건강보험과 정부 프로그램에는 나름의 용어가 있습니다. 이 용어 사전은 자주 쓰이는 용어를 쉬운 말로 설명해, 여러분의 보장과 권리를 이해하는 데 도움을 드립니다. 중국어와 영어를 함께 사용하신다면 가장 흔한 용어를 나란히 비교한 중국어-영어 건강보험 용어를 참고하세요.
가입한 플랜에서 확인하세요: 이 정의는 일반적이고 교육을 위한 설명입니다. 규칙, 한도, 절차는 프로그램, 주, 개별 플랜에 따라 다릅니다. 특정 용어가 내 보장에 어떻게 적용되는지는 플랜 문서를 확인하거나 보험사에 전화해 확인하세요.
- 사전 수혜자 통지서(ABN)
- 서비스를 받기 전에 의사가 주는 서식으로, 메디케어가 그 비용을 내지 않을 수 있다고 알려 줍니다. 보장되지 않을 경우 본인이 비용을 내겠다는 뜻으로 서명합니다.
- 허용 금액
- 서비스에 대해 플랜이 지급하는 최대 금액입니다. 의사가 더 많이 청구하면 그 차액을 본인이 내야 할 수 있습니다.
- 이의신청
- 플랜이 어떤 비용의 지급을 거절했을 때 다시 검토해 달라고 요청하는 방법입니다. 플랜의 결정에 동의하지 않으면 이의신청을 할 수 있습니다.
- 양도(Assignment)
- 의사가 메디케어의 지급액을 전체 진료비로 받아들이기로 동의하는 것입니다. 의사는 추가 비용을 청구하지 않습니다.
- 잔액 청구
- 의사가 청구한 금액과 플랜이 지급한 금액의 차액을 의사가 본인에게 청구하는 것입니다. 의사가 플랜의 요율을 받아들였다면 허용되지 않습니다.
- 수혜자
- 메디케어나 메디케이드 같은 건강 플랜이나 프로그램에서 혜택을 받는 사람입니다. 계좌의 돈을 받도록 지정된 사람을 뜻하기도 합니다.
- 혜택 기간
- 플랜이 서비스를 보장하는 기간입니다. 메디케어의 경우 매년 1월 1일부터 12월 31일까지입니다.
- 혜택 연도
- 건강 플랜이 적용되는 12개월의 기간입니다. 대부분은 달력 연도(1월–12월)를 쓰지만, 다른 날짜를 쓰는 플랜도 있습니다.
- 인두제
- 플랜이 환자 한 명당 의사에게 매달 지급하는 고정 금액으로, 의사가 제공하는 서비스 횟수와는 상관이 없습니다. 의사는 이 금액으로 대부분의 진료 비용을 충당합니다.
- 재난적 보장
- 월 납부액은 낮지만 공제액(디덕터블)이 매우 높은 플랜입니다(주로 30세 미만 성인 대상). 공제액을 채운 뒤에는 필수 건강 혜택을 보장합니다.
- 청구
- 의료 서비스 비용을 지급해 달라고 보험사에 하는 요청입니다. 누가 서비스를 제공했는지, 어떤 서비스였는지, 언제였는지, 비용이 얼마였는지가 들어 있습니다.
- 완전 청구
- 필요한 정보가 모두 맞게 들어 있고 오류가 없는 청구입니다. 법에 따라 플랜은 정해진 기간 안에 이를 처리해야 합니다.
- 공동보험금(코인슈런스)
- 공제액(디덕터블)을 낸 뒤 청구액 중 본인이 내는 비율입니다. 예를 들어 본인이 20%를 내고 플랜이 80%를 낼 수 있습니다.
- 메디케어·메디케이드 서비스 센터(CMS)
- 메디케어, 메디케이드, CHIP을 운영하는 연방 기관입니다. 이들 프로그램의 규칙을 정합니다.
- 혜택 조정
- 플랜이 두 개일 때 어느 쪽이 먼저 지급할지 정하는 절차입니다. 첫 번째 플랜이 먼저 지급하고, 두 번째 플랜이 남은 금액을 지급합니다.
- 공동부담금(코페이먼트)
- 진료나 처방약 같은 서비스에 대해 내는 정액입니다. 플랜이 이 금액을 정하며, 공제액(디덕터블)에는 포함되지 않습니다.
- 비용 분담
- 월 보험료를 제외하고 의료비로 본인이 내는 금액입니다. 공제액(디덕터블), 공동부담금(코페이먼트), 공동보험금(코인슈런스)이 여기에 포함됩니다.
- 보장 격차(도넛홀)
- 메디케어 파트 D 약 보장에서 본인 부담이 더 커지는 구간입니다. 본인과 플랜이 일정 금액을 지출한 뒤 시작되며, 재난적 보장에서 끝납니다.
