra số tiền thực tế phải trả thay vì mặc định. |
| Vận hành chương trình bảo hiểm sức khỏe | Các chương trình Medicare Advantage nằm ngoài thử nghiệm. Các chương trình bổ sung chi trả Đồng Bảo Hiểm Medicare Phần B (như Bảo Hiểm Bổ Sung Medicare (Medigap)) có thể thấy các mức Đồng Bảo Hiểm khác nhau trên các Yêu Cầu Thanh Toán của bệnh nhân được chọn, vì vậy hãy theo dõi cách các Yêu Cầu Thanh Toán được phối hợp. |
Người lớn thuộc diện mở rộng Medicaid sẽ gia hạn hai lần một năm thay vì một lần (bắt đầu từ tháng 1 năm 2027)
Nếu bạn có Medicaid khi là người lớn thông qua diện mở rộng của Đạo Luật Chăm Sóc Sức Khỏe Giá Phải Chăng (ACA) — nói đại khái, là người lớn dưới 65 tuổi đủ điều kiện chỉ nhờ thu nhập, không phải do khuyết tật, mang thai hay một diện khác — lịch gia hạn của bạn sắp tăng gấp đôi. Một đạo luật năm 2025 (Public Law 119-21, thường được gọi là One Big Beautiful Bill Act; Mục 71107) yêu cầu mọi tiểu bang và Đặc Khu Columbia phải kiểm tra lại điều kiện của nhóm này mỗi 6 tháng thay vì mỗi 12 tháng, bắt đầu với các kỳ gia hạn được lên lịch vào hoặc sau ngày 1 tháng 1 năm 2027. CMS đã nêu rõ chi tiết trong một thư gửi Giám Đốc Medicaid các tiểu bang vào tháng 3 năm 2026. Lịch 12 tháng vẫn áp dụng cho tất cả những người còn lại: trẻ em, phụ nữ mang thai, người đủ điều kiện do khuyết tật hoặc tuổi tác, các nhóm khác dựa trên thu nhập, và một số người Mỹ Da Đỏ cùng người bản địa Alaska (được miễn ngay cả trong nhóm mở rộng). Số lần gia hạn nhiều gấp đôi nghĩa là có nhiều gấp đôi cơ hội mất bảo hiểm do bỏ lỡ một thông báo — ngay cả khi bạn vẫn đủ điều kiện. Hãy giữ địa chỉ của bạn luôn được cập nhật với cơ quan Medicaid tiểu bang của bạn, và xem Điều Kiện Hưởng Medicaid để biết cách gia hạn hoạt động.
| Đối tượng | Tác động |
|---|---|
| Hội viên & người chăm sóc | Nếu bạn thuộc nhóm mở rộng, hãy chuẩn bị giấy tờ gia hạn hai lần một năm bắt đầu từ năm 2027. Hãy cập nhật địa chỉ và số điện thoại với tiểu bang ngay bây giờ, mở mọi thư từ Medicaid, và phản hồi đúng hạn — hầu hết các trường hợp mất bảo hiểm trong các đợt gia hạn trước đây là do thiếu giấy tờ, không phải do mất điều kiện. |
| Nhà Cung Cấp & thanh toán | Hãy chuẩn bị cho tình trạng bảo hiểm biến động nhiều hơn trong nhóm mở rộng: nhiều bệnh nhân đến khám với bảo hiểm đã hết hạn hơn, nhiều công việc về điều kiện hồi tố và khôi phục bảo hiểm hơn, và nhiều lần kiểm tra điều kiện tại quầy tiếp tân hơn. |
| Môi giới & cố vấn | Khách hàng mất Medicaid sau một lần kiểm tra 6 tháng có thể đủ điều kiện cho Thời Gian Ghi Danh Đặc Biệt trên Thị Trường Bảo Hiểm (Marketplace). Mất Medicaid giữa năm trở thành sự kiện kích hoạt phổ biến hơn nhiều cần lên kế hoạch. |
