Bảo hiểm y tế và các chương trình của chính phủ có ngôn ngữ riêng. Bảng thuật ngữ này giải thích các thuật ngữ phổ biến bằng ngôn ngữ dễ hiểu, để bạn hiểu rõ bảo hiểm và quyền lợi của mình. Nếu bạn cần đối chiếu giữa tiếng Anh và tiếng Trung, hãy xem Thuật Ngữ Bảo Hiểm Y Tế bằng Tiếng Trung và Tiếng Anh để thấy các thuật ngữ phổ biến nhất đặt cạnh nhau.
Hãy xác minh với chương trình của bạn: Các định nghĩa này mang tính tổng quát và giáo dục. Quy định, giới hạn và thủ tục khác nhau tùy theo chương trình, tiểu bang và từng chương trình bảo hiểm cụ thể. Hãy luôn kiểm tra tài liệu của chương trình hoặc gọi cho công ty bảo hiểm để xác nhận thuật ngữ áp dụng thế nào cho bảo hiểm cụ thể của bạn.
- Thông Báo Trước cho Người Thụ Hưởng (ABN)
- Một biểu mẫu bác sĩ đưa cho bạn trước khi thực hiện dịch vụ, cảnh báo rằng Medicare có thể không chi trả cho dịch vụ đó. Bạn ký tên để đồng ý sẽ tự trả nếu dịch vụ không được bảo hiểm chi trả.
- Số Tiền Được Chấp Thuận
- Mức cao nhất mà chương trình của bạn sẽ trả cho một dịch vụ. Nếu bác sĩ tính phí cao hơn, bạn có thể phải trả phần chênh lệch.
- Kháng Nghị
- Cách để yêu cầu chương trình của bạn xem xét lại khi họ từ chối chi trả cho một khoản nào đó. Bạn có thể kháng nghị nếu không đồng ý với quyết định của họ.
- Phân Công (Medicare Assignment)
- Khi bác sĩ đồng ý chấp nhận khoản thanh toán của Medicare là thanh toán đầy đủ. Bác sĩ sẽ không gửi cho bạn hóa đơn cho bất kỳ khoản chi phí phụ nào.
- Hóa Đơn Phần Chênh Lệch
- Khi bác sĩ gửi hóa đơn cho bạn về phần chênh lệch giữa mức họ tính phí và mức chương trình của bạn chi trả. Việc này không được phép nếu bác sĩ chấp nhận mức giá của chương trình của bạn.
- Người Thụ Hưởng
- Người nhận quyền lợi từ một chương trình bảo hiểm y tế hoặc chương trình như Medicare hay Medicaid. Từ này cũng có thể chỉ người được chỉ định nhận tiền từ một tài khoản.
- Giai Đoạn Hưởng Quyền Lợi
- Khoảng thời gian chương trình của bạn chi trả cho các dịch vụ. Với Medicare, đây là từ ngày 1 tháng 1 đến ngày 31 tháng 12 mỗi năm.
- Năm Hưởng Quyền Lợi
- Khoảng thời gian 12 tháng chương trình bảo hiểm y tế của bạn có hiệu lực. Hầu hết dùng năm dương lịch (tháng 1–tháng 12), nhưng một số dùng các mốc ngày khác.
- Thanh Toán Trọn Gói Theo Đầu Người
- Khoản tiền cố định hàng tháng mà chương trình của bạn trả cho bác sĩ cho mỗi bệnh nhân, bất kể bác sĩ cung cấp bao nhiêu dịch vụ. Bác sĩ dùng khoản tiền này để chi trả cho phần lớn việc chăm sóc.
- Bảo Hiểm Thảm Họa
- Một chương trình có phí hàng tháng thấp nhưng Khoản Khấu Trừ rất cao (thường dành cho người lớn dưới 30 tuổi). Chương trình này chi trả các quyền lợi sức khỏe thiết yếu sau khi bạn đạt mức khấu trừ.
