쉬운 말로 풀어쓴 용어 사전

건강보험과 정부 프로그램에는 고유한 용어가 있습니다. 이 용어 사전은 여러분이 자신의 보장 내용과 권리를 이해할 수 있도록 흔히 쓰이는 용어를 쉬운 말로 설명합니다. 영어와 중국어를 함께 사용하신다면 가장 많이 쓰이는 용어를 나란히 정리한 중국어와 영어로 보는 건강보험 용어를 참고하세요.

A

사전 수혜자 통지서(ABN)

서비스를 받기 전에 의사가 주는 서류로, 메디케어가 해당 서비스 비용을 지불하지 않을 수도 있다는 사실을 알려줍니다. 서명하면 보장이 안 될 경우 본인이 비용을 부담하는 데 동의하는 것입니다.

허용 금액

여러분의 플랜이 특정 서비스에 대해 지불하는 최대 금액입니다. 의사가 그보다 더 많은 금액을 청구하면 그 차액을 본인이 부담해야 할 수도 있습니다.

이의신청

플랜이 비용 지불을 거부했을 때 이를 재검토해 달라고 요청하는 방법입니다. 플랜의 결정에 동의하지 않는다면 이의신청을 할 수 있습니다.

양도(Assignment)

의사가 메디케어의 지급액을 전액 지불로 받아들이는 데 동의하는 것을 말합니다. 이 경우 의사는 추가 비용을 여러분에게 청구하지 않습니다.

B

잔액 청구

의사가 청구한 금액과 플랜이 지불한 금액의 차액을 본인에게 청구하는 것입니다. 의사가 플랜의 요율을 받아들이기로 한 경우에는 허용되지 않습니다.

수혜자

메디케어나 메디케이드 같은 건강보험 플랜이나 프로그램에서 혜택을 받는 사람을 뜻합니다. 계좌에서 돈을 받도록 지정된 사람을 가리킬 수도 있습니다.

혜택 기간

플랜이 서비스를 보장하는 기간입니다. 메디케어의 경우 매년 1월 1일부터 12월 31일까지입니다.

혜택 연도

건강보험 플랜이 적용되는 12개월 기간입니다. 대부분은 1월부터 12월까지의 역년을 사용하지만, 다른 기간을 사용하는 경우도 있습니다.

C

인두제

환자가 받는 서비스 횟수와 상관없이 플랜이 의사에게 매달 정해진 금액을 지불하는 방식입니다. 의사는 그 지급액으로 대부분의 진료 비용을 충당합니다.

재난적 보장

월 보험료는 낮지만 공제액이 매우 높은 플랜입니다(주로 30세 미만 성인 대상). 공제액을 채우고 나면 필수 건강 혜택을 보장합니다.

청구

보험회사에 의료 서비스 비용을 지불해 달라고 요청하는 것입니다. 누가 서비스를 제공했는지, 무엇이었는지, 언제 이루어졌는지, 비용이 얼마였는지를 포함합니다.

완전 청구

필요한 정보가 모두 정확하게 들어 있고 오류가 없는 청구입니다. 법에 따라 플랜은 정해진 기간 안에 이를 처리해야 합니다.

공동보험금(코인슈런스)

공제액을 채운 후 청구서에서 본인이 부담하는 비율입니다. 예를 들어 본인이 20%를, 플랜이 80%를 부담할 수 있습니다.

메디케어·메디케이드 서비스 센터(CMS)

메디케어, 메디케이드, CHIP을 운영하는 연방 기관입니다. 이 기관이 이들 프로그램의 규칙을 정합니다.

혜택 조정

두 개의 플랜이 있을 때 어느 쪽이 먼저 지불할지를 결정하는 것입니다. 첫 번째 플랜이 먼저 지불하고, 남은 금액을 두 번째 플랜이 지불합니다.

공동부담금(코페이먼트)

진료 방문이나 처방약 같은 서비스에 대해 본인이 지불하는 정액 비용입니다. 이 금액은 플랜이 정하며, 공제액에는 포함되지 않습니다.

비용 분담

월 보험료를 제외하고 본인이 의료비로 부담하는 금액입니다. 여기에는 공제액, 코페이먼트, 공동보험금이 포함됩니다.

보장 격차(도넛홀)

메디케어 파트 D 처방약 보장에서 본인이 더 많은 비용을 부담하게 되는 구간입니다. 본인과 플랜이 일정 금액을 함께 지출한 후 시작되며, 재난적 보장이 시작되면 끝납니다.