| Nhân viên quản lý ca & hướng dẫn viên | Hỗ trợ gia hạn trở thành điểm tiếp xúc hai lần một năm đối với người lớn thuộc diện mở rộng. Hãy sớm đánh dấu những hội viên có chỗ ở không ổn định hoặc khó nhận thư — họ có nguy cơ cao nhất bị chấm dứt vì lý do thủ tục. |
| Vận hành chương trình bảo hiểm sức khỏe | Các chương trình chăm sóc có quản lý của Medicaid nên chuẩn bị cho biến động Ghi Danh trong nhóm mở rộng từ năm 2027: tỷ lệ ra vào cao hơn, nhiều trường hợp chấm dứt hồi tố và khôi phục hơn, và khối lượng công việc liên lạc về gia hạn nặng hơn cùng với tiểu bang. |
Medicaid và CHIP sẽ ngừng chi trả cho các phương pháp điều trị chuyển đổi giới tính ở trẻ vị thành niên (tháng 10 năm 2026)
Trong một quy tắc cuối cùng được đăng vào tháng 8 năm 2026, CMS cấm Medicaid và Chương Trình Bảo Hiểm Sức Khỏe Trẻ Em (CHIP) chi trả cho các phương pháp điều trị y khoa nhằm thay đổi cơ thể của trẻ cho phù hợp với bản dạng giới khác với giới tính của trẻ. Thuật ngữ của quy tắc cho các phương pháp này là "sex-rejecting procedures," và quy tắc bao gồm cả thuốc (như thuốc ức chế dậy thì và hormone khác giới) lẫn phẫu thuật. Bắt đầu từ ngày 13 tháng 10 năm 2026, các chương trình Medicaid tiểu bang không được chi trả cho các phương pháp điều trị này cho trẻ dưới 18 tuổi, và không được dùng tiền Medicaid liên bang cho chúng. Các chương trình CHIP riêng biệt chịu cùng giới hạn đối với trẻ dưới 19 tuổi. Quy tắc không áp dụng cho việc chăm sóc một rối loạn phát triển giới tính có thể xác minh về mặt y khoa, cho cùng các loại thuốc hoặc thủ thuật đó khi dùng vì lý do y khoa khác, hoặc cho việc điều trị biến chứng từ các thủ thuật trước đây. Với trẻ đã dùng liệu pháp hormone khi quy tắc có hiệu lực, nguồn tài trợ liên bang có thể tiếp tục trong giai đoạn giảm liều dần tối đa 6 tháng. Đọc văn bản chính thức trên Federal Register, và hỏi cơ quan Medicaid tiểu bang của bạn về cách tiểu bang của bạn thực hiện quy tắc này.
| Đối tượng | Tác động |
|---|---|
| Hội viên & người chăm sóc | Nếu con bạn nhận các phương pháp điều trị này qua Medicaid hoặc CHIP, hãy trao đổi với bác sĩ của con bạn và cơ quan Medicaid tiểu bang của bạn trước ngày 13 tháng 10 năm 2026 — đặc biệt về giai đoạn giảm liều dần có giới hạn đối với liệu pháp hormone đang thực hiện. Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác của con bạn không bị ảnh hưởng bởi quy tắc này. |
