먼저 간단히 말씀드리면, 플랜 유형은 건강보험 플랜이 의사, 의뢰서, 비용을 어떻게 관리하는지를 나타냅니다. 주로 네트워크 모델(HMO나 PPO 같은 것) 또는 특정 집단이나 돌봄 필요에 맞춘 특수 목적 플랜으로 나뉩니다. 내 플랜 유형을 알면 의사를 얼마나 자유롭게 고를 수 있는지, 어떤 서류가 필요할 수 있는지 알 수 있습니다.
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건강보험 플랜에는 짧은 약어가 많이 쓰입니다. "MNRP" 같은 약어를 검색해 놓고 무슨 뜻인지 몰라 하시는 분이 많습니다. 저희는 "MNRP"를 공식 메디케어 플랜 유형에서 찾지 못했습니다. 회사가 자체적으로 쓰는 이름이거나, 주(州) 프로그램 이름이거나, 오타일 수 있습니다. 편지나 플랜 카드에서 보셨다면, 그 편지나 카드에 적힌 번호로 전화해서 그 글자가 무엇을 뜻하는지 물어보세요.
이 페이지에서 설명하는 표준 플랜 약어는 다음과 같습니다.
- HMO, PPO, EPO, POS는 네트워크 모델입니다. 어떤 의사를 만날 수 있는지, 의뢰서가 필요한지를 정합니다.
- MAPD와 PDP는 약 보장이 포함된 메디케어 플랜입니다. MAPD는 약 보장과 의료를 하나로 묶은 플랜입니다. PDP는 약만 보장합니다.
- D-SNP, C-SNP, I-SNP는 특정 집단을 위한 특수 필요사항 플랜(SNP)입니다.
- MCO, PIHP, PAHP는 메디케이드 관리 의료 용어입니다.
- LTSS와 MLTSS는 집이나 시설에서 받는 장기 요양 도움을 말합니다.
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플랜 유형이란 무엇인가요?
플랜 유형은 건강보험 플랜이 어떻게 운영되는지를 설명합니다. 플랜이 의사와 병원을 어떻게 관리하는지, 의뢰서(전문의를 만나기 위한 요청서)를 어떻게 처리하는지, 가입자와 비용을 어떻게 나누는지를 포함합니다. 크게 두 가지가 있습니다. 네트워크 모델(네트워크 내 의사와 네트워크 밖 의사를 이용하는 규칙)과 특수 목적 플랜(특정 집단이나 특정 유형의 돌봄을 위한 플랜)입니다. 플랜 유형을 알면 가입자가 어떤 선택을 할 수 있는지, 의사를 얼마나 자유롭게 고를 수 있는지, 어떤 승인 서류나 절차가 필요할 수 있는지 이해하는 데 도움이 됩니다.
네트워크 모델
다음은 네트워크 내 제공자와 네트워크 밖 제공자를 이용하는 규칙을 설명합니다.
HMO (건강관리기구(HMO))
진짜 응급 상황을 제외하고는 플랜 네트워크 안의 의사와 병원을 이용해야 합니다. 대부분의 HMO는 주치의(일차 진료의, PCP)를 정하도록 합니다. 그 의사가 내 진료를 이끌고 전문의에게 보내 줍니다. 네트워크 밖에서 받은 진료는 보통 보장되지 않습니다. 그 대신 HMO는 매달 내는 비용과 진료 때 내는 비용이 낮은 편입니다. 대신 만날 수 있는 의사를 고를 폭이 좁아집니다.
PPO (선호 제공자 기구(PPO))
가입자는 먼저 의뢰서를 받지 않고도 네트워크 내 또는 네트워크 밖의 어떤 의사나 병원이든 이용할 수 있습니다. 네트워크 내 진료는 비용이 적고, 네트워크 밖 진료는 비용이 더 듭니다. 대부분의 PPO는 주치의를 한 명 정하라고 요구하지 않습니다. 이 플랜은 의사를 고를 자유가 더 크지만, 네트워크 밖에 가면 비용이 더 높고 매달 내는 금액도 더 높습니다.
EPO (Exclusive Provider Organization)
HMO와 PPO의 중간 형태입니다. 가입자는 응급이 아닌 진료에는 네트워크 내 의사와 병원을 이용해야 하지만(HMO처럼), 주치의나 의뢰서는 필요하지 않습니다(PPO처럼). 응급 상황을 제외하고 네트워크 밖 진료는 보통 보장되지 않습니다.