신뢰할 만한 보장

메디케어와 메디케이드의 기준을 충족하는 보험 보장입니다. 이런 보장이 있으면 벌금 없이 메디케어 파트 D 처방약 가입을 미룰 수 있습니다.

D

공제액(디덕터블)

플랜이 비용 지불을 시작하기 전에 본인이 먼저 지불해야 하는 진료비 금액입니다. 공제액이 높을수록 월 보험료는 낮아지는 경우가 많습니다.

청구 거부

플랜이 서비스 비용 지불을 거절하는 것입니다. 보통 플랜의 규칙을 충족하지 못했거나 의학적으로 필요하지 않다고 판단될 때 발생합니다.

이중 적격

메디케어와 메디케이드에 모두 가입한 사람을 뜻합니다. 두 프로그램 모두에서 보장을 받으며 추가 도움을 받을 자격이 있을 수 있습니다.

내구성 의료 장비

휠체어, 보행기, 산소 장비, 병원용 침대처럼 의사가 가정용으로 처방하는 재사용 가능한 의료 도구입니다. 메디케어 파트 B가 이 중 일부를 보장합니다.

E

혜택 설명서(EOB)

진료를 받은 후 플랜이 보내는 문서입니다. 청구된 금액, 플랜이 지불한 금액, 본인이 부담할 금액, 거부된 항목이 있다면 그 이유를 보여줍니다.

가입

건강보험 플랜에 등록하는 것입니다. 공개 가입 기간 동안이나 삶에 큰 변화가 생겼을 때 이루어집니다.

추가 도움(저소득 보조금)

저소득층이 메디케어 파트 D 처방약 비용을 부담할 수 있도록 돕는 프로그램입니다. 사회보장국을 통해 신청합니다.

F

행위별 수가제

정액 월 지급이 아니라 의사가 제공한 서비스 건별로 비용을 지불받는 방식입니다. 오리지널 메디케어가 이 방식을 사용합니다.

약제 목록(처방집)

플랜이 보장하는 약품 목록입니다. 이 목록에 있는 약은 비용이 더 저렴하며, 목록에 없는 약은 보장되지 않거나 비용이 더 들 수 있습니다.

G

불만 제기

받은 진료, 플랜의 결정, 대우 방식에 불만이 있을 때 플랜에 제출하는 항의입니다. 이의신청과는 다릅니다.

보장 발급 보증

보험회사가 건강 상태를 이유로 가입을 거부하거나, 더 많은 비용을 청구하거나, 보장에서 제외할 수 없고 반드시 플랜을 판매해야 한다는 규칙입니다. 메디갭 상품에는 이 보호 장치가 있습니다.

H

건강관리기구(HMO)

네트워크 내 의사와 병원만 이용하도록 요구하는 플랜입니다. 대개 전문의를 만나려면 의뢰서가 필요합니다. 응급 상황을 제외하고 네트워크 밖 진료는 보장되지 않습니다.

I

최초 가입 기간

65세 생일을 전후로 메디케어에 처음 가입할 수 있는 7개월간의 기간입니다. 보장은 65세가 되는 달의 첫날부터 시작됩니다.

네트워크 내

여러분의 플랜과 계약을 맺은 의사, 병원, 시설을 뜻합니다. 이들을 이용하면 네트워크 밖 진료보다 비용이 저렴합니다.

소득 관련 월 조정 금액(IRMAA)

소득이 일정 수준 이상일 때 메디케어 파트 B와 파트 D 보험료에 추가되는 금액입니다. 소득이 높을수록 보험료도 높아집니다.

L

장기 요양 서비스 및 지원

요양원, 어시스티드 리빙, 재가 돌봄, 주간 프로그램처럼 오랜 기간 동안 일상생활을 돕는 서비스입니다. 메디케이드는 일부를 보장하며, 메디케어의 보장 범위는 더 좁습니다.

M

관리 의료 기구(MCO)

의사 네트워크를 통해 여러분의 건강관리를 관리하는 보험회사입니다. 계획 수립과 진료 조정을 통해 비용을 관리합니다.

메디케이드

연방 정부와 각 주가 함께 운영하는 저소득층 대상 건강보험 프로그램입니다. 규칙과 혜택은 주마다 다릅니다.

의학적으로 필요한

건강 상태를 진단, 치료, 관리하는 데 필요한 진료나 서비스를 뜻합니다. 플랜은 의학적으로 필요하다고 판단한 서비스만 보장합니다.

메디케어

65세 이상인 사람, 일부 젊은 장애인, 말기 신장 질환이 있는 사람을 위한 연방 건강보험 프로그램입니다. 파트 A, B, C, D의 네 가지 주요 부분으로 구성됩니다.