| Nhà Cung Cấp & thanh toán | Sau ngày có hiệu lực, các phương pháp điều trị này cho bệnh nhân dưới giới hạn độ tuổi không còn được thanh toán theo Medicaid hoặc CHIP riêng biệt. Các ngoại lệ — rối loạn phát triển giới tính, các mục đích y khoa khác của cùng loại thuốc hoặc thủ thuật, và điều trị biến chứng — khiến việc ghi chép và mã hóa chính xác trở nên thiết yếu. |
| Môi giới & cố vấn | Ít ảnh hưởng trực tiếp đến việc bán hàng, nhưng các gia đình hỏi về bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc này nên được hướng dẫn đến cơ quan tiểu bang và các bác sĩ điều trị thay vì được tư vấn — bảo hiểm ngoài Medicaid/CHIP khác nhau tùy tiểu bang và chương trình. |
| Nhân viên quản lý ca & hướng dẫn viên | Hãy sớm xác định các gia đình bị ảnh hưởng. Trẻ hiện đang dùng liệu pháp hormone có một khoảng thời gian chuyển tiếp có giới hạn, nên các cuộc trao đổi kịp thời với nhóm chăm sóc và cơ quan tiểu bang là quan trọng nhất. |
| Vận hành chương trình bảo hiểm sức khỏe | Các chương trình chăm sóc có quản lý của Medicaid và CHIP phải cập nhật cấu hình quyền lợi, bộ lọc Yêu Cầu Thanh Toán và logic Ủy Quyền Trước (Prior Authorization) trước ngày có hiệu lực, áp dụng đúng các ngoại lệ của quy tắc, và thực hiện giai đoạn giảm liều dần liệu pháp hormone 6 tháng. |
Chăm Sóc Cuối Đời: mọi người giờ đây sẽ nhận được danh sách bằng văn bản về những gì dịch vụ chăm sóc cuối đời sẽ không chi trả (tháng 8 năm 2026)
Khi bạn chọn Chăm Sóc Cuối Đời theo Medicare, bạn ký một "bản tuyên bố lựa chọn" — mẫu đơn bắt đầu quyền lợi này. Từ năm 2020, bạn cũng có thể yêu cầu cơ sở chăm sóc cuối đời cung cấp một phụ lục: danh sách bằng văn bản các mục, dịch vụ và thuốc mà cơ sở đã quyết định là không liên quan đến bệnh giai đoạn cuối của bạn, và do đó sẽ không được chi trả như một phần của Chăm Sóc Cuối Đời. Cho đến nay, cơ sở chỉ phải đưa danh sách đó cho bạn nếu bạn yêu cầu. Trong một quy tắc cuối cùng được đăng vào tháng 8 năm 2026, CMS đã làm cho phụ lục này trở thành tự động. Bắt đầu từ ngày 1 tháng 10 năm 2026, các cơ sở chăm sóc cuối đời phải đưa phụ lục cho mọi bệnh nhân Medicare vào lúc họ chọn dịch vụ này. Cùng quy tắc đó cũng cho phép nhiều bác sĩ hơn của cơ sở — không chỉ giám đốc y khoa — xử lý việc cho xuất viện khỏi dịch vụ chăm sóc cuối đời, và gia hạn lựa chọn thực hiện buổi khám "trực tiếp" bắt buộc để xác nhận lại bằng hình thức khám từ xa cho đến hết năm 2027, kèm yêu cầu mã thanh toán mới cho các buổi khám đó. Đọc văn bản chính thức trên Federal Register, và xem hướng dẫn về Chăm Sóc Cuối Đời và Chăm Sóc Sức Khỏe Tại Nhà của chúng tôi để biết quyền lợi này hoạt động như thế nào.