POS (Point of Service)
HMO와 PPO의 특징을 합친 형태입니다. 가입자는 주치의(PCP)를 한 명 정해야 하며, 네트워크 안에 머물면 비용을 줄일 수 있습니다. 하지만 먼저 PCP에게 요청하면 네트워크 밖 의사도 만날 수 있고, 그 경우 본인 부담 비용이 더 많아집니다. 순수한 HMO보다 자유로우면서도, 진료를 조율해 줄 주치의가 있다는 장점이 있습니다.
메디케어 약 보장 및 의료 결합 플랜
다음 플랜 유형은 메디케어에서 의료와 처방약 보장을 함께 제공합니다.
MAPD (Medicare Advantage Prescription Drug)
메디케어 어드밴티지(HMO, PPO 또는 다른 네트워크 모델) 플랜에 메디케어 파트 D 처방약 보장이 하나로 들어 있는 플랜입니다. 가입자는 매달 내는 비용과 진료비를 한 묶음으로 내며, 플랜이 의료와 약을 모두 처리합니다. 메디케어 어드밴티지 가입자 대부분이 MAPD 플랜에 있습니다.
PDP (Prescription Drug Plan)
메디케어 파트 D(처방약 보장)를 위한 단독 약 플랜입니다. 의료는 오리지널 메디케어(행위별 수가제, 즉 의사에게 직접 비용을 내고 메디케어가 그중 일부를 돌려주는 방식)에 남아 있는 가입자가 PDP를 이용합니다. PDP는 처방약만 보장하며, 진료나 병원 치료는 보장하지 않습니다. 완전한 보장을 받으려면 PDP를 오리지널 메디케어나 메디케어 보충보험(메디갭)(추가 보험)과 함께 가입해야 합니다.
특수 필요사항 플랜(SNP)
이 플랜은 특정 집단을 위해 만든 메디케어 어드밴티지(관리 의료) 플랜입니다. 일정한 조건을 충족해야만 가입할 수 있습니다. 특수 필요사항 플랜(SNP)은 특정 건강 상태, 생활 환경에 있는 분이나 메디케어와 메디케이드를 모두 가진 분에 맞춰져 있습니다. 누가 자격이 되고 어떻게 가입하는지는 특수 필요사항 플랜 설명을 참고하세요.
D-SNP (이중 적격 SNP)
메디케어와 메디케이드를 모두 가진 분을 위한 플랜입니다. 이 플랜은 두 프로그램 사이의 혜택 조정을 맡습니다. 자격 관리, 본인 부담 비용(공동보험금(코인슈런스) — 청구서 중 내가 내는 몫), 보장의 빈틈을 관리하는 데 도움을 줍니다. 거주하는 주에서 메디케어와 메디케이드 둘 다 자격이 될 때만 가입할 수 있습니다.
C-SNP (만성 질환 SNP)
오래 지속되는 특정 중증 질환이 있는 분을 위한 플랜입니다. 예를 들어 당뇨병, 심장병, COPD(폐 질환)가 있습니다. 이 플랜은 해당 질환에 맞춰 혜택과 의사 네트워크를 구성합니다. 자격이 되는 질환이 있어야만 가입할 수 있습니다.
I-SNP (시설 거주자 SNP)
요양원이나 기타 돌봄 시설(장기 요양 병원 등)에 살고 있거나 살게 될 분, 또는 집에서 이와 비슷한 돌봄을 받는 분을 위한 플랜입니다. 이 플랜은 시설에서의 돌봄을 조율하거나 집에서 직접 돌봄을 제공하도록 만들어졌습니다. 가입하려면 시설에 있거나 이에 준하는 재택 돌봄을 받고 있음을 증명해야 합니다.
메디케이드 관리 의료 제공 방식
주(州)는 관리 의료 플랜을 통해 메디케이드 혜택을 제공하거나, 전통적인 방식(행위별 수가제, 즉 의사가 청구하면 메디케이드가 지급하는 방식)을 쓸 수 있습니다. 주요 관리 의료 플랜 유형은 다음과 같습니다.
MCO (관리 의료 기구(MCO))
주가 비용을 지급하고 메디케이드 혜택을 제공하게 하는 민간 건강보험 플랜입니다. 주는 가입자 한 명당 매달 정해진 금액을 MCO에 지급하고, MCO는 가입자의 의료 서비스를 보장합니다. MCO는 의사와 병원 네트워크를 관리하고, 무엇을 보장할지 결정하고, 본인 부담 비용을 정합니다. 메디케이드 가입자 대부분이 MCO 플랜에 있습니다.
PIHP 및 PAHP
전문화된 메디케이드 관리 의료 계약입니다. PIHP(선불 입원 건강 플랜)는 정해진 월 요금으로 병원 입원과 시설 내 돌봄을 보장합니다. PAHP(선불 외래 건강 플랜)는 진료와 외래 서비스(밤새 입원하지 않고 받는 돌봄)를 보장합니다. 일부 주는 특정 유형의 돌봄을 관리하기 위해 MCO와 함께 이들을 사용합니다.
