Đây là phần tóm tắt ngắn gọn. Theo Medicare, nguồn cung cấp insulin trong một tháng cho mỗi sản phẩm insulin được bảo hiểm sẽ có giá không quá $35, và không áp dụng khoản khấu trừ nào cho insulin. Mức trần này áp dụng cho cả Medicare Phần B và Medicare Phần D. Nếu bạn mắc bệnh tiểu đường, Medicare cũng có thể chi trả cho máy theo dõi đường huyết liên tục (CGM) khi bác sĩ của bạn chỉ định và bạn đang dùng insulin hoặc có tiền sử gặp vấn đề về đường huyết thấp. Máy đo đường huyết và que thử được Phần B chi trả như là thiết bị y tế lâu bền. Bạn trả 20% số tiền được Medicare chấp thuận sau khi đáp ứng Khoản Khấu Trừ của Phần B. Các chi tiết bên dưới cho bạn biết phần nào của Medicare chi trả cho những gì.
Mức trần $35 cho insulin
Chi phí cho nguồn cung cấp insulin trong một tháng của mỗi sản phẩm insulin được Phần B hoặc Phần D chi trả không thể vượt quá $35. Bạn không phải trả khoản khấu trừ cho insulin. Nếu bạn nhận nguồn cung cấp trong ba tháng, chi phí của bạn không thể vượt quá $35 cho mỗi nguồn cung cấp một tháng của mỗi loại insulin được chi trả. Điều đó thường có nghĩa là không quá $105 cho ba tháng.
- Theo Phần D, giới hạn $35 áp dụng cho tất cả những người dùng insulin, kể cả những người nhận Trợ Giúp Thêm (Extra Help).
- Nếu bạn có Phần B và một gói Bảo Hiểm Bổ Sung Medicare (Medigap) chi trả khoản đồng bảo hiểm Phần B của bạn, gói Medigap của bạn sẽ chi trả chi phí ($35 hoặc ít hơn) cho insulin thuộc Phần B của bạn.
- Mức trần này áp dụng cho mỗi sản phẩm insulin được chi trả. Danh Mục Thuốc của chương trình Phần D của bạn sẽ quyết định loại insulin nào được chi trả. Nếu insulin của bạn không có trong danh sách, hãy xem cách yêu cầu ngoại lệ danh mục thuốc.
Phần nào của Medicare chi trả cho insulin của bạn
Đây là phần khiến nhiều người bối rối. Điều đó phụ thuộc vào cách bạn dùng insulin.
- Phần B chi trả insulin nếu bạn sử dụng máy bơm insulin được chi trả theo quyền lợi Thiết Bị Y Tế Lâu Bền (DME) của Phần B.
- Phần B không chi trả insulin bạn tự tiêm bằng bút tiêm hoặc ống tiêm, máy bơm "dán" dùng một lần hoặc insulin dùng cho các máy bơm đó, hay các vật dụng như ống tiêm, kim tiêm, miếng gạc tẩm cồn và gạc y tế.
- Phần D có thể chi trả insulin dạng tiêm (bút tiêm hoặc kim tiêm), insulin dùng cho các máy bơm không được chi trả như DME (chẳng hạn như máy bơm dán được thay mỗi 2 đến 3 ngày), insulin dạng hít, và một số vật dụng dùng để tiêm.
Có hai điều cần lưu ý từ đây. Nếu bạn tiêm insulin và không có Phần D, bạn sẽ phải trả toàn bộ chi phí cho ống tiêm và các vật dụng tiêm khác theo Phần B. Và ở một số khu vực trên cả nước, bạn có thể phải sử dụng những nhà cung cấp máy bơm cụ thể để Medicare chi trả cho máy bơm insulin lâu bền. Hướng dẫn về Phần D của chúng tôi giải thích về danh mục thuốc và cách chọn chương trình.