| Đối tượng | Tác động |
|---|---|
| Hội viên & người chăm sóc | Bạn không còn phải biết để yêu cầu nữa. Mọi bệnh nhân chăm sóc cuối đời mới đều nhận được danh sách bằng văn bản rõ ràng về những gì cơ sở xem là không liên quan đến bệnh giai đoạn cuối — giúp bạn sớm nhận ra các khoảng trống bảo hiểm và thắc mắc về bất cứ điều gì có vẻ sai. Xem Chăm Sóc Cuối Đời & Chăm Sóc Sức Khỏe Tại Nhà. |
| Nhà Cung Cấp & thanh toán | Các cơ sở chăm sóc cuối đời phải soạn và giao phụ lục cho mọi trường hợp lựa chọn, không chỉ khi được yêu cầu — một thay đổi thực sự về hồ sơ và quy trình tiếp nhận. Việc ký duyệt cho xuất viện linh hoạt hơn (một bác sĩ là thành viên hoặc người được chỉ định của nhóm liên ngành nay có thể cho xuất viện, không chỉ giám đốc y khoa), và các buổi khám xác nhận lại trực tiếp qua hình thức khám từ xa tiếp tục đến hết năm 2027 nhưng cần mã hoặc ký hiệu điều chỉnh mới. |
| Môi giới & cố vấn | Chăm Sóc Cuối Đời được chi trả theo Original Medicare ngay cả với hội viên Medicare Advantage, nên điều này áp dụng bất kể loại chương trình. Là bối cảnh hữu ích khi khách hàng hỏi dịch vụ chăm sóc cuối đời chi trả và không chi trả những gì. |
| Nhân viên quản lý ca & hướng dẫn viên | Phụ lục trở thành tài liệu tiêu chuẩn mà bạn có thể xem cùng mọi gia đình chăm sóc cuối đời — một điểm khởi đầu cụ thể khi một loại thuốc hoặc dịch vụ cần thiết bị gán nhãn "không liên quan" và gia đình muốn hiểu hoặc phản đối quyết định đó. |
| Vận hành chương trình bảo hiểm sức khỏe | Hãy chuẩn bị cho ít bất ngờ hơn khi phối hợp các Yêu Cầu Thanh Toán không thuộc chăm sóc cuối đời đối với hội viên chọn dịch vụ này, vì các xác định "không liên quan đến bệnh giai đoạn cuối" nay được ghi nhận từ đầu cho mọi người. |
Đề xuất giới hạn "thuế nhà cung cấp" mà các tiểu bang dùng để tài trợ Medicaid (tháng 7 năm 2026)
Nhiều tiểu bang trả một phần chi phí Medicaid của mình bằng các loại thuế đánh trên các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, như bệnh viện và viện dưỡng lão (thường gọi là "thuế nhà cung cấp"). Quy định liên bang đã giới hạn mức tăng mà các tiểu bang có thể thu theo cách này. Một đạo luật liên bang năm 2025 đã siết chặt các giới hạn đó. Vào tháng 7 năm 2026, CMS đã công bố một quy tắc đề xuất (bản dự thảo quy định mở để công chúng góp ý) để thi hành đạo luật đó. Nói ngắn gọn, mức thuế được phép của mỗi tiểu bang sẽ bị đóng băng ở mức của giữa năm 2025. Các tiểu bang đã mở rộng Medicaid sau đó sẽ thấy mức được phép giảm dần theo thời gian, bắt đầu từ cuối năm 2027. Khoản tiền này giúp tài trợ cho các chương trình Medicaid tiểu bang, nên giới hạn chặt hơn có thể gây áp lực lên ngân sách tiểu bang. Đây vẫn chỉ là một đề xuất — chi tiết có thể thay đổi trước khi có quy tắc cuối cùng. Đọc văn bản chính thức trên Federal Register.
| Đối tượng | Tác động |
|---|---|
| Hội viên & người chăm sóc | Hiện chưa có thay đổi trực tiếp nào đối với quyền lợi hay điều kiện của bạn. Theo thời gian, nguồn tài trợ tiểu bang bị siết chặt có thể buộc các tiểu bang cắt giảm quyền lợi tùy chọn hoặc khoản thanh toán cho nhà cung cấp — đáng theo dõi qua cơ quan Medicaid tiểu bang của bạn. |
