Điều Kiện Hội Đủ Của Medicaid, Chương Trình Miễn Trừ & Chăm Sóc Dài Hạn

Điều kiện hội đủ của Medicaid, tóm tắt trong một câu: Medicaid là chương trình bảo hiểm y tế do tiểu bang điều hành dành cho người có thu nhập thấp, và mỗi tiểu bang tự đặt giới hạn thu nhập và tài sản riêng, nên việc bạn có đủ điều kiện hay không — và được hưởng gì — tùy thuộc vào nơi bạn sống và nhóm mà bạn thuộc về: trẻ em, phụ nữ mang thai, cha mẹ, người lớn có thu nhập thấp, người cao niên, hoặc người khuyết tật.

Trang này nói riêng về điều kiện hội đủ của Medicaid. Nếu bạn đang tìm hiểu xem mình có đủ điều kiện nhận Medicare hay không — chương trình bảo hiểm dựa trên tuổi tác hoặc tình trạng khuyết tật, không dựa trên thu nhập — hãy xem Bước Sang Tuổi 65: Bắt Đầu Từ Đây hoặc, nếu bạn dưới 65 tuổi, Medicare Dưới 65 Tuổi: Khuyết Tật, ESRD & ALS. Nếu bạn có thể đủ điều kiện nhận cả Medicare và Medicaid cùng lúc, hãy xem Đủ Điều Kiện Kép (Dual Eligible): Có Cả Medicare và Medicaid.

Ai Đủ Điều Kiện Nhận Medicaid: Khung Cơ Bản

Mỗi tiểu bang tự đặt giới hạn thu nhập và tài sản riêng. Một người đủ điều kiện ở tiểu bang này có thể không đủ điều kiện ở tiểu bang khác, dù có cùng mức thu nhập.

Medicaid bảo hiểm cho nhiều nhóm người:

• Các nhóm theo MAGI — người trong độ tuổi lao động và các gia đình, được xét theo thu nhập giống như khai thuế.
• Các nhóm không thuộc MAGI — người cao niên và người khuyết tật, với các quy định về tài sản và thu nhập phức tạp hơn.

Giới hạn thu nhập và tài sản khác nhau giữa các tiểu bang và thay đổi hàng năm. Chúng tôi giải thích cách xét điều kiện hội đủ và hướng dẫn bạn đến các giới hạn hiện hành từ tiểu bang của bạn.

Các Nhóm Hội Đủ Điều Kiện Theo MAGI

Hầu hết thành viên Medicaid thuộc các nhóm theo MAGI. Với các nhóm này, tiểu bang dùng một phép xét thu nhập đơn giản. Phép xét này đại khái dựa trên những gì tờ khai thuế của bạn cho thấy.

Trẻ Em

Medicaid bảo hiểm cho trẻ em trong các gia đình có thu nhập thấp. Giới hạn thu nhập khác nhau tùy tiểu bang. Xem CHIP để biết về bảo hiểm nằm giữa Medicaid và bảo hiểm tư nhân.

Phụ Nữ Mang Thai và Người Sau Sinh

Phụ nữ mang thai và những người sau khi sinh đủ điều kiện dựa trên giới hạn thu nhập của tiểu bang. Bảo hiểm gồm chăm sóc trước sinh và hỗ trợ sau sinh. Hướng dẫn đầy đủ: Medicaid cho thai kỳ: giới hạn thu nhập, chi phí và bảo hiểm sau khi sinh.

Cha Mẹ và Người Chăm Sóc

Cha mẹ và người chăm sóc có thể đủ điều kiện nhận Medicaid. Nhưng giới hạn thu nhập của họ thường thấp hơn giới hạn dành cho trẻ em. Quy định về điều kiện hội đủ khác nhau tùy tiểu bang.

