Bảng Chú Giải bằng Ngôn Ngữ Đơn Giản

Bảo hiểm y tế và các chương trình của chính phủ có ngôn ngữ riêng của chúng. Bảng chú giải này giải thích các thuật ngữ thường gặp bằng ngôn ngữ đơn giản, để bạn có thể hiểu về quyền lợi bảo hiểm và quyền lợi của mình. Nếu bạn đang làm việc với cả tiếng Anh và tiếng Trung, hãy xem Thuật Ngữ Bảo Hiểm Y Tế bằng Tiếng Trung và Tiếng Anh để xem các thuật ngữ phổ biến nhất được đối chiếu song song.

A

Thông Báo Trước cho Người Thụ Hưởng (ABN)

Một biểu mẫu bác sĩ đưa cho bạn trước một dịch vụ, cảnh báo rằng Medicare có thể không thanh toán cho dịch vụ đó. Bạn ký để đồng ý rằng bạn sẽ trả tiền nếu dịch vụ đó không được bảo hiểm.

Số Tiền Được Chấp Thuận

Số tiền tối đa mà chương trình bảo hiểm của bạn sẽ chi trả cho một dịch vụ. Nếu bác sĩ tính phí cao hơn, bạn có thể phải trả phần chênh lệch.

Kháng Nghị

Một cách để yêu cầu chương trình bảo hiểm của bạn xem xét lại nếu họ từ chối thanh toán cho một dịch vụ nào đó. Bạn có thể nộp Kháng Nghị nếu bạn không đồng ý với quyết định của họ.

Phân Công (Medicare Assignment)

Khi bác sĩ của bạn đồng ý chấp nhận khoản thanh toán của Medicare là khoản thanh toán đầy đủ. Bác sĩ của bạn sẽ không tính thêm bất kỳ chi phí nào khác cho bạn.

B

Hóa Đơn Phần Chênh Lệch

Khi bác sĩ tính phí bạn cho phần chênh lệch giữa số tiền họ tính và số tiền chương trình bảo hiểm của bạn chi trả. Việc này không được phép nếu bác sĩ của bạn chấp nhận mức giá của chương trình bảo hiểm.

Người Thụ Hưởng

Người nhận quyền lợi từ một chương trình bảo hiểm y tế hoặc chương trình như Medicare hay Medicaid. Thuật ngữ này cũng có thể chỉ người được chỉ định nhận tiền từ một tài khoản.

Giai Đoạn Hưởng Quyền Lợi

Khoảng thời gian mà chương trình bảo hiểm của bạn chi trả cho các dịch vụ. Đối với Medicare, đây là khoảng thời gian từ ngày 1 tháng 1 đến ngày 31 tháng 12 mỗi năm.

Năm Hưởng Quyền Lợi

Khoảng thời gian 12 tháng mà chương trình bảo hiểm y tế của bạn có hiệu lực. Hầu hết sử dụng năm dương lịch (tháng 1–tháng 12), nhưng một số sử dụng các mốc thời gian khác.

C

Thanh Toán Trọn Gói Theo Đầu Người

Một khoản thanh toán hàng tháng cố định mà chương trình bảo hiểm của bạn trả cho bác sĩ cho mỗi bệnh nhân, bất kể họ cung cấp bao nhiêu dịch vụ. Bác sĩ dùng khoản thanh toán đó để chi trả cho phần lớn dịch vụ chăm sóc.

Bảo Hiểm Thảm Họa

Một chương trình bảo hiểm có phí hàng tháng thấp nhưng khoản khấu trừ rất cao (thường dành cho người trưởng thành dưới 30 tuổi). Chương trình này chi trả các quyền lợi y tế thiết yếu sau khi bạn đáp ứng khoản khấu trừ.

Yêu Cầu Thanh Toán

Một yêu cầu gửi đến công ty bảo hiểm của bạn để họ thanh toán cho một dịch vụ y tế. Yêu cầu này bao gồm ai đã cung cấp dịch vụ, dịch vụ đó là gì, khi nào xảy ra và chi phí bao nhiêu.