장기 요양 서비스 및 지원
LTSS (장기 요양 서비스 및 지원)
목욕, 옷 입기, 약 먹기, 움직이기 같은 일상 활동을 돕는 서비스입니다. 나이, 장애, 질병 때문에 이런 일을 혼자 할 수 없는 분을 위한 것입니다. 도움은 요양원, 생활 지원 시설 또는 본인의 집에서 받을 수 있습니다. 메디케어, 메디케이드, 민간 보험, 본인 중 누가 비용을 내는지는 프로그램과 자격에 따라 달라집니다.
MLTSS (관리형 LTSS)
관리 의료 플랜, 보통 메디케이드나 메디케어 어드밴티지를 통해 운영되는 장기 일상 돌봄입니다. 플랜이 목욕과 옷 입기를 돕는 도우미를 고용합니다. 또한 재가 돌봄 기관, 간호사, 요양원 입소도 관리합니다. 장기 도움이 많이 필요한 분들의 돌봄을 조직하고 비용을 통제하기 위해 이 모델을 쓰는 주가 늘고 있습니다.
빠른 참고표
| 약어 | 정식 명칭 | 한 줄 설명 |
|---|---|---|
| HMO | 건강관리기구(HMO) | 네트워크 내에서만 이용, PCP 필수, 전문의는 의뢰서 필요. |
| PPO | 선호 제공자 기구(PPO) | 네트워크 내외 모두 이용 가능, 의뢰서 불필요, 더 자유롭지만 네트워크 밖 비용이 높음. |
| EPO | Exclusive Provider Organization | 네트워크 내에서만 이용(HMO처럼), 의뢰서 불필요(PPO처럼). |
| POS | Point of Service | 네트워크 내 이용 중심의 PCP 모델, 의뢰서를 받으면 네트워크 밖도 이용 가능하나 비용 분담이 더 높음. |
| MAPD | Medicare Advantage Prescription Drug | 메디케어 파트 D 약 보장이 하나로 통합된 메디케어 어드밴티지 플랜. |
| PDP | Prescription Drug Plan | 오리지널 메디케어나 메디케어 보충보험(메디갭)과 함께 쓰는 단독 메디케어 파트 D 약 보장. |
| D-SNP | 이중 적격 특수 필요사항 플랜(SNP) | 메디케어와 메디케이드 자격을 모두 가진 분을 위한 메디케어 어드밴티지 플랜. |
| C-SNP | 만성 질환 특수 필요사항 플랜(SNP) | 특정 만성 질환이 있는 분에게 맞춘 메디케어 어드밴티지 플랜. |
| I-SNP | 시설 거주자 특수 필요사항 플랜(SNP) | 시설 돌봄을 받고 있거나 받게 될 분, 또는 이에 준하는 재택 돌봄을 받는 분을 위한 메디케어 어드밴티지 플랜. |
| MCO | 관리 의료 기구(MCO) | 주와 계약하여 월 정액 지급(인두제) 방식으로 메디케이드 혜택을 제공하는 민간 건강보험 플랜. |
| PIHP | Prepaid Inpatient Health Plan | 병원 입원 및 시설 서비스를 보장하는 메디케이드 관리 의료 계약. |
| PAHP | Prepaid Ambulatory Health Plan | 외래 및 통원 서비스를 보장하는 메디케이드 관리 의료 계약. |
| LTSS | 장기 요양 서비스 및 지원 | 시설이나 지역사회에서, 일상 활동을 혼자 할 수 없는 분을 돕는 서비스. |
| MLTSS | 관리형 장기 요양 서비스 및 지원 | 관리 의료 플랜, 보통 메디케이드나 메디케어 어드밴티지를 통해 조율되고 제공되는 장기 요양 서비스 및 지원(LTSS). |
중요
모든 플랜은 서로 다릅니다. 규칙, 네트워크, 비용, 가입 자격은 플랜, 연도, 주에 따라 모두 달라집니다. HMO끼리, PPO끼리 똑같이 운영된다고 생각하지 마세요. 항상 해당 플랜의 자체 문서를 읽어 보세요. 혜택 요약서, 약제 목록(처방집), 네트워크 명부, 보장 증명서를 확인하세요. 무엇이 보장되는지, 어떤 의사가 네트워크 안에 있는지, 얼마를 내야 하는지 알 수 있습니다. D-SNP, C-SNP, I-SNP에 누가 가입할 수 있는지도 주마다 다릅니다. 더 알아보려면 Medicare.gov와 Medicaid.gov를 방문하세요.