- Yêu Cầu Thanh Toán
- Một yêu cầu gửi đến công ty bảo hiểm của bạn để chi trả cho một dịch vụ y tế. Yêu cầu này ghi rõ ai cung cấp dịch vụ, dịch vụ đó là gì, xảy ra khi nào và chi phí bao nhiêu.
- Yêu Cầu Thanh Toán Hợp Lệ
- Một yêu cầu thanh toán có đầy đủ thông tin chính xác và không có sai sót. Theo luật, chương trình của bạn phải xử lý yêu cầu này trong một khoảng thời gian nhất định.
- Đồng Bảo Hiểm
- Tỷ lệ phần trăm của hóa đơn mà bạn trả sau khi đã đạt Khoản Khấu Trừ. Ví dụ, bạn có thể trả 20% và chương trình của bạn trả 80%.
- Trung Tâm Dịch Vụ Medicare & Medicaid (CMS)
- Cơ quan liên bang điều hành Medicare, Medicaid và CHIP. Cơ quan này đặt ra các quy định cho những chương trình này.
- Phối Hợp Quyền Lợi
- Khi bạn có hai chương trình bảo hiểm, quy trình này quyết định chương trình nào trả trước. Chương trình thứ nhất trả trước, sau đó chương trình thứ hai trả phần còn lại.
- Khoản Đồng Thanh Toán (Copay)
- Một số tiền cố định bạn trả cho một dịch vụ như khám bác sĩ hoặc thuốc theo toa. Chương trình của bạn quy định số tiền này, và nó không được tính vào Khoản Khấu Trừ của bạn.
- Chia Sẻ Chi Phí
- Số tiền bạn trả cho chi phí y tế, không bao gồm Phí Bảo Hiểm hàng tháng. Bao gồm các khoản khấu trừ, khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm.
- Khoảng Trống Bảo Hiểm
- Một khoảng trống trong bảo hiểm thuốc Medicare Phần D, trong đó bạn phải tự trả nhiều hơn. Khoảng trống này bắt đầu sau khi bạn và chương trình của bạn đã chi một số tiền nhất định và kết thúc ở mức bảo hiểm thảm họa.
- Bảo Hiểm Đáng Tin Cậy
- Bảo hiểm đáp ứng các tiêu chuẩn của Medicare và Medicaid. Nếu bạn có loại bảo hiểm này, bạn có thể trì hoãn ghi danh vào thuốc Medicare Phần D mà không bị phạt.
- Khoản Khấu Trừ
- Số tiền bạn phải trả cho việc chăm sóc trước khi chương trình của bạn bắt đầu chi trả. Khoản khấu trừ cao hơn thường đồng nghĩa với phí hàng tháng thấp hơn.
- Từ Chối Yêu Cầu Thanh Toán
- Khi chương trình của bạn từ chối chi trả cho một dịch vụ. Điều này thường xảy ra vì dịch vụ không đáp ứng quy định của chương trình hoặc không Cần Thiết Về Mặt Y Tế.
- Đủ Điều Kiện Kép (Dual Eligible)
- Người đã ghi danh vào cả Medicare và Medicaid. Bạn nhận bảo hiểm từ cả hai chương trình và có thể đủ điều kiện nhận thêm trợ giúp.
- Thiết Bị Y Tế Lâu Bền
- Các dụng cụ y tế dùng nhiều lần như xe lăn, khung tập đi, bình oxy và giường bệnh mà bác sĩ kê đơn để dùng tại nhà. Medicare Phần B chi trả cho một số thiết bị này.
- Bản Giải Thích Quyền Lợi
- Một tài liệu chương trình của bạn gửi sau khi bạn được chăm sóc. Tài liệu cho biết đã tính phí bao nhiêu, chương trình của bạn đã trả bao nhiêu, bạn còn nợ bao nhiêu và lý do bất kỳ khoản nào bị từ chối.
- Ghi Danh
- Đăng ký vào một chương trình bảo hiểm y tế. Việc này diễn ra trong các thời gian ghi danh mở hoặc khi bạn có một thay đổi lớn trong cuộc sống.