메디케어 어드밴티지(파트 C)

오리지널 메디케어의 대안으로 메디케어가 승인한 민간 보험 플랜입니다. 보통 입원(파트 A), 진료(파트 B), 처방약(파트 D) 보장을 하나의 플랜에 포함합니다.

메디케어 절감 프로그램

저소득층이 메디케어 보험료, 공제액, 공동보험금을 부담하도록 돕는 각 주의 프로그램입니다. 자격 요건은 주마다 다릅니다.

메디케어 보충보험(메디갭)

오리지널 메디케어의 빈틈을 메워주는 민간 보험입니다. 메디케어가 보장하지 않는 코페이먼트, 공동보험금 같은 비용을 지불합니다.

메탈 등급(플랜 등급)

비용을 본인과 플랜이 어떻게 나누는지에 따라 나뉘는 네 가지 유형(브론즈, 실버, 골드, 플래티넘)입니다. 브론즈는 월 보험료는 가장 낮지만 진료를 받을 때 비용이 가장 높고, 플래티넘은 보험료는 가장 높지만 진료 비용은 가장 낮습니다.

최대 본인 부담 비용

1년 동안 보장되는 진료에 대해 본인이 부담할 수 있는 총 최대 금액입니다. 이 한도에 도달하면 그해 남은 기간 동안 플랜이 100%를 부담합니다.

N

비응급 의료 이송

혼자서 병원에 갈 수 없을 때 메디케이드가 무료로 제공하는 진료 예약 왕복 교통편입니다.

네트워크

여러분의 플랜과 협력하는 의사, 병원, 시설 그룹입니다. 이들을 이용하면 네트워크 밖 제공자를 이용하는 것보다 비용이 저렴합니다.

O

공개 가입 기간

삶의 큰 변화 없이도 플랜에 가입하거나 보장을 변경할 수 있는 연례 기간입니다. 메디케어의 경우 보통 10월 15일부터 12월 7일까지입니다.

오리지널 메디케어

입원 진료(파트 A)와 의료 서비스(파트 B)를 포함하는 메디케어의 행위별 수가제 프로그램입니다. 네트워크 제한 없이 참여 제공자라면 누구든 만날 수 있습니다.

네트워크 밖

여러분의 플랜과 계약을 맺지 않은 의사, 병원, 시설입니다. 이들의 서비스를 이용하면 비용이 더 들고, 별도의 공제액을 채워야 할 수도 있습니다.

본인 부담 비용 최대 한도

참고: 최대 본인 부담 비용(MOOP).

P

노인 포괄 돌봄 프로그램(PACE)

55세 이상 허약한 고령자를 위한 메디케어와 메디케이드 프로그램으로, 주간 돌봄을 포함한 의료 및 사회 서비스를 제공합니다. 시설이 아닌 지역사회에서 계속 생활할 수 있도록 돕습니다.

메디케어 파트 A

오리지널 메디케어의 입원 관련 부분입니다. 병원 입원, 요양 시설 진료, 호스피스, 재가 간호를 보장합니다. 65세 이상인 사람에게는 대개 무료입니다.

메디케어 파트 B

오리지널 메디케어의 의료 서비스 부분입니다. 진료 방문, 외래 진료, 의료 장비, 예방 서비스를 보장합니다. 대부분의 사람은 파트 B에 월 보험료를 냅니다.

메디케어 파트 C

참고: 메디케어 어드밴티지(파트 C).

메디케어 파트 D

메디케어의 처방약 보장 부분입니다. 보통 파트 D나 다른 처방약 보장이 필요하며, 나중에 가입하면 벌금을 물게 됩니다.

사전 승인

서비스가 보장되려면 미리 플랜으로부터 받아야 하는 허가입니다. 이것이 없으면 플랜이 청구를 거부하거나 일부만 지불할 수 있습니다.

선호 약품

플랜의 목록에 있는 약으로, 비선호 약품보다 본인 부담 비용이 적습니다. 플랜이 비용 효율적인 선택지로 승인한 약입니다.

보험료

서비스를 이용하든 안 하든 매달 내는 보험 비용입니다. 코페이먼트와 공제액과는 별개입니다.

보험료 세액 공제

healthcare.gov나 각 주를 통해 월 보험료 부담을 줄여주는 연방 지원입니다. 자격 여부는 소득과 가족 규모에 따라 달라집니다.

일차 진료의

보통 가정의학과 의사나 내과 의사인, 여러분의 주치의입니다. HMO와 POS 플랜에서는 전문의를 만나려면 대개 일차 진료의의 의뢰서가 필요합니다.