Yêu Cầu Thanh Toán Hợp Lệ

Một Yêu Cầu Thanh Toán có đầy đủ thông tin chính xác và không có sai sót. Theo luật, chương trình bảo hiểm của bạn phải xử lý yêu cầu này trong một khung thời gian nhất định.

Đồng Bảo Hiểm

Tỷ lệ phần trăm của hóa đơn mà bạn phải trả sau khi đã đáp ứng Khoản Khấu Trừ. Ví dụ, bạn có thể trả 20% và chương trình bảo hiểm của bạn trả 80%.

Trung Tâm Dịch Vụ Medicare & Medicaid (CMS)

Cơ quan liên bang điều hành Medicare, Medicaid và CHIP. Cơ quan này đặt ra các quy định cho những chương trình này.

Phối Hợp Quyền Lợi

Khi bạn có hai chương trình bảo hiểm, quy trình này quyết định chương trình nào chi trả trước. Chương trình đầu tiên chi trả, sau đó chương trình thứ hai chi trả phần còn lại.

Khoản Đồng Thanh Toán (Copay)

Một khoản tiền cố định bạn trả cho một dịch vụ như khám bác sĩ hoặc thuốc theo toa. Chương trình bảo hiểm của bạn quy định số tiền này, và nó không được tính vào Khoản Khấu Trừ của bạn.

Chia Sẻ Chi Phí

Số tiền bạn trả cho chi phí y tế, không bao gồm Phí Bảo Hiểm hàng tháng của bạn. Khoản này bao gồm khoản khấu trừ, khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm.

Khoảng Trống Bảo Hiểm

Một khoảng trống trong bảo hiểm thuốc Medicare Phần D, nơi bạn phải trả nhiều hơn từ túi tiền của mình. Khoảng trống này bắt đầu sau khi bạn và chương trình bảo hiểm của bạn đã chi tiêu đến một mức nhất định, và kết thúc khi đến giai đoạn bảo hiểm thảm họa.

Bảo Hiểm Đáng Tin Cậy

Bảo hiểm đáp ứng các tiêu chuẩn của Medicare và Medicaid. Nếu bạn có loại bảo hiểm này, bạn có thể trì hoãn việc ghi danh vào Medicare Phần D mà không bị phạt.

D

Khoản Khấu Trừ

Số tiền bạn phải trả cho việc chăm sóc trước khi chương trình bảo hiểm của bạn bắt đầu chi trả. Khoản khấu trừ cao hơn thường đi kèm với phí hàng tháng thấp hơn.

Từ Chối Yêu Cầu Thanh Toán

Khi chương trình bảo hiểm của bạn từ chối thanh toán cho một dịch vụ. Việc này thường xảy ra vì dịch vụ đó không đáp ứng quy định của chương trình hoặc không được coi là Cần Thiết Về Mặt Y Tế.

Đủ Điều Kiện Kép (Dual Eligible)

Người vừa ghi danh vào Medicare vừa ghi danh vào Medicaid. Bạn nhận được bảo hiểm từ cả hai chương trình và có thể đủ điều kiện nhận thêm trợ giúp.

Thiết Bị Y Tế Lâu Bền

Các dụng cụ y tế dùng nhiều lần như xe lăn, khung tập đi, bình oxy và giường bệnh viện mà bác sĩ kê toa để sử dụng tại nhà. Medicare Phần B chi trả một số loại trong đó.

E

Bản Giải Thích Quyền Lợi

Một tài liệu chương trình bảo hiểm của bạn gửi sau khi bạn nhận được dịch vụ chăm sóc. Tài liệu này cho biết những gì đã được tính phí, chương trình bảo hiểm đã trả bao nhiêu, bạn còn nợ bao nhiêu, và lý do nếu có bất kỳ khoản nào bị từ chối.

Ghi Danh

Đăng ký một chương trình bảo hiểm y tế. Việc này diễn ra trong các thời gian ghi danh mở hoặc khi bạn có một thay đổi lớn trong cuộc sống.

Trợ Giúp Thêm (Extra Help)

Một chương trình giúp những người có thu nhập thấp trả tiền cho thuốc Medicare Phần D. Bạn nộp đơn thông qua Sở An Sinh Xã Hội.