| Nhà Cung Cấp & thanh toán | Bệnh viện, viện dưỡng lão và các loại nhà cung cấp khác bị đánh thuế chịu ảnh hưởng trực tiếp. Thay đổi về tài chính tiểu bang thường lan sang các khoản thanh toán bổ sung và thanh toán chỉ định — hãy theo dõi phản ứng của tiểu bang bạn và giai đoạn lấy ý kiến. |
| Môi giới & cố vấn | Ít ảnh hưởng trực tiếp đến việc bán chương trình, nhưng áp lực ngân sách Medicaid của tiểu bang có thể làm thay đổi việc xử lý điều kiện và sự ổn định chương trình đối với khách hàng Đủ Điều Kiện Kép (Dual Eligible) và khách hàng Medicaid. |
| Nhân viên quản lý ca & hướng dẫn viên | Chưa có thay đổi điều kiện ngay lập tức. Nếu ngân sách tiểu bang thắt chặt sau này, hãy chờ đợi khả năng thay đổi đối với quyền lợi tùy chọn và các chương trình miễn trừ — hãy chú ý các thông báo của tiểu bang. |
| Vận hành chương trình bảo hiểm sức khỏe | Các chương trình chăm sóc có quản lý của Medicaid nên theo dõi sát: thay đổi tài chính tiểu bang có thể ảnh hưởng đến mức Thanh Toán Trọn Gói Theo Đầu Người và các thỏa thuận thanh toán do tiểu bang chỉ định. Hãy theo dõi quá trình ban hành quy tắc và kế hoạch của từng tiểu bang. |
Thay đổi chi phí thuốc Medicare (Đạo Luật Giảm Lạm Phát)
Một đạo luật liên bang năm 2022 đã thực hiện loạt thay đổi lớn nhất đối với bảo hiểm thuốc theo toa của Medicare (Medicare Phần D) trong nhiều năm. Các điều khoản được triển khai dần qua nhiều năm. Nói chung:
- Mức trần hằng năm cho số tiền bạn trả cho thuốc Medicare Phần D. Khi chi tiêu thuốc tự trả của bạn đạt mức tối đa hằng năm, chương trình sẽ chi trả phần còn lại trong năm. Điều này thay thế Đồng Bảo Hiểm "thảm họa" (Bảo Hiểm Thảm Họa) không giới hạn trước đây. Mức trần được quy định trong luật và điều chỉnh mỗi năm — hãy kiểm tra con số hiện hành trên Medicare.gov.
- Insulin có mức trần $35 một tháng đối với insulin được bảo hiểm theo Medicare. Xem bảo hiểm tiểu đường của Medicare để biết mức trần hoạt động như thế nào.
- Các loại vắc-xin được khuyến nghị cho người lớn miễn phí theo Medicare Phần D.
- Thương lượng giá thuốc của Medicare. Lần đầu tiên, Medicare thương lượng giá cho một số loại thuốc đắt tiền được chọn, với giá thương lượng được áp dụng dần.
- Khoản hoàn lại do lạm phát. Các nhà sản xuất thuốc nợ Medicare các khoản hoàn lại nếu họ tăng một số mức giá nhanh hơn lạm phát.
- Mở rộng "Trợ Giúp Thêm (Extra Help)". Nhiều người có thu nhập hạn chế hơn đủ điều kiện nhận hỗ trợ toàn phần để trả cho Medicare Phần D.
| Đối tượng | Tác động |
|---|---|
| Hội viên & người chăm sóc | Chi phí thuốc dễ dự đoán hơn và có mức trần hằng năm chắc chắn; insulin và nhiều loại vắc-xin rẻ hơn. Đáng kiểm tra lại chương trình của bạn mỗi năm trong Thời Gian Ghi Danh Mở, vì cấu trúc quyền lợi thuốc đã thay đổi. Xem Hiểu Về Chi Phí Của Bạn và Nhận Trợ Giúp Chi Trả. |