- 신뢰할 만한 보장
- 메디케어와 메디케이드의 기준을 충족하는 보험 보장입니다. 이런 보장이 있으면 벌금 없이 메디케어 파트 D 약 보장 가입을 미룰 수 있습니다.
- 공제액(디덕터블)
- 플랜이 지급을 시작하기 전에 진료비로 먼저 내야 하는 금액입니다. 공제액이 높을수록 월 납부액은 대개 낮아집니다.
- 청구 거부
- 플랜이 서비스 비용의 지급을 거절하는 것입니다. 대개 플랜의 규칙에 맞지 않거나 의학적으로 필요한 서비스가 아니라는 이유로 일어납니다.
- 이중 적격
- 메디케어와 메디케이드에 모두 가입한 사람입니다. 두 프로그램에서 모두 보장을 받고, 추가 도움을 받을 자격이 될 수도 있습니다.
- 내구성 의료 장비
- 휠체어, 보행기, 산소, 병원 침대처럼 의사가 가정에서 쓰도록 처방하는 재사용 가능한 의료 도구입니다. 메디케어 파트 B가 일부를 보장합니다.
- 혜택 설명서(EOB)
- 진료를 받은 뒤 플랜이 보내는 문서입니다. 청구된 금액, 플랜이 지급한 금액, 본인이 내야 할 금액, 거부된 항목이 있다면 그 이유가 나와 있습니다.
- 가입
- 건강 플랜에 등록하는 것입니다. 공개 가입 기간이나 삶에 큰 변화가 있을 때 할 수 있습니다.
- 추가 도움(저소득 보조금)
- 소득이 낮은 사람이 메디케어 파트 D 약값을 내도록 돕는 프로그램입니다. 사회보장국(Social Security)을 통해 신청합니다.
- 행위별 수가제
- 매달 정액을 받는 대신, 의사가 제공한 서비스 하나하나에 대해 대가를 받는 지급 방식입니다. 오리지널 메디케어가 이 방식을 씁니다.
- 약제 목록(처방집)
- 플랜이 보장하는 약의 목록입니다. 목록에 있는 약은 비용이 적게 들고, 없는 약은 보장되지 않거나 비용이 더 들 수 있습니다.
- 불만 제기
- 받은 진료, 플랜의 결정, 대우 방식에 불만이 있을 때 플랜에 접수하는 민원입니다. 이의신청과는 다릅니다.
- 보장 발급 보증
- 보험사가 반드시 플랜을 판매해야 하며, 건강 상태를 이유로 거절하거나, 더 많은 보험료를 받거나, 보장에서 무엇인가를 제외할 수 없다는 규칙입니다. 메디케어 보충보험(메디갭) 보험 상품에는 이런 보호가 있습니다.
- 건강관리기구(HMO)
- 네트워크에 속한 의사와 병원을 이용해야 하는 플랜입니다. 전문의를 만나려면 대개 의뢰서가 필요합니다. 응급 상황을 제외하고 네트워크 밖 진료는 보장되지 않습니다.
- 최초 가입 기간
- 65세 생일 전후로 7개월 동안, 메디케어에 처음 가입할 수 있는 기간입니다. 보장은 65세가 되는 달의 첫째 날에 시작됩니다.
- 네트워크 내
- 플랜과 계약을 맺은 의사, 병원, 시설입니다. 이들의 서비스는 네트워크 밖 진료보다 비용이 적게 듭니다.
- 소득 관련 월 조정 금액(IRMAA)
- 소득이 일정 수준 이상이면 메디케어 파트 B와 파트 D 보험료에 더해지는 추가 금액입니다. 소득이 높을수록 보험료가 높아집니다.
- 장기 요양 서비스 및 지원
- 요양원, 생활 지원 시설, 재가 돌봄, 주간 프로그램처럼 일상 활동을 오랫동안 돕는 서비스입니다. 메디케이드는 일부를 보장하고, 메디케어는 보장하는 범위가 더 좁습니다.
- 관리 의료 기구(MCO)
- 의사 네트워크를 통해 건강 관리를 운영하는 보험사입니다. 계획과 진료 조정을 통해 비용을 관리합니다.
- 메디케이드
- 연방 정부와 주가 운영하는 저소득층을 위한 건강 프로그램입니다. 규칙과 혜택은 주마다 다릅니다.
- 의학적으로 필요한
- 건강 상태를 진단, 치료, 관리하는 데 필요한 진료나 서비스입니다. 플랜은 의학적으로 필요하다고 판단한 서비스만 보장합니다.
- 메디케어
- 65세 이상, 일부 젊은 장애인, 말기 신장 질환이 있는 사람을 위한 연방 건강 프로그램입니다. A, B, C, D의 네 가지 주요 부분으로 이루어져 있습니다.