F

Trả Phí Theo Dịch Vụ

Một mô hình thanh toán trong đó bác sĩ của bạn được trả tiền cho từng dịch vụ họ cung cấp, chứ không phải một khoản cố định hàng tháng. Original Medicare sử dụng mô hình này.

Danh Mục Thuốc

Danh sách các loại thuốc mà chương trình bảo hiểm của bạn chi trả. Thuốc trong danh sách này có giá thấp hơn; thuốc không có trong danh sách có thể không được bảo hiểm hoặc có giá cao hơn.

G

Khiếu Nại

Một lời phàn nàn bạn gửi cho chương trình bảo hiểm của mình nếu bạn không hài lòng với dịch vụ chăm sóc bạn nhận được, một quyết định của chương trình bảo hiểm, hoặc cách bạn được đối xử. Đây khác với Kháng Nghị.

Bảo Đảm Phát Hành

Một quy định nói rằng công ty bảo hiểm phải bán cho bạn một chương trình bảo hiểm và không được từ chối bạn, tính phí bạn cao hơn, hoặc loại trừ bất cứ điều gì dựa trên tình trạng sức khỏe của bạn. Các chương trình Medigap có sự bảo vệ này.

H

Tổ Chức Duy Trì Sức Khỏe (HMO)

Một chương trình bảo hiểm yêu cầu bạn sử dụng bác sĩ và bệnh viện trong mạng lưới của họ. Bạn thường cần Giấy Giới Thiệu để khám bác sĩ chuyên khoa. Dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới không được bảo hiểm, trừ trường hợp cấp cứu.

I

Thời Gian Ghi Danh Ban Đầu

Một khoảng thời gian bảy tháng quanh sinh nhật lần thứ 65 của bạn, khi bạn có thể lần đầu tiên ghi danh vào Medicare. Bảo hiểm của bạn bắt đầu vào ngày đầu tiên của tháng bạn tròn 65 tuổi.

Trong Mạng Lưới

Các bác sĩ, bệnh viện và cơ sở y tế có hợp đồng với chương trình bảo hiểm của bạn. Sử dụng dịch vụ của họ tốn ít chi phí hơn so với dịch vụ ngoài mạng lưới.

Khoản Điều Chỉnh Hàng Tháng Theo Thu Nhập (IRMAA)

Một khoản tiền phụ trội được thêm vào Phí Bảo Hiểm Medicare Phần B và Phần D của bạn nếu thu nhập của bạn đủ cao. Thu nhập càng cao thì phí bảo hiểm càng cao.

L

Dịch Vụ và Hỗ Trợ Dài Hạn

Sự trợ giúp với các hoạt động hàng ngày trong một thời gian dài, như viện dưỡng lão, cơ sở hỗ trợ sinh hoạt, chăm sóc tại nhà, hoặc các chương trình ban ngày. Medicaid chi trả một số dịch vụ này; Medicare chi trả ít hơn.

M

Tổ Chức Chăm Sóc Có Quản Lý

Một công ty bảo hiểm quản lý việc chăm sóc sức khỏe của bạn thông qua một mạng lưới bác sĩ. Tổ chức này kiểm soát chi phí thông qua việc lập kế hoạch và phối hợp chăm sóc.

Medicaid

Một chương trình y tế dành cho người có thu nhập thấp, do chính phủ liên bang và các tiểu bang điều hành. Quy định và quyền lợi khác nhau tùy theo tiểu bang.

Cần Thiết Về Mặt Y Tế

Dịch vụ chăm sóc hoặc dịch vụ cần thiết để chẩn đoán, điều trị hoặc quản lý tình trạng sức khỏe của bạn. Chương trình bảo hiểm của bạn chỉ chi trả cho những dịch vụ mà họ cho là Cần Thiết Về Mặt Y Tế.

Medicare

Một chương trình y tế liên bang dành cho người từ 65 tuổi trở lên, một số người trẻ tuổi bị khuyết tật, và người mắc bệnh thận giai đoạn cuối. Chương trình này có bốn phần chính: A, B, C và D.