| Nhà Cung Cấp & thanh toán | Ít bệnh nhân bỏ đơn thuốc vì chi phí hơn; các câu hỏi về Danh Mục Thuốc và bảo hiểm có thể thay đổi khi giá thương lượng và danh mục thuốc điều chỉnh. |
| Môi giới & cố vấn | Việc so sánh chương trình thay đổi đáng kể từ năm này sang năm khác; khách hàng cần được giúp đánh giá lại bảo hiểm thuốc Medicare Phần D và Medicare Advantage khi gia hạn. |
| Nhân viên quản lý ca & hướng dẫn viên | Nhiều khách hàng có thể đủ điều kiện nhận Trợ Giúp Thêm (Extra Help) mở rộng — hãy sàng lọc. Mức trần chi phí tự trả làm dịu một điểm khủng hoảng phổ biến đối với khách hàng có chi phí thuốc cao. |
| Vận hành chương trình bảo hiểm sức khỏe | Các giai đoạn quyền lợi Medicare Phần D được thiết kế lại, các thỏa thuận trách nhiệm mới và việc xử lý giá thương lượng — khối lượng công việc đáng kể về cấu hình quyền lợi và hệ thống. |
Bảo vệ khỏi hóa đơn y tế bất ngờ (Đạo Luật No Surprises)
Đạo luật liên bang này bảo vệ mọi người khỏi nhiều hóa đơn "bất ngờ" Ngoài Mạng Lưới — ví dụ, chăm sóc cấp cứu, hoặc chăm sóc từ một bác sĩ lâm sàng Ngoài Mạng Lưới tại một cơ sở Trong Mạng Lưới (như bác sĩ gây mê mà bạn không chọn). Trong những tình huống đó, nhìn chung bạn không thể bị lập Hóa Đơn Phần Chênh Lệch vượt quá mức Chia Sẻ Chi Phí Trong Mạng Lưới thông thường của bạn. Đạo luật cũng trao cho người không có bảo hiểm hoặc trả tiền mặt quyền nhận một Ước Tính Thiện Chí về chi phí trước, và thiết lập quy trình giải quyết tranh chấp độc lập giữa nhà cung cấp và chương trình về số tiền thanh toán.
| Đối tượng | Tác động |
|---|---|
| Hội viên & người chăm sóc | Được bảo vệ mạnh khỏi hóa đơn gây sốc trong trường hợp cấp cứu và tại các cơ sở Trong Mạng Lưới. Nếu bạn vẫn nhận hóa đơn bất ngờ, bạn có thể khiếu nại — xem Quyền & Sự Bảo Vệ Của Bạn. |
| Nhà Cung Cấp & thanh toán | Quy tắc thông báo và đồng ý mới, nghĩa vụ Ước Tính Thiện Chí, và quy trình tranh chấp thanh toán (IDR) cần tìm hiểu và bố trí nhân sự. |
| Môi giới & cố vấn | Một sự bảo vệ người tiêu dùng đáng giải thích; giảm bớt nỗi lo phổ biến về các khoảng trống Mạng Lưới. |
| Nhân viên quản lý ca & hướng dẫn viên | Một công cụ cụ thể khi khách hàng nhận hóa đơn Ngoài Mạng Lưới hoặc hóa đơn bất ngờ; hãy biết con đường khiếu nại. |
| Vận hành chương trình bảo hiểm sức khỏe | Việc xử lý Yêu Cầu Thanh Toán, công bố thông tin và tham gia giải quyết tranh chấp đều thay đổi; phối hợp với bộ phận ký hợp đồng nhà cung cấp. |
"Tháo gỡ" Medicaid — việc gia hạn được nối lại
Trong thời gian khẩn cấp COVID-19, các tiểu bang bị yêu cầu duy trì Ghi Danh liên tục cho hầu hết mọi người trong Medicaid mà không có các đợt gia hạn thông thường. Yêu cầu đó đã kết thúc, và các tiểu bang đã nối lại việc kiểm tra điều kiện thường kỳ ("Xác Định Lại"). Mọi người trong Medicaid đều phải được đánh giá lại, và những người không phản hồi thông báo gia hạn — hoặc không còn đủ điều kiện — có thể mất bảo hiểm ngay cả khi họ vẫn đủ điều kiện. Nhiều người mất Medicaid có thể chuyển sang bảo hiểm khác, chẳng hạn chương trình trên Thị Trường Bảo Hiểm (Marketplace) hoặc bảo hiểm của người sử dụng lao động.