- Trợ Giúp Thêm (Extra Help)
- Một chương trình giúp những người có thu nhập thấp chi trả cho thuốc Medicare Phần D. Bạn nộp đơn thông qua Social Security.
- Trả Phí Theo Dịch Vụ
- Một mô hình thanh toán trong đó bác sĩ được trả cho mỗi dịch vụ họ cung cấp, thay vì một khoản cố định hàng tháng. Original Medicare dùng mô hình này.
- Danh Mục Thuốc
- Danh sách các loại thuốc chương trình của bạn chi trả. Thuốc có trong danh sách này có giá thấp hơn; thuốc không có trong danh sách có thể không được chi trả hoặc có giá cao hơn.
- Khiếu Nại
- Lời phàn nàn bạn gửi đến chương trình của mình nếu bạn không hài lòng với việc chăm sóc nhận được, một quyết định của chương trình hoặc cách bạn được đối xử. Điều này khác với kháng nghị.
- Bảo Đảm Phát Hành
- Quy định yêu cầu công ty bảo hiểm phải bán cho bạn một chương trình và không được từ chối bạn, tính phí cao hơn hoặc loại trừ bất cứ điều gì dựa trên tình trạng sức khỏe của bạn. Các hợp đồng Medigap có sự bảo vệ này.
- Tổ Chức Duy Trì Sức Khỏe (HMO)
- Một chương trình yêu cầu bạn sử dụng bác sĩ và bệnh viện trong mạng lưới của chương trình. Bạn thường cần Giấy Giới Thiệu để gặp bác sĩ chuyên khoa. Dịch vụ ngoài mạng lưới không được chi trả, trừ trường hợp khẩn cấp.
- Thời Gian Ghi Danh Ban Đầu
- Khoảng thời gian bảy tháng quanh sinh nhật thứ 65 của bạn, khi bạn có thể đăng ký Medicare lần đầu tiên. Bảo hiểm của bạn bắt đầu vào ngày đầu tiên của tháng bạn tròn 65 tuổi.
- Trong Mạng Lưới
- Các bác sĩ, bệnh viện và cơ sở y tế có hợp đồng với chương trình của bạn. Dịch vụ của họ có chi phí thấp hơn đối với bạn so với dịch vụ ngoài mạng lưới.
- Khoản Điều Chỉnh Hàng Tháng Theo Thu Nhập (IRMAA)
- Một khoản tiền cộng thêm vào phí bảo hiểm Medicare Phần B và Phần D của bạn nếu thu nhập của bạn đủ cao. Thu nhập càng cao thì phí bảo hiểm càng cao.
- Dịch Vụ và Hỗ Trợ Dài Hạn
- Sự giúp đỡ trong sinh hoạt hằng ngày trong thời gian dài, như viện dưỡng lão, nhà trợ giúp sinh hoạt, chăm sóc tại nhà hoặc các chương trình ban ngày. Medicaid chi trả một phần; Medicare chi trả ít hơn.
- Tổ Chức Chăm Sóc Có Quản Lý
- Một công ty bảo hiểm quản lý việc chăm sóc sức khỏe của bạn thông qua một mạng lưới bác sĩ. Công ty kiểm soát chi phí thông qua việc lập kế hoạch và phối hợp chăm sóc.
- Medicaid
- Một chương trình y tế dành cho người có thu nhập thấp do chính phủ liên bang và các tiểu bang điều hành. Quy định và quyền lợi khác nhau tùy theo tiểu bang.
- Cần Thiết Về Mặt Y Tế
- Việc chăm sóc hoặc các dịch vụ cần thiết để chẩn đoán, điều trị hoặc kiểm soát tình trạng sức khỏe của bạn. Chương trình của bạn chỉ chi trả các dịch vụ mà chương trình cho là cần thiết về mặt y tế.
- Medicare
- Một chương trình y tế liên bang dành cho người từ 65 tuổi trở lên, một số người khuyết tật trẻ hơn và người mắc bệnh thận giai đoạn cuối. Chương trình có bốn phần chính: A, B, C và D.