Máy theo dõi đường huyết liên tục (CGM)
Một máy CGM theo dõi đường huyết của bạn thông qua một thiết bị gắn trên cơ thể. Medicare có thể chi trả cho CGM và các vật dụng liên quan, như cảm biến, nếu bác sĩ hoặc Nhà Cung Cấp khác của bạn chỉ định và bạn đáp ứng các điều kiện sau:
- Bạn đang dùng insulin, hoặc bạn có tiền sử gặp vấn đề về đường huyết thấp (hạ đường huyết).
- Bạn hoặc người chăm sóc bạn đã được đào tạo đầy đủ để sử dụng CGM theo đúng chỉ dẫn.
Nhà cung cấp của bạn phải đánh giá và xác nhận bạn đủ điều kiện trước khi chỉ định thiết bị này. CGM được Phần B chi trả như DME. Sau khi bạn đáp ứng khoản khấu trừ của Phần B, bạn trả 20% số tiền được Medicare chấp thuận nếu nhà cung cấp của bạn chấp nhận Phân Công (Medicare Assignment).
Hãy đảm bảo bác sĩ và nhà cung cấp DME của bạn có đăng ký với Medicare, và hỏi nhà cung cấp xem họ có chấp nhận phân công hay không trước khi bạn nhận thiết bị. Nhà cung cấp không chấp nhận phân công có thể tính phí bạn cao hơn. Đối với thiết bị thuê, hãy xác nhận nhà cung cấp sẽ chấp nhận phân công cho mọi tháng thuê. Nếu không, bạn có thể phải trả toàn bộ chi phí trước và chờ Medicare hoàn lại tiền cho bạn.
Máy đo đường huyết, que thử, và các vật dụng khác
Phần B chi trả cho máy đo đường huyết mà bác sĩ kê đơn để sử dụng tại nhà, cùng với que thử và một số vật dụng xét nghiệm tiểu đường khác. Những vật dụng này được tính là DME. Sau khi đáp ứng khoản khấu trừ của Phần B, bạn trả 20% số tiền được Medicare chấp thuận khi nhà cung cấp chấp nhận phân công.
Medicare chi trả cho các loại DME khác nhau theo những cách khác nhau. Bạn có thể cần thuê một vật dụng, mua nó, hoặc chọn giữa hai lựa chọn đó. Một số vật dụng sẽ trở thành của bạn sau một số lần thanh toán tiền thuê nhất định. Các nhà cung cấp tham gia Medicare phải chấp nhận Phân Công (Medicare Assignment), nghĩa là họ chỉ có thể tính bạn khoản Đồng Bảo Hiểm và khoản khấu trừ trên số tiền được chấp thuận.
Xét nghiệm sàng lọc, đào tạo, và khám mà Medicare chi trả
- Xét nghiệm sàng lọc tiểu đường. Phần B chi trả cho các xét nghiệm máu để kiểm tra bệnh tiểu đường nếu nhà cung cấp của bạn xác định bạn có nguy cơ mắc bệnh. Bạn không phải trả gì nếu nhà cung cấp của bạn chấp nhận phân công, và bạn có thể được xét nghiệm tối đa 2 lần một năm. Các yếu tố nguy cơ bao gồm huyết áp cao, tiền sử cholesterol bất thường, béo phì, hoặc tiền sử đường huyết cao.
- Đào tạo tự quản lý bệnh tiểu đường. Phần B chi trả cho các buổi đào tạo ngoại trú về ăn uống lành mạnh, duy trì vận động, kiểm tra đường huyết, và dùng thuốc. Bạn cần có chỉ định từ nhà cung cấp của bạn. Bạn trả 20% số tiền được chấp thuận sau khi đáp ứng khoản khấu trừ.
- Khám mắt. Phần B chi trả cho một lần khám bệnh võng mạc tiểu đường mỗi năm bởi bác sĩ nhãn khoa được cấp phép tại tiểu bang của bạn. Bạn trả 20% sau khi đáp ứng khoản khấu trừ, cộng với Khoản Đồng Thanh Toán (Copay) nếu khám tại khoa ngoại trú của bệnh viện.