Người Lớn Thuộc Diện Mở Rộng Theo ACA

Đạo Luật Chăm Sóc Sức Khỏe Giá Phải Chăng (ACA) cho phép các tiểu bang mở rộng Medicaid cho người lớn không có con. Hầu hết các tiểu bang đã mở rộng, nhưng không phải tất cả. Hãy kiểm tra chương trình của tiểu bang bạn để biết tiểu bang đó đã mở rộng hay chưa.

Điều mới đối với nhóm này: một quy định liên bang về việc làm. Nhiều người lớn thuộc diện mở rộng sẽ sớm phải chứng minh 80 giờ mỗi tháng làm việc hoặc tham gia các hoạt động khác. Nhiều người được miễn. Xem Yêu cầu làm việc của Medicaid để biết ai phải tuân thủ và ai được miễn.

Các Nhóm Hội Đủ Điều Kiện Không Thuộc MAGI

Các nhóm không thuộc MAGI chủ yếu là người cao niên và người khuyết tật. Họ có các quy định phức tạp hơn về cả thu nhập lẫn tài sản (tài sản là những thứ bạn sở hữu, như tiền hoặc bất động sản).

Người Cao Niên, Người Mù và Người Khuyết Tật (Liên Quan Đến SSI)

Người từ 65 tuổi trở lên, người mù theo luật định, hoặc người khuyết tật thường đủ điều kiện. Bạn phải đáp ứng cả giới hạn thu nhập lẫn giới hạn tài sản. Tài sản gồm tài khoản ngân hàng, bất động sản và xe cộ.

Người Khuyết Tật Đang Đi Làm

Một số tiểu bang có các chương trình khuyến khích đi làm. Các chương trình này cho phép người khuyết tật giữ Medicaid ngay cả khi họ kiếm được nhiều tiền hơn. Quy định khác nhau ở mỗi tiểu bang.

Tìm Hiểu Sự Khác Biệt Giữa Các Tiểu Bang Trong Việc Mở Rộng Medicaid

Sau khi có ACA, mỗi tiểu bang chọn con đường riêng:

• Các tiểu bang mở rộng đã mở rộng Medicaid cho người lớn không có con. Những người lớn này thường có thu nhập đến khoảng 138% mức nghèo liên bang.
• Các tiểu bang không mở rộng không mở rộng Medicaid. Các tiểu bang này giới hạn bảo hiểm cho người lớn ở những nhóm hẹp hơn, chủ yếu là cha mẹ và người chăm sóc trẻ em.

Điều này tạo ra các khoảng trống bảo hiểm ở những tiểu bang không mở rộng. Người lớn trong độ tuổi lao động không có con không thể nhận Medicaid ở đó. Các tiểu bang có thể thay đổi lựa chọn này theo thời gian. Để biết chính sách hiện hành của tiểu bang bạn, hãy truy cập Danh Bạ Medicaid Các Tiểu Bang hoặc Medicaid.gov.

Tổng Quan Các Nhóm Hội Đủ Điều Kiện Của Medicaid

Chăm Sóc Dài Hạn và Medicaid

Medicare chi trả cho chăm sóc y tế, nhưng không chi trả cho chăm sóc sinh hoạt dài hạn — sự giúp đỡ liên tục trong các sinh hoạt hằng ngày như tắm rửa và mặc quần áo. Medicaid là chương trình chính chi trả cho loại chăm sóc này, tại cơ sở chăm sóc hoặc tại nhà. Những gì Medicaid chi trả tại nhà khác nhau tùy tiểu bang và điều kiện hội đủ, và nhìn chung Medicaid không chi trả tiền ăn ở trong các cơ sở hỗ trợ sinh hoạt.

Medicaid Tại Cơ Sở: Cơ Sở Điều Dưỡng

Medicaid chi trả cho chăm sóc dài hạn tại cơ sở điều dưỡng (Cơ Sở Điều Dưỡng Chuyên Môn (SNF)) khi đáp ứng nhu cầu y tế. Để đủ điều kiện, cư dân phải tiêu bớt tài sản xuống mức giới hạn của Medicaid tại tiểu bang của họ. Khi đạt đến giới hạn đó, Medicaid chi trả toàn bộ chi phí. Hầu hết bảo hiểm tư nhân thì không.