제공자

의사, 전문 간호사, 병원, 검사실, 약국처럼 의료를 제공하는 사람이나 장소를 가리킵니다.

선호 제공자 기구(PPO)

어느 의사든 만날 수 있지만 네트워크 내 제공자를 이용하면 비용이 저렴한 플랜입니다. 전문의를 만나는 데 의뢰서가 필요 없으며, 네트워크 밖 진료도 보장되지만(비용은 더 듭니다) 이용할 수 있습니다.

Q

자격 인정 생활 이벤트(QLE)

결혼, 출산, 보장 상실, 이직처럼 공개 가입 기간이 아닌 때에도 플랜에 가입하거나 변경할 수 있게 해주는 삶의 큰 변화입니다.

R

재심사

메디케이드나 추가 도움 같은 프로그램에 여전히 자격이 있는지 확인하기 위해 주에서 정기적으로 진행하는 점검입니다. 갱신이나 재인증이라고도 합니다. 이는 일상적인 절차이지 불이익이 아닙니다 — 하지만 통지에 응답하지 않으면 여전히 자격이 있더라도 보장을 잃을 수 있습니다. 결정에 동의하지 않는다면 그것은 다른 절차입니다. 이의신청을 참고하세요.

의뢰서

전문의를 만나기 위해 주치의(보통 HMO나 POS 플랜에서)로부터 받는 허가입니다. 방문이 보장되려면 플랜이 이를 요구할 수 있습니다.

S

특별 가입 기간(SEP)

삶의 변화나 특별한 상황으로 인해 정규 공개 가입 기간이 아닌 때에도 메디케어나 메디케이드 보장에 가입하거나 변경할 수 있는 제한된 기간입니다.

전문 요양 시설

질병이나 부상에서 회복 중인 사람에게 24시간 간호와 재활을 제공하는 시설입니다. 조건이 맞으면 메디케어 파트 A가 혜택 기간당 최대 100일까지 보장합니다.

특수 필요사항 플랜(SNP)

이중 적격, 중증 장애, 시설 입소 상태처럼 특정한 만성 질환이나 상황에 있는 사람을 위해 설계된 메디케어 어드밴티지 플랜입니다. D-SNP, C-SNP, I-SNP는 서로 다른 유형입니다.

스타 등급(별점 평가)

Medicare.gov에서 메디케어 어드밴티지와 파트 D 플랜을 품질과 서비스에 따라 1점부터 5점까지 평가하는 시스템입니다. 별이 많을수록 대체로 더 나은 플랜입니다.

단계별 치료

의사가 더 비싼 약을 권하더라도, 플랜이 더 저렴한 약을 먼저 시도하도록 요구한 뒤에야 그 약을 보장하는 것입니다. "선실패(fail first)"라고도 합니다.

보조금

의료비 부담을 줄여주는 정부 지원입니다. 보험료 할인, 코페이먼트 지원, 처방약 지원, 메디케어 절감 프로그램 등이 포함됩니다.

혜택 및 보장 요약서(SBC)

무엇이 보장되는지, 비용이 얼마인지, 무엇이 제외되는지를 보여주기 위해 플랜이 제공해야 하는 표준 문서입니다. 플랜을 비교하기 쉽게 해줍니다.

부가 혜택

일부 플랜이 기본 보장을 넘어 제공하는 추가 혜택으로, 치과, 시력, 청력, 피트니스, 식사 배달 등이 있습니다. 플랜마다 다르며 메디케어 어드밴티지 플랜에 흔히 포함됩니다.

T

제3자 책임

다른 보험회사나 사고에서 과실이 있는 사람처럼 다른 누군가가 지불 책임을 지는 경우입니다. 플랜이나 메디케이드는 그 상대방으로부터 비용을 회수하려 할 수 있습니다.

약품 등급

비용에 따라 나뉘는 플랜 목록 속 약품 분류입니다. 낮은 등급(제네릭과 선호 약품)은 비용이 저렴하고, 높은 등급은 비용이 더 듭니다.

U

이용 관리(UM)

서비스 승인이나 더 저렴한 약 먼저 시도하기처럼, 비용을 관리하고 진료가 적절한지 확인하기 위해 플랜이 사용하는 도구입니다. 비용과 품질의 균형을 맞추려 합니다.

W

대기 기간

특정 혜택이 시작되거나 특정 서비스를 이용할 수 있기까지 플랜이 정한 기간입니다. 신규 가입자나 정신건강, 치과 같은 특정 서비스에 적용될 수 있습니다.