- 메디케어 어드밴티지(파트 C)
- 오리지널 메디케어의 대안으로 메디케어가 승인한 민간 보험 플랜입니다. 대개 병원(파트 A), 의료(파트 B), 약 보장(파트 D)을 하나의 플랜에 담고 있습니다.
- 메디케어 절감 프로그램
- 소득이 낮은 사람이 메디케어 보험료, 공제액(디덕터블), 공동보험금(코인슈런스)을 내도록 돕는, 각 주의 프로그램입니다. 자격 요건은 주마다 다릅니다.
- 메디케어 보충보험(메디갭)
- 오리지널 메디케어의 빈틈을 메워 주는 민간 보험입니다. 메디케어가 내지 않는 공동부담금(코페이먼트)이나 공동보험금(코인슈런스) 같은 비용을 지급합니다.
- 메탈 등급(플랜 등급)
- 비용을 플랜과 본인이 어떻게 나누는지에 따라 구분한 네 가지 플랜(브론즈, 실버, 골드, 플래티넘)입니다. 브론즈는 월 납부액이 가장 낮지만 진료를 받을 때 비용이 가장 높고, 플래티넘은 월 납부액이 가장 높지만 진료를 받을 때 비용이 가장 낮습니다.
- 최대 본인 부담 비용
- 보장되는 진료에 대해 1년 동안 본인이 내는 총액의 상한입니다. 이 한도에 도달하면 그해 남은 기간에는 플랜이 100%를 지급합니다.
- 비응급 의료 이송
- 혼자 힘으로 갈 수 없을 때 진료 예약 장소를 오가도록 메디케이드가 비용을 대는 무료 이동 서비스입니다.
- 네트워크
- 플랜과 함께 일하는 의사, 병원, 시설의 모임입니다. 이들을 이용하면 네트워크 밖 제공자를 이용할 때보다 비용이 적게 듭니다.
- 공개 가입 기간
- 삶의 변화가 없어도 플랜에 가입하거나 보장을 바꿀 수 있는 연례 기간입니다. 메디케어의 경우 보통 10월 15일부터 12월 7일까지입니다.
- 오리지널 메디케어
- 병원 진료(파트 A)와 의료 서비스(파트 B)를 포함하는 메디케어의 행위별 수가제 프로그램입니다. 네트워크 제한 없이 참여하는 모든 제공자를 이용할 수 있습니다.
- 네트워크 밖
- 플랜과 계약이 없는 의사, 병원, 시설입니다. 이들의 서비스에는 더 많은 비용을 내야 하고, 별도의 공제액(디덕터블)을 채워야 할 수도 있습니다.
- 본인 부담 비용 최대 한도
- 참고: 최대 본인 부담 비용.
- 노인 포괄 돌봄 프로그램(PACE)
- 주간 보호를 포함한 의료 및 사회 서비스를 제공하는, 55세 이상 허약한 고령자를 위한 메디케어 및 메디케이드 프로그램입니다. 시설에 가지 않고 지역 사회에서 계속 생활하도록 돕습니다.
- 메디케어 파트 A
- 오리지널 메디케어 중 병원 부분입니다. 입원, 요양 시설 진료, 호스피스, 재가 간호를 보장합니다. 65세 이상은 대개 무료입니다.
- 메디케어 파트 B
- 오리지널 메디케어 중 의료 서비스 부분입니다. 진료, 외래 진료, 의료 장비, 예방 서비스를 보장합니다. 대부분의 사람은 파트 B에 대해 월 보험료를 냅니다.
- 메디케어 파트 C
- 참고: 메디케어 어드밴티지(파트 C).
- 메디케어 파트 D
- 메디케어 중 약 보장 부분입니다. 대개 파트 D나 다른 약 보장이 있어야 하며, 나중에 가입하면 벌금을 물게 됩니다.
- 사전 승인
- 서비스가 보장되려면 서비스를 받기 전에 플랜에서 받아야 하는 허가입니다. 이것이 없으면 플랜이 청구를 거부하거나 일부만 지급할 수 있습니다.
- 선호 약품
- 플랜의 목록에 있는 약 가운데 비선호 약품보다 본인 비용이 적게 드는 약입니다. 플랜이 비용 효율적인 선택지로 승인한 약입니다.
- 서비스를 이용하든 하지 않든 보험을 위해 매달 내는 요금입니다. 공동부담금(코페이먼트)이나 공제액(디덕터블)과는 별개입니다.
- healthcare.gov나 거주하는 주를 통해 매달 내는 보험료를 줄여 주는 연방 지원입니다. 자격은 소득과 가족 수에 따라 달라집니다.
- 일차 진료의
- 주로 가정의학과 의사나 내과 의사인 주치의입니다. HMO와 POS 플랜에서는 전문의를 만나려면 대개 일차 진료의의 의뢰서가 필요합니다.