Các Chương Trình Miễn Trừ Dịch Vụ Tại Nhà và Cộng Đồng (HCBS)

Các tiểu bang cung cấp các chương trình miễn trừ Dịch Vụ Tại Nhà và Cộng Đồng (HCBS). Các chương trình này cho phép Medicaid chi trả cho dịch vụ giúp đỡ tại nhà, các chương trình ban ngày và hỗ trợ sinh hoạt. Chi phí thường thấp hơn viện dưỡng lão.

Các chương trình miễn trừ HCBS là tùy chọn. Mỗi tiểu bang tự thiết kế chương trình riêng với các dịch vụ và quy định hội đủ điều kiện khác nhau. Một số có danh sách chờ dài. Để tìm hiểu về HCBS ở tiểu bang của bạn, hãy liên hệ văn phòng Medicaid tiểu bang hoặc truy cập Danh Bạ Medicaid Các Tiểu Bang. Để biết các chương trình miễn trừ hoạt động ra sao, vì sao có danh sách chờ, và cách một thành viên gia đình có thể được trả tiền làm người chăm sóc, xem Chăm Sóc Tại Nhà Của Medicaid: Các Chương Trình Miễn Trừ HCBS.

Các Chương Trình Miễn Trừ Thử Nghiệm và Sự Linh Hoạt Của Chương Trình

Các tiểu bang cũng có thể thực hiện các chương trình miễn trừ theo Mục 1115. Các chương trình này cho phép tiểu bang thử nghiệm những cách mới để điều hành Medicaid. Một số tạo ra các chương trình đặc biệt cho những nhóm nhất định. Hãy hỏi văn phòng Medicaid tiểu bang của bạn xem tiểu bang làm gì.

Giới Hạn Tài Sản, Tiêu Bớt Tài Sản, và Điều Kiện Hội Đủ Của Medicaid Cho Chăm Sóc Dài Hạn

Các nhóm theo MAGI chú trọng vào thu nhập. Nhưng các nhóm không thuộc MAGI—đặc biệt là người cao niên và người khuyết tật cần chăm sóc tại cơ sở—còn phải đáp ứng giới hạn tài sản. Tài sản gồm tài khoản ngân hàng, xe cộ, khoản đầu tư và bất động sản.

Những Gì Được Tính Là Tài Sản?

Hầu hết các nguồn tài chính được tính vào giới hạn tài sản của bạn. Nhưng một số thứ được miễn (không được tính). Những thứ này thường gồm nhà ở chính của bạn (đến một giá trị do tiểu bang đặt), một chiếc xe, và một số vật dụng cá nhân. Nhà của bạn thường không được tính nếu vợ/chồng hoặc con phụ thuộc đang sống ở đó. Khi một người trong cặp vợ chồng cần chăm sóc tại viện dưỡng lão, các quy định chống bần cùng hóa người phối ngẫu cũng bảo vệ một phần tiền tiết kiệm và thu nhập của cặp vợ chồng cho người phối ngẫu ở nhà.

Quá Trình Tiêu Bớt Tài Sản

Để đủ điều kiện nhận chăm sóc dài hạn của Medicaid, bạn có thể cần tiêu bớt (giảm) tài sản xuống mức giới hạn của Medicaid. Bạn có thể dùng tiền cho hóa đơn y tế, chi phí an táng và các chi tiêu cá nhân. Giới hạn tiêu bớt tài sản khác nhau ở mỗi tiểu bang.

Lập Kế Hoạch Trước

Các quy định về tiêu bớt tài sản rất phức tạp và khác nhau ở mỗi tiểu bang. Nhiều gia đình tham khảo ý kiến luật sư chuyên về luật người cao niên hoặc cố vấn tài chính. Hãy thận trọng: việc chuyển nhượng hoặc tặng tài sản không đúng cách có thể dẫn đến Thời Gian Chờ của Medicaid (các hình phạt "truy xét ngược"). Sự hướng dẫn của chuyên gia là rất quan trọng. Hướng dẫn đầy đủ: Quy Định Tiêu Bớt Tài Sản và Truy Xét Ngược Của Medicaid Cho Chăm Sóc Dài Hạn.