| Đối tượng | Tác động |
|---|---|
| Hội viên & người chăm sóc | Bạn phải chủ động gia hạn; đừng bỏ qua thư của tiểu bang. Nếu bạn mất Medicaid, bạn có thể đủ điều kiện cho một chương trình trên Thị Trường Bảo Hiểm (Marketplace) có Trợ Cấp — việc mất bảo hiểm mở ra một Thời Gian Ghi Danh Đặc Biệt (xem Ghi Danh & Thời Hạn). |
| Nhà Cung Cấp & thanh toán | Hãy xác minh lại điều kiện Medicaid ở mỗi lần khám; bảo hiểm có thể hết hạn giữa các cuộc hẹn. Hãy chuẩn bị cho nhiều tình huống tự thanh toán và chuyển đổi bảo hiểm hơn. |
| Môi giới & cố vấn | Những người mất Medicaid là nhóm lớn dùng Thời Gian Ghi Danh Đặc Biệt trên Thị Trường Bảo Hiểm (Marketplace) cần được giúp chuyển đổi. |
| Nhân viên quản lý ca & hướng dẫn viên | Công việc tuyến đầu: giúp khách hàng hoàn tất việc gia hạn, cập nhật thông tin liên lạc và chuyển sang bảo hiểm khác để tránh gián đoạn. |
| Vận hành chương trình bảo hiểm sức khỏe | Biến động lớn về số hội viên, liên lạc về Xác Định Lại, và xử lý Ghi Danh/hủy Ghi Danh ở quy mô lớn. |
Ủy Quyền Trước (Prior Authorization) nhanh hơn, rõ ràng hơn (Quy Tắc Tương Tác Dữ Liệu & Ủy Quyền Trước của CMS)
Một quy định liên bang yêu cầu nhiều chương trình bảo hiểm sức khỏe — Medicare Advantage, Medicaid, CHIP và các chương trình trên Thị Trường Bảo Hiểm (Marketplace) — làm cho Ủy Quyền Trước (Prior Authorization) nhanh hơn và minh bạch hơn. Nói chung, các chương trình chịu ảnh hưởng phải quyết định các yêu cầu trong khung thời gian quy định (với thời hạn nhanh hơn cho yêu cầu khẩn cấp), nêu lý do cụ thể khi từ chối, công khai báo cáo dữ liệu Ủy Quyền Trước, và xây dựng hệ thống điện tử (API) để nhà cung cấp có thể gửi và theo dõi yêu cầu bằng kỹ thuật số. Các yêu cầu được triển khai dần theo thời gian.
| Đối tượng | Tác động |
|---|---|
| Hội viên & người chăm sóc | Quyết định nhanh hơn và lý do Từ Chối Yêu Cầu Thanh Toán rõ ràng hơn — điều này cũng giúp việc Kháng Nghị dễ dàng hơn. Xem Làm Thế Nào Để… kháng nghị một quyết định từ chối. |
| Nhà Cung Cấp & thanh toán | Ủy Quyền Trước điện tử và thời hạn chắc chắn sẽ giảm chậm trễ do điện thoại và fax, nhưng đòi hỏi áp dụng quy trình điện tử mới. |
| Môi giới & cố vấn | Một điểm khác biệt thực sự về chất lượng chương trình mà khách hàng hay hỏi; hãy biết cách các chương trình xử lý việc ủy quyền. |
| Nhân viên quản lý ca & hướng dẫn viên | Thời gian ra quyết định ngắn hơn giúp việc chăm sóc tiến triển; các chỉ số được công bố giúp nhận ra các mô hình có vấn đề. |
| Vận hành chương trình bảo hiểm sức khỏe | Khối lượng xây dựng đáng kể: tuân thủ thời hạn quyết định, minh bạch lý do từ chối, báo cáo công khai và các API tương tác dữ liệu mới. |
Quy tắc tiếp thị Medicare chặt chẽ hơn
Để đáp ứng các khiếu nại về quảng cáo Medicare Advantage và Medicare Phần D mang tính hung hăng và gây hiểu lầm, CMS đã tăng cường quy tắc tiếp thị của mình. Các thay đổi bao gồm giám sát chặt hơn các tổ chức tiếp thị bên thứ ba, một tuyên bố miễn trừ tiêu chuẩn bắt buộc nêu rõ rằng người gọi không cung cấp mọi chương trình trong khu vực, giới hạn các quảng cáo gây hiểu lầm, và các yêu cầu về việc ghi âm cuộc gọi bán hàng và ghi nhận sự cho phép liên lạc của Người Thụ Hưởng.