- Chăm sóc bàn chân. Phần B chi trả cho việc khám hoặc điều trị bàn chân mỗi 6 tháng nếu bạn bị tổn thương thần kinh liên quan đến tiểu đường ở cẳng chân kèm mất cảm giác bảo vệ. Bạn trả 20% sau khi đáp ứng khoản khấu trừ.
Medicare Advantage, Trợ Giúp Thêm, và bệnh tiểu đường
Một chương trình Medicare Advantage phải chi trả cho tất cả các dịch vụ Cần Thiết Về Mặt Y Tế mà Original Medicare chi trả, mặc dù khoản đồng thanh toán và quy định về nhà cung cấp do chương trình đó quy định. Hầu hết các chương trình này đều bao gồm bảo hiểm thuốc theo Phần D, vì vậy mức trần insulin cũng áp dụng ở đó. Hãy kiểm tra danh mục thuốc của chương trình cho insulin của bạn và quy định DME của chương trình cho CGM của bạn trước khi ghi danh.
Nếu thu nhập và nguồn tài chính của bạn hạn chế, Trợ Giúp Thêm (Extra Help) sẽ giảm phí bảo hiểm, khoản khấu trừ, và khoản đồng thanh toán của Phần D cho bạn. Những người có Medicaid đầy đủ, Chương Trình Tiết Kiệm Medicare, hoặc SSI sẽ tự động nhận được trợ giúp này. Xem Nhận Trợ Giúp Thanh Toán để kiểm tra xem bạn có đủ điều kiện hay không.
Câu hỏi thường gặp
Mức trần $35 có áp dụng cho mọi loại insulin không?
Nó áp dụng cho mỗi sản phẩm insulin mà chương trình của bạn chi trả, theo Phần B hoặc Phần D. Nếu danh mục thuốc của chương trình bạn không bao gồm insulin của bạn, mức trần này sẽ không có tác dụng cho đến khi bạn chuyển sang loại insulin được chi trả hoặc được chấp thuận ngoại lệ danh mục thuốc.
Tôi có thể nhận CGM nếu tôi không dùng insulin không?
Có thể. Bạn có thể đủ điều kiện nếu có tiền sử gặp vấn đề về đường huyết thấp, ngay cả khi bạn không dùng insulin. Nhà cung cấp của bạn phải chỉ định thiết bị này và xác nhận bạn đáp ứng các điều kiện.
Ống tiêm và kim tiêm của tôi có được chi trả không?
Không phải theo Phần B. Ống tiêm, kim tiêm, miếng gạc tẩm cồn, và gạc y tế dùng cho insulin dạng tiêm thuộc phạm vi Phần D, vì vậy bạn cần một chương trình thuốc để được hỗ trợ cho những vật dụng này.
Tôi sử dụng máy bơm. Phần nào chi trả cho insulin của tôi?
Nếu máy bơm của bạn được chi trả như thiết bị y tế lâu bền theo Phần B, thì insulin của bạn cũng vậy, và mức trần $35 hàng tháng vẫn được áp dụng. Máy bơm dán dùng một lần và insulin dùng cho chúng thuộc phạm vi Phần D thay vào đó.
Các trang liên quan
- Medicare Phần D — danh mục thuốc, cấp độ thuốc, và các giai đoạn bảo hiểm.
- Medicare Phần B — bảo hiểm y tế, DME, và chăm sóc phòng ngừa.
- Hiểu Về Chi Phí Của Bạn — khoản khấu trừ, khoản đồng thanh toán, và đồng bảo hiểm.
- Ngoại Lệ Danh Mục Thuốc và Kháng Nghị của Phần D — khi chương trình của bạn không chi trả cho một loại thuốc.
- Chương Trình Thanh Toán Thuốc Theo Toa của Medicare — chia nhỏ chi phí thuốc thành các khoản thanh toán hàng tháng.
Nguồn chính thức: Medicare.gov: Insulin, Medicare.gov: Máy theo dõi đường huyết liên tục, và Medicare.gov: Que thử đường huyết.