Medicare Advantage (Phần C)

Một chương trình bảo hiểm tư nhân được Medicare phê duyệt như một lựa chọn thay thế cho Original Medicare. Chương trình này thường bao gồm bảo hiểm bệnh viện (Phần A), y tế (Phần B) và thuốc (Phần D) trong một gói duy nhất.

Chương Trình Tiết Kiệm Medicare

Một chương trình ở mỗi tiểu bang giúp người có thu nhập thấp trả phí bảo hiểm, khoản khấu trừ và đồng bảo hiểm của Medicare. Điều kiện đủ tiêu chuẩn khác nhau tùy theo tiểu bang.

Bảo Hiểm Bổ Sung Medicare (Medigap)

Bảo hiểm tư nhân lấp đầy những khoảng trống trong Original Medicare. Chương trình này chi trả các chi phí như khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm mà Medicare không chi trả.

Cấp Độ Kim Loại

Bốn loại chương trình bảo hiểm (Đồng, Bạc, Vàng, Bạch Kim) dựa trên cách chia sẻ chi phí giữa chương trình bảo hiểm và bạn. Đồng có phí hàng tháng thấp nhất nhưng chi phí cao nhất khi bạn sử dụng dịch vụ chăm sóc; Bạch Kim có phí cao nhất nhưng chi phí thấp nhất khi bạn sử dụng dịch vụ chăm sóc.

Giới Hạn Chi Phí Tự Trả Tối Đa

Tổng số tiền tối đa bạn sẽ phải trả cho dịch vụ chăm sóc được bảo hiểm trong một năm. Sau khi bạn đạt đến giới hạn này, chương trình bảo hiểm của bạn chi trả 100% cho phần còn lại của năm.

N

Phương Tiện Di Chuyển Y Tế Không Khẩn Cấp

Dịch vụ đưa đón miễn phí do Medicaid tài trợ, đưa bạn đến và về từ các cuộc hẹn khám bệnh nếu bạn không thể tự di chuyển.

Mạng Lưới

Nhóm bác sĩ, bệnh viện và cơ sở y tế làm việc với chương trình bảo hiểm của bạn. Sử dụng các cơ sở này tốn ít chi phí hơn so với các nhà cung cấp ngoài Mạng Lưới.

O

Thời Gian Ghi Danh Mở

Một khoảng thời gian hàng năm khi bạn có thể đăng ký một chương trình bảo hiểm hoặc thay đổi bảo hiểm của mình mà không cần một sự kiện trong cuộc sống. Đối với Medicare, thời gian này thường là từ ngày 15 tháng 10 đến ngày 7 tháng 12.

Original Medicare

Chương trình trả phí theo dịch vụ của Medicare, bao gồm chăm sóc bệnh viện (Phần A) và dịch vụ y tế (Phần B). Bạn có thể khám bất kỳ nhà cung cấp tham gia nào mà không bị giới hạn mạng lưới.

Ngoài Mạng Lưới

Các bác sĩ, bệnh viện và cơ sở y tế không có hợp đồng với chương trình bảo hiểm của bạn. Bạn phải trả nhiều hơn cho dịch vụ của họ và có thể cần đáp ứng một khoản khấu trừ riêng.

Giới Hạn Chi Phí Tự Trả Tối Đa

Xem thêm: Giới Hạn Chi Phí Tự Trả Tối Đa.

P

Chương Trình Chăm Sóc Toàn Diện cho Người Cao Niên (PACE)

Một chương trình của Medicare và Medicaid dành cho người cao tuổi yếu ớt từ 55 tuổi trở lên, cung cấp dịch vụ y tế và xã hội, bao gồm chăm sóc ban ngày. Chương trình này giúp mọi người ở lại cộng đồng thay vì phải vào một cơ sở chăm sóc.

Medicare Phần A

Phần bệnh viện của Original Medicare. Chương trình này chi trả cho việc nằm viện, chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng, chăm sóc cuối đời và chăm sóc sức khỏe tại nhà. Thường miễn phí cho người từ 65 tuổi trở lên.