| Đối tượng | Tác động |
|---|---|
| Hội viên & người chăm sóc | Ít quảng cáo gây hiểu lầm và chiêu thức gây áp lực hơn; công bố rõ ràng hơn về những gì một đại lý cung cấp và không cung cấp. Để được giúp đỡ khách quan, hãy dùng tư vấn SHIP. |
| Môi giới & cố vấn | Nhóm bị ảnh hưởng nhiều nhất: tuân thủ chặt chẽ hơn về Phạm Vi Cuộc Hẹn, tuyên bố miễn trừ, ghi âm cuộc gọi và liên lạc được phép — kèm các hình phạt thực sự. Xem Dành Cho Môi Giới, Đại Lý & Cố Vấn. |
| Nhân viên quản lý ca & hướng dẫn viên | Giúp bảo vệ khách hàng dễ bị tổn thương khỏi các thực hành bán hàng xấu; củng cố việc giới thiệu không định hướng. |
| Vận hành chương trình bảo hiểm sức khỏe | Giám sát các đối tác tiếp thị cấp dưới, theo dõi khiếu nại và nghĩa vụ xem xét tài liệu tiếp thị. |
Mức Trợ Cấp trên Thị Trường Bảo Hiểm (Marketplace) (hãy theo dõi điều này)
Luật pháp đã tạm thời tăng các Khoản Tín Dụng Thuế cho Phí Bảo Hiểm làm giảm chi phí bảo hiểm trên Thị Trường Bảo Hiểm (Marketplace) (ACA), giúp nhiều người đủ điều kiện nhận Trợ Cấp lớn hơn. Vì các cải tiến này được ban hành trong thời hạn có giới hạn, chúng có thể hết hạn hoặc được gia hạn bởi luật mới. Đây là ví dụ điển hình về một thay đổi mà bạn luôn nên xác minh tình trạng hiện hành.
| Đối tượng | Tác động |
|---|---|
| Hội viên & người chăm sóc | Phí Bảo Hiểm hằng tháng của bạn có thể thay đổi đáng kể tùy thuộc vào việc Trợ Cấp nâng cao có áp dụng hay không — hãy kiểm tra lại mỗi Thời Gian Ghi Danh Mở (xem Ghi Danh & Thời Hạn). |
| Môi giới & cố vấn | Mức Trợ Cấp làm thay đổi khả năng chi trả và lựa chọn chương trình; hãy xem xét lại điều kiện của từng khách hàng hằng năm. |
| Nhân viên quản lý ca & hướng dẫn viên | Ảnh hưởng đến việc ai có thể chi trả bảo hiểm trên Thị Trường Bảo Hiểm (Marketplace) — đặc biệt quan trọng với những người chuyển từ Medicaid sang. |
| Vận hành chương trình bảo hiểm sức khỏe | Số lượng Ghi Danh và thành phần nhóm rủi ro có thể thay đổi theo các thay đổi về Trợ Cấp. |
Cách tự theo dõi các thay đổi
- Federal Register — hồ sơ chính thức của các quy tắc liên bang được đề xuất và cuối cùng, kèm giai đoạn lấy ý kiến công chúng.
- CMS Newsroom — các tờ thông tin và thông báo được viết cho công chúng nói chung.
- Medicare.gov và Medicaid.gov — các quy tắc và con số hiện hành của chương trình dành cho hội viên.
- Cơ quan Medicaid tiểu bang của bạn — các thay đổi cấp tiểu bang và thông tin gia hạn Medicaid.
- Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm (ANOC) của chương trình của bạn — mọi chương trình Medicare Advantage và Medicare Phần D phải gửi cho hội viên bản tóm tắt hằng năm về những gì thay đổi.