- Medicare Advantage (Phần C)
- Một chương trình bảo hiểm tư nhân được Medicare chấp thuận, là lựa chọn thay thế cho Original Medicare. Chương trình này thường bao gồm bảo hiểm bệnh viện (Phần A), dịch vụ y tế (Phần B) và thuốc (Phần D) trong một chương trình.
- Chương Trình Tiết Kiệm Medicare
- Một chương trình ở mỗi tiểu bang giúp những người có thu nhập thấp trả phí bảo hiểm, khoản khấu trừ và đồng bảo hiểm của Medicare. Điều kiện hội đủ khác nhau tùy theo tiểu bang.
- Bảo Hiểm Bổ Sung Medicare (Medigap)
- Bảo hiểm tư nhân lấp các khoảng trống của Original Medicare. Bảo hiểm này trả các chi phí như khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm mà Medicare không trả.
- Cấp Độ Kim Loại
- Bốn loại chương trình (Đồng, Bạc, Vàng, Bạch Kim) dựa trên cách chia chi phí giữa chương trình của bạn và bạn. Cấp Đồng có phí hàng tháng thấp nhất nhưng chi phí cao nhất khi bạn sử dụng dịch vụ chăm sóc; cấp Bạch Kim có phí cao nhất nhưng chi phí thấp nhất khi bạn sử dụng dịch vụ chăm sóc.
- Giới Hạn Chi Phí Tự Trả Tối Đa
- Tổng số tiền nhiều nhất bạn sẽ trả cho dịch vụ chăm sóc được chi trả trong một năm. Sau khi bạn đạt giới hạn này, chương trình của bạn trả 100% phần còn lại của năm.
- Phương Tiện Di Chuyển Y Tế Không Khẩn Cấp
- Các chuyến đi miễn phí do Medicaid tài trợ đến và về từ các cuộc hẹn y tế nếu bạn không thể tự đến đó.
- Mạng Lưới
- Nhóm bác sĩ, bệnh viện và cơ sở y tế hợp tác với chương trình của bạn. Sử dụng họ tốn ít chi phí hơn so với đến các nhà cung cấp ngoài mạng lưới.
- Thời Gian Ghi Danh Mở
- Khoảng thời gian hằng năm khi bạn có thể đăng ký một chương trình hoặc thay đổi bảo hiểm mà không cần có sự kiện trong cuộc sống. Với Medicare, thời gian này thường là từ ngày 15 tháng 10 đến ngày 7 tháng 12.
- Original Medicare
- Chương trình trả phí theo dịch vụ của Medicare, bao gồm chăm sóc bệnh viện (Phần A) và dịch vụ y tế (Phần B). Bạn có thể gặp bất kỳ nhà cung cấp tham gia nào mà không bị hạn chế về mạng lưới.
- Ngoài Mạng Lưới
- Các bác sĩ, bệnh viện và cơ sở y tế không có hợp đồng với chương trình của bạn. Bạn trả nhiều hơn cho dịch vụ của họ và có thể phải đạt một khoản khấu trừ riêng.
- Giới Hạn Chi Phí Tự Trả Tối Đa
- Xem thêm: Giới Hạn Chi Phí Tự Trả Tối Đa (MOOP).
- Chương Trình Chăm Sóc Toàn Diện cho Người Cao Niên (PACE)
- Một chương trình của Medicare và Medicaid dành cho người cao niên yếu từ 55 tuổi trở lên, cung cấp các dịch vụ y tế và xã hội, bao gồm chăm sóc ban ngày. Chương trình giúp mọi người tiếp tục sống trong cộng đồng thay vì ở cơ sở chăm sóc.
- Medicare Phần A
- Phần bệnh viện của Original Medicare. Phần này chi trả cho việc nằm viện, chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng, Chăm Sóc Cuối Đời và Chăm Sóc Sức Khỏe Tại Nhà. Phần A thường miễn phí cho người từ 65 tuổi trở lên.