Medicare Phần B

Phần dịch vụ y tế của Original Medicare. Chương trình này chi trả cho việc khám bác sĩ, chăm sóc ngoại trú, thiết bị y tế và dịch vụ phòng ngừa. Hầu hết mọi người trả một khoản phí hàng tháng cho Phần B.

Medicare Phần C

Xem thêm: Medicare Advantage (Phần C).

Medicare Phần D

Phần bảo hiểm thuốc của Medicare. Bạn thường cần Phần D hoặc bảo hiểm thuốc khác, nếu không bạn sẽ bị phạt nếu ghi danh muộn hơn.

Ủy Quyền Trước (Prior Authorization)

Sự cho phép bạn phải nhận được từ chương trình bảo hiểm của mình trước một dịch vụ để dịch vụ đó được bảo hiểm. Nếu không có sự cho phép này, chương trình bảo hiểm của bạn có thể từ chối yêu cầu thanh toán của bạn hoặc chỉ trả một phần.

Thuốc Ưu Tiên

Một loại thuốc trong danh sách của chương trình bảo hiểm có giá thấp hơn so với thuốc không ưu tiên. Chương trình bảo hiểm của bạn chấp thuận đây là một lựa chọn tiết kiệm chi phí.

Phí Bảo Hiểm

Khoản phí hàng tháng bạn trả cho bảo hiểm, dù bạn có sử dụng dịch vụ hay không. Khoản này khác với khoản đồng thanh toán và khoản khấu trừ.

Khoản Tín Dụng Thuế cho Phí Bảo Hiểm

Sự trợ giúp của liên bang giúp giảm khoản thanh toán bảo hiểm hàng tháng của bạn thông qua healthcare.gov hoặc chương trình của tiểu bang bạn. Điều kiện đủ tiêu chuẩn của bạn phụ thuộc vào thu nhập và quy mô gia đình bạn.

Nhà Cung Cấp Chăm Sóc Chính

Bác sĩ chính của bạn, thường là bác sĩ y học gia đình hoặc bác sĩ nội khoa. Trong các chương trình HMO và POS, bạn thường cần Giấy Giới Thiệu từ Nhà Cung Cấp Chăm Sóc Chính để khám bác sĩ chuyên khoa.

Nhà Cung Cấp

Bất kỳ ai hoặc bất kỳ nơi nào cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, như bác sĩ, y tá thực hành cao cấp, bệnh viện, phòng xét nghiệm và nhà thuốc.

Tổ Chức Nhà Cung Cấp Ưu Tiên (PPO)

Một chương trình bảo hiểm cho phép bạn khám bất kỳ bác sĩ nào, nhưng tốn ít chi phí hơn nếu bạn sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới. Bạn không cần Giấy Giới Thiệu để khám bác sĩ chuyên khoa, và dịch vụ ngoài mạng lưới vẫn được bảo hiểm (nhưng tốn nhiều chi phí hơn).

Q

Sự Kiện Đủ Điều Kiện Trong Cuộc Sống

Một thay đổi lớn trong cuộc sống như kết hôn, sinh con, mất bảo hiểm, hoặc đổi việc làm, cho phép bạn ghi danh hoặc thay đổi chương trình bảo hiểm của mình ngoài thời gian ghi danh mở.

R

Xác Định Lại

Việc kiểm tra định kỳ mà tiểu bang của bạn thực hiện để xem bạn có còn đủ điều kiện cho một chương trình như Medicaid hoặc Trợ Giúp Thêm hay không. Còn được gọi là gia hạn hoặc tái chứng nhận. Đây là quy trình thông thường, không phải hình phạt — nhưng bạn phải phản hồi các thông báo, nếu không bạn có thể mất bảo hiểm ngay cả khi bạn vẫn đủ điều kiện. Nếu bạn không đồng ý với một quyết định, đó là một quy trình khác: xem Kháng Nghị.

Giấy Giới Thiệu

Sự cho phép từ bác sĩ chính của bạn (thường trong chương trình HMO hoặc POS) để khám bác sĩ chuyên khoa. Chương trình bảo hiểm của bạn có thể yêu cầu điều này để lần khám đó được bảo hiểm.