- 제공자
- 의사, 전문 간호사, 병원, 검사실, 약국처럼 의료를 제공하는 모든 사람이나 장소입니다.
- 선호 제공자 기구(PPO)
- 어느 의사든 만날 수 있지만 네트워크 내 제공자를 이용하면 비용이 적게 드는 플랜입니다. 전문의를 만나는 데 의뢰서가 필요 없고, 네트워크 밖 진료도 보장됩니다(다만 비용이 더 많이 듭니다).
- 자격 인정 생활 이벤트(QLE)
- 결혼, 출산, 보장 상실, 이직처럼 삶에 생긴 큰 변화로, 공개 가입 기간이 아닐 때도 플랜에 가입하거나 바꿀 수 있게 해 줍니다.
- 재심사
- 메디케이드나 추가 도움 같은 프로그램의 자격이 아직 유지되는지 주에서 정기적으로 확인하는 절차입니다. 갱신 또는 재인증이라고도 합니다. 이는 처벌이 아니라 일상적인 절차이지만, 통지서에 답하지 않으면 자격이 있어도 보장을 잃을 수 있습니다. 결정에 동의하지 않는다면 별도의 절차가 필요합니다. 이의신청을 참고하세요.
- 의뢰서
- 전문의를 만나기 위해 주치의(보통 HMO나 POS 플랜에서)에게 받는 허가입니다. 진료가 보장되려면 플랜이 이를 요구할 수 있습니다.
- 특별 가입 기간
- 삶의 변화나 특별한 사정이 있을 때, 일반 공개 가입 기간 밖에서 메디케어나 메디케이드 보장에 가입하거나 바꿀 수 있는 제한된 기간입니다.
- 전문 요양 시설
- 질병이나 부상에서 회복 중인 사람에게 24시간 간호와 재활을 제공하는 시설입니다. 조건을 충족하면 메디케어 파트 A가 혜택 기간당 최대 100일까지 보장합니다.
- 특수 필요사항 플랜(SNP)
- 이중 적격, 중증 장애, 시설 거주처럼 특정 만성 질환이나 상황이 있는 사람을 위해 만든 메디케어 어드밴티지 플랜입니다. D-SNP, C-SNP, I-SNP 등 여러 유형이 있습니다.
- 스타 등급(별점 평가)
- Medicare.gov에서 품질과 서비스를 기준으로 메디케어 어드밴티지 및 파트 D 플랜을 별 1개에서 5개까지 평가하는 제도입니다. 별이 많을수록 대개 더 좋은 플랜입니다.
- 단계별 치료
- 의사가 비싼 약을 권하더라도, 더 비싼 약을 보장하기 전에 먼저 더 저렴한 약을 써 보도록 플랜이 요구하는 것입니다. "실패 후 처방(fail first)"이라고도 합니다.
- 보조금
- 의료비를 줄여 주는 정부의 지원입니다. 보험료 할인, 공동부담금(코페이먼트) 지원, 약값 지원, 메디케어 절감 프로그램이 여기에 포함됩니다.
- 혜택 및 보장 요약서(SBC)
- 플랜이 반드시 제공해야 하는 표준 문서로, 무엇이 보장되는지, 비용이 얼마인지, 무엇이 포함되지 않는지를 보여 줍니다. 플랜을 비교하기가 더 쉬워집니다.
- 부가 혜택
- 치과, 시력, 청력, 운동, 식사 배달처럼 기본 보장 외에 일부 플랜이 제공하는 추가 혜택입니다. 플랜마다 다르며, 메디케어 어드밴티지 플랜에 자주 들어 있습니다.
- 제3자 책임
- 다른 보험사나 사고의 과실이 있는 사람처럼, 다른 누군가가 비용을 지급할 책임이 있는 경우입니다. 플랜이나 메디케이드가 그 상대방에게서 비용을 되찾으려 할 수 있습니다.
- 약품 등급
- 플랜의 약 목록에서 비용에 따라 나눈 약의 범주입니다. 낮은 등급(제네릭 약과 선호 약품)은 비용이 적게 들고, 높은 등급은 비용이 더 듭니다.
- 이용 관리(UM)
- 서비스 전에 승인을 요구하거나 더 저렴한 약을 먼저 써 보게 하는 것처럼, 비용을 관리하고 진료가 적절한지 확인하기 위해 플랜이 쓰는 방법입니다. 비용과 품질의 균형을 맞추려는 것입니다.
- 대기 기간
- 특정 혜택이 시작되거나 특정 서비스를 이용할 수 있게 되기 전에 플랜이 정해 둔 기간입니다. 신규 가입자나 정신 건강, 치과 진료 같은 특정 서비스에 적용될 수 있습니다.