- Medicare Phần B
- Phần dịch vụ y tế của Original Medicare. Phần này chi trả cho các lần khám bác sĩ, chăm sóc ngoại trú, thiết bị y tế và dịch vụ phòng ngừa. Hầu hết mọi người trả một khoản phí hàng tháng cho Phần B.
- Medicare Phần C
- Xem thêm: Medicare Advantage (Phần C).
- Medicare Phần D
- Phần bảo hiểm thuốc của Medicare. Bạn thường cần có Phần D hoặc bảo hiểm thuốc khác, nếu không bạn sẽ bị phạt khi ghi danh muộn hơn.
- Ủy Quyền Trước (Prior Authorization)
- Sự cho phép bạn phải nhận được từ chương trình của mình trước khi thực hiện một dịch vụ để dịch vụ đó được chi trả. Nếu không có, chương trình của bạn có thể từ chối yêu cầu thanh toán của bạn hoặc chỉ trả một phần.
- Thuốc Ưu Tiên
- Một loại thuốc trong danh sách của chương trình bạn có chi phí thấp hơn so với thuốc không ưu tiên. Chương trình của bạn chấp thuận đây là lựa chọn tiết kiệm chi phí.
- Khoản phí hàng tháng bạn trả cho bảo hiểm, dù bạn có sử dụng dịch vụ hay không. Khoản này tách biệt với khoản đồng thanh toán và khoản khấu trừ.
- Khoản hỗ trợ của liên bang giúp giảm khoản bạn trả bảo hiểm hàng tháng thông qua healthcare.gov hoặc tiểu bang của bạn. Điều kiện hội đủ của bạn phụ thuộc vào thu nhập và quy mô gia đình.
- Nhà Cung Cấp Chăm Sóc Chính
- Bác sĩ chính của bạn, thường là bác sĩ y học gia đình hoặc bác sĩ nội khoa. Trong các chương trình HMO và POS, bạn thường cần Giấy Giới Thiệu từ nhà cung cấp chăm sóc chính (PCP) để gặp bác sĩ chuyên khoa.
- Nhà Cung Cấp
- Bất kỳ người hoặc nơi nào cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, như bác sĩ, y tá hành nghề, bệnh viện, phòng xét nghiệm và nhà thuốc.
- Tổ Chức Nhà Cung Cấp Ưu Tiên (PPO)
- Một chương trình cho phép bạn gặp bất kỳ bác sĩ nào, nhưng tốn ít chi phí hơn nếu bạn dùng các nhà cung cấp Trong Mạng Lưới. Bạn không cần Giấy Giới Thiệu để gặp bác sĩ chuyên khoa, và dịch vụ Ngoài Mạng Lưới vẫn được chi trả (nhưng tốn nhiều chi phí hơn).
- Sự Kiện Đủ Điều Kiện Trong Cuộc Sống
- Một thay đổi lớn trong cuộc sống như kết hôn, sinh con, mất bảo hiểm hoặc đổi việc, cho phép bạn ghi danh hoặc thay đổi chương trình của mình ngoài Thời Gian Ghi Danh Mở.
- Xác Định Lại
- Việc kiểm tra định kỳ do tiểu bang của bạn thực hiện để xem bạn có còn đủ điều kiện cho một chương trình như Medicaid hoặc Trợ Giúp Thêm (Extra Help) hay không. Còn được gọi là gia hạn hoặc tái xác nhận. Đây là thủ tục thông thường, không phải hình phạt — nhưng bạn phải trả lời các thông báo, nếu không bạn có thể mất bảo hiểm dù vẫn đủ điều kiện. Nếu bạn không đồng ý với một quyết định, đó là một quy trình khác: xem Kháng Nghị.
- Giấy Giới Thiệu
- Sự cho phép từ bác sĩ chính của bạn (thường trong chương trình HMO hoặc POS) để gặp bác sĩ chuyên khoa. Chương trình của bạn có thể yêu cầu điều này để lần khám được chi trả.