S

Thời Gian Ghi Danh Đặc Biệt

Một khoảng thời gian giới hạn ngoài thời gian ghi danh mở thông thường, khi bạn có thể ghi danh hoặc thay đổi bảo hiểm Medicare hoặc Medicaid do một sự kiện trong cuộc sống hoặc hoàn cảnh đặc biệt.

Cơ Sở Điều Dưỡng Chuyên Môn (SNF)

Một cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc điều dưỡng 24 giờ và phục hồi chức năng cho người đang hồi phục sau bệnh tật hoặc chấn thương. Medicare Phần A chi trả tối đa 100 ngày mỗi Giai Đoạn Hưởng Quyền Lợi nếu đáp ứng các điều kiện.

Chương Trình Nhu Cầu Đặc Biệt

Một chương trình Medicare Advantage được thiết kế cho những người có tình trạng bệnh mãn tính hoặc hoàn cảnh cụ thể, như đủ điều kiện kép, khuyết tật nặng, hoặc đang ở trong một cơ sở chăm sóc. D-SNP, C-SNP và I-SNP là các loại khác nhau.

Xếp Hạng Sao

Một hệ thống trên Medicare.gov xếp hạng các chương trình Medicare Advantage và Phần D từ một đến năm sao, dựa trên chất lượng và dịch vụ. Càng nhiều sao thường có nghĩa là chương trình càng tốt.

Liệu Pháp Theo Bước

Khi chương trình bảo hiểm của bạn yêu cầu bạn thử một loại thuốc rẻ hơn trước, rồi mới chi trả cho một loại thuốc đắt hơn, ngay cả khi bác sĩ của bạn khuyên dùng loại thuốc đắt hơn. Còn được gọi là "fail first."

Trợ Cấp

Sự trợ giúp của chính phủ để giảm chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn. Khoản này bao gồm giảm phí bảo hiểm, hỗ trợ khoản đồng thanh toán, trợ giúp thuốc, và các chương trình tiết kiệm Medicare.

Tóm Tắt Quyền Lợi và Bảo Hiểm (SBC)

Một tài liệu tiêu chuẩn mà chương trình bảo hiểm của bạn phải cung cấp cho bạn, cho biết những gì được bảo hiểm, chi phí bao nhiêu, và những gì không được bao gồm. Tài liệu này giúp việc so sánh các chương trình bảo hiểm dễ dàng hơn.

Quyền Lợi Bổ Sung

Các quyền lợi bổ sung mà một số chương trình bảo hiểm cung cấp ngoài phạm vi bảo hiểm cơ bản, như nha khoa, thị lực, thính lực, thể dục, hoặc giao thức ăn. Các quyền lợi này khác nhau tùy theo chương trình và thường có trong các chương trình Medicare Advantage.

T

Trách Nhiệm Của Bên Thứ Ba

Khi một bên khác chịu trách nhiệm thanh toán, chẳng hạn như một công ty bảo hiểm khác hoặc người có lỗi trong một vụ tai nạn. Chương trình bảo hiểm của bạn hoặc Medicaid có thể cố gắng thu hồi chi phí từ bên đó.

Cấp Độ Thuốc

Các nhóm thuốc trong danh sách của chương trình bảo hiểm dựa trên chi phí. Cấp độ thấp hơn (thuốc gốc và thuốc ưu tiên) có giá thấp hơn; cấp độ cao hơn có giá cao hơn.

U

Quản Lý Sử Dụng Dịch Vụ

Các công cụ chương trình bảo hiểm của bạn sử dụng để quản lý chi phí và đảm bảo dịch vụ chăm sóc là phù hợp, chẳng hạn như yêu cầu phê duyệt trước khi thực hiện dịch vụ hoặc thử các loại thuốc rẻ hơn trước. Việc này nhằm cân bằng giữa chi phí và chất lượng.

W

Thời Gian Chờ

Một khoảng thời gian chương trình bảo hiểm của bạn quy định trước khi một số quyền lợi bắt đầu hoặc bạn có thể sử dụng một số dịch vụ nhất định. Điều này có thể áp dụng cho thành viên mới hoặc các dịch vụ cụ thể như sức khỏe tâm thần hoặc nha khoa.