Thu Hồi Di Sản Của Medicaid

Khi Medicaid chi trả chăm sóc dài hạn cho một người từ 55 tuổi trở lên, tiểu bang có thể yêu cầu thu hồi (hoàn trả) các chi phí đó từ di sản của người ấy sau khi qua đời. Việc này thường được thực hiện thông qua việc bán căn nhà. Nhưng việc thu hồi có thể không xảy ra nếu vợ/chồng còn sống, con chưa thành niên, con khuyết tật, hoặc anh chị em ruột đang sống trong nhà và đã giúp duy trì căn nhà. Quy định khác nhau ở mỗi tiểu bang.

Đây là lý do việc lập kế hoạch di sản và chăm sóc dài hạn cùng với luật sư được khuyến nghị cho người cao niên và các gia đình. Hướng dẫn đầy đủ: Thu hồi di sản của Medicaid — Medicaid có thể lấy nhà của tôi không?

Đủ Điều Kiện Kép (Dual Eligible): Medicare và Medicaid Cùng Nhau

Một số người đủ điều kiện nhận cả Medicare và Medicaid. Bạn có thể thuộc diện Đủ Điều Kiện Kép (Dual Eligible) nếu bạn từ 65 tuổi trở lên, nhận trợ cấp khuyết tật, và có thu nhập thấp. Với cả hai chương trình, bạn được bảo hiểm từ mỗi chương trình. Medicaid thường chi trả các dịch vụ mà Medicare không chi trả, như chăm sóc dài hạn và các đợt ở viện dưỡng lão kéo dài.

Người Đủ Điều Kiện Kép (Dual Eligible) có các lựa chọn Ghi Danh đặc biệt. Bạn có thể đủ điều kiện tham gia các mô hình bảo hiểm chuyên biệt. Xem Đủ Điều Kiện Kép (Dual Eligible): Medicare và Medicaid để biết thêm.

Giữ Bảo Hiểm Của Bạn: Xác Định Lại và Gia Hạn

Bảo hiểm Medicaid của bạn không phải là vĩnh viễn. Các tiểu bang thường xuyên kiểm tra xem bạn có còn đủ điều kiện hay không. Việc Xác Định Lại có thể xảy ra vì:

• Thay đổi về thu nhập, quy mô hộ gia đình, hoặc tình trạng gia đình.
• Kỳ gia hạn định kỳ do tiểu bang của bạn đặt ra — mỗi năm một lần đối với hầu hết mọi người. Bắt đầu từ các lần gia hạn được lên lịch vào hoặc sau ngày 1 tháng 1 năm 2027, người lớn được bảo hiểm thông qua nhóm mở rộng theo ACA sẽ được kiểm tra mỗi 6 tháng thay vì vậy (xem Thay Đổi Chính Sách). Xem cách gia hạn Medicaid hoạt động để biết thông báo trông như thế nào và điều gì xảy ra nếu bạn lỡ thời hạn.
• Bạn báo cáo một thay đổi cho văn phòng Medicaid tiểu bang của bạn.

Để giữ bảo hiểm, hãy báo cáo thay đổi kịp thời và trả lời các thông báo gia hạn. Lỡ thời hạn hoặc không phản hồi có thể khiến bạn mất bảo hiểm, ngay cả khi bạn vẫn đủ điều kiện. Nếu điều đó đã xảy ra, xem việc cần làm sau khi mất Medicaid, bao gồm khoảng thời gian 90 ngày của Thị Trường Bảo Hiểm (Marketplace). Xem Ghi Danh & Thời Hạn và Thay Đổi Trong Cuộc Sống & Medicaid để biết chi tiết về cách báo cáo thay đổi và gia hạn bảo hiểm.

Tìm Hiểu Thêm Thông Tin