- Thời Gian Ghi Danh Đặc Biệt
- Một khoảng thời gian giới hạn ngoài Thời Gian Ghi Danh Mở thông thường, khi bạn có thể ghi danh hoặc thay đổi bảo hiểm Medicare hoặc Medicaid do một sự kiện trong cuộc sống hoặc hoàn cảnh đặc biệt.
- Cơ Sở Điều Dưỡng Chuyên Môn (SNF)
- Một cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc điều dưỡng 24 giờ và phục hồi chức năng cho những người đang hồi phục sau bệnh tật hoặc chấn thương. Medicare Phần A chi trả tối đa 100 ngày cho mỗi giai đoạn hưởng quyền lợi nếu đáp ứng các điều kiện.
- Chương Trình Nhu Cầu Đặc Biệt
- Một chương trình Medicare Advantage được thiết kế cho những người có bệnh mạn tính hoặc hoàn cảnh cụ thể, như Đủ Điều Kiện Kép (Dual Eligible), khuyết tật nặng hoặc sống trong cơ sở chăm sóc. D-SNP, C-SNP và I-SNP là các loại khác nhau.
- Xếp Hạng Sao
- Một hệ thống trên Medicare.gov đánh giá các chương trình Medicare Advantage và Phần D từ một đến năm sao dựa trên chất lượng và dịch vụ. Nhiều sao hơn thường có nghĩa là chương trình tốt hơn.
- Liệu Pháp Theo Bước
- Khi chương trình của bạn yêu cầu bạn thử một loại thuốc rẻ hơn trước khi chi trả cho loại thuốc đắt hơn, ngay cả khi bác sĩ của bạn đề nghị loại đắt hơn. Còn được gọi là "thất bại trước" ("fail first").
- Trợ Cấp
- Sự hỗ trợ của chính phủ để giảm chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn. Bao gồm giảm phí bảo hiểm, hỗ trợ khoản đồng thanh toán, hỗ trợ thuốc và các chương trình tiết kiệm Medicare.
- Tóm Tắt Quyền Lợi và Bảo Hiểm (SBC)
- Một tài liệu tiêu chuẩn mà chương trình của bạn phải cung cấp, cho biết những gì được chi trả, chi phí bao nhiêu và những gì không được bao gồm. Tài liệu này giúp so sánh các chương trình dễ dàng hơn.
- Quyền Lợi Bổ Sung
- Các quyền lợi thêm mà một số chương trình cung cấp ngoài bảo hiểm cơ bản, như nha khoa, thị lực, thính lực, thể dục hoặc giao bữa ăn. Các quyền lợi này khác nhau tùy theo chương trình và thường có trong các chương trình Medicare Advantage.
- Trách Nhiệm Của Bên Thứ Ba
- Khi một bên khác chịu trách nhiệm thanh toán, như một công ty bảo hiểm khác hoặc người có lỗi trong một vụ tai nạn. Chương trình của bạn hoặc Medicaid có thể tìm cách thu hồi chi phí từ bên đó.
- Cấp Độ Thuốc
- Các nhóm thuốc trong danh sách của chương trình bạn được phân loại dựa trên chi phí. Cấp thấp hơn (thuốc gốc và thuốc ưu tiên) có chi phí thấp hơn; cấp cao hơn có chi phí cao hơn.
- Quản Lý Sử Dụng Dịch Vụ
- Các công cụ chương trình của bạn dùng để kiểm soát chi phí và bảo đảm việc chăm sóc phù hợp, như yêu cầu phê duyệt trước khi dùng dịch vụ hoặc thử các loại thuốc rẻ hơn trước. Mục tiêu là cân bằng giữa chi phí và chất lượng.
- Thời Gian Chờ
- Một khoảng thời gian chương trình của bạn đặt ra trước khi một số quyền lợi bắt đầu hoặc bạn có thể sử dụng một số dịch vụ nhất định. Thời gian này có thể áp dụng cho thành viên mới hoặc các dịch vụ cụ thể như sức khỏe tâm thần hoặc nha khoa.