Câu trả lời ngắn gọn. Medicare Phần D giúp chi trả chi phí thuốc theo toa thông qua một chương trình tư nhân do quý vị chọn, có thể đứng riêng hoặc đi kèm với Medicare Advantage. Chi phí thay đổi qua nhiều giai đoạn bảo hiểm trong năm, và việc ghi danh đúng hạn rất quan trọng, vì chờ quá lâu có thể bị phạt vĩnh viễn trên Phí Bảo Hiểm của quý vị.
Medicare Phần D Là Gì?
Medicare Phần D là bảo hiểm tùy chọn cho thuốc theo toa. Khác với Medicare Phần A (chăm sóc tại bệnh viện) và Medicare Phần B (chăm sóc y tế), Phần D do các công ty bảo hiểm tư nhân được Medicare chấp thuận điều hành. Nếu quý vị có Medicare và muốn có bảo hiểm thuốc, quý vị tự chọn một chương trình Phần D. Hoặc quý vị có thể nhận bảo hiểm thuốc như một phần của chương trình Medicare Advantage. Phần D cũng chi trả các loại vắc-xin cho người lớn mà Phần B không bao gồm, như vắc-xin ngừa bệnh zona và RSV, mà không có Khoản Đồng Thanh Toán (Copay) hay Khoản Khấu Trừ. Xem vắc-xin miễn phí theo Medicare. Nếu quý vị không ghi danh khi lần đầu đủ điều kiện, quý vị có thể phải trả một khoản phạt vĩnh viễn trên Phí Bảo Hiểm suốt đời. Khoản này gọi là Khoản Phạt Ghi Danh Muộn.
Hai Cách Để Có Bảo Hiểm Phần D
Quý vị có thể có bảo hiểm thuốc theo toa bằng hai cách:
Chương Trình Thuốc Theo Toa Độc Lập (PDP)
Nếu quý vị có Original Medicare (Medicare Phần A và Medicare Phần B), quý vị có thể thêm một chương trình thuốc riêng gọi là Chương Trình Thuốc Theo Toa, hay PDP. Quý vị giữ Medicare thông thường và thêm bảo hiểm thuốc vào. Quý vị có thể tham gia PDP trong Thời Gian Ghi Danh Hàng Năm (thường từ ngày 15 tháng 10 đến ngày 7 tháng 12). Quý vị cũng có thể tham gia khi lần đầu đủ điều kiện nhận Medicare.
Chương Trình Medicare Advantage Có Bảo Hiểm Thuốc
Nhiều chương trình Medicare Advantage (Phần C) bao gồm bảo hiểm thuốc. Nếu quý vị chọn một chương trình Medicare Advantage, một công ty sẽ lo cả chăm sóc y tế lẫn thuốc của quý vị. Điều này có thể giúp việc phối hợp dễ dàng hơn. Một số chương trình Medicare Advantage chi trả các loại thuốc khác với các PDP riêng biệt.
Danh Mục Thuốc và Cấp Độ Thuốc
Mỗi chương trình Phần D có một Danh Mục Thuốc—danh sách các loại thuốc mà chương trình chi trả. Thuốc được sắp xếp thành các cấp độ (mức). Chi phí của quý vị cho một loại thuốc phụ thuộc vào cấp độ của thuốc đó. Hầu hết các chương trình có bốn hoặc năm Cấp Độ Thuốc:
- Cấp 1 (Thuốc gốc): Thường rẻ nhất. Đây là các thuốc gốc có tại nhiều hiệu thuốc.
- Cấp 2 (Thuốc biệt dược ưu tiên): Thuốc biệt dược mà chương trình đã thương lượng được giá tốt.
- Cấp 3 (Thuốc biệt dược không ưu tiên): Thuốc biệt dược có giá cao hơn vì đã có thuốc gốc hoặc thuốc thay thế.
- Cấp 4 (Thuốc đặc trị): Thuốc đắt tiền dành cho các bệnh phức tạp. Những thuốc này thường có chi phí cao nhất hoặc có quy định đặc biệt.
- Cấp 5 (Thuốc đặc trị – Cao nhất): Một số chương trình thêm cấp thứ năm cho những loại thuốc đắt nhất.
Thuốc của quý vị có thể chuyển sang một cấp khác từ năm này sang năm khác. Hoặc toàn bộ Danh Mục Thuốc (danh sách thuốc được chi trả) của chương trình có thể thay đổi khi chương trình cập nhật. Hãy kiểm tra Danh Mục Thuốc của chương trình trước khi ghi danh và mỗi năm sau đó. Những loại thuốc quý vị hay dùng có thể chuyển sang cấp đắt hơn hoặc không còn được chi trả. Xem cách kiểm tra Danh Mục Thuốc của quý vị trước ngày 7 tháng 12 trong Thời Gian Ghi Danh Mở.
Một trường hợp đáng chú ý: thuốc giảm cân GLP-1 như Wegovy và Zepbound. Bắt đầu từ ngày 1 tháng 7, 2026, một chương trình tạm thời của Medicare chi trả một số loại thuốc GLP-1 với mức cố định $50 mỗi tháng cho những người đủ điều kiện — tách biệt với Danh Mục Thuốc của chương trình quý vị.
Các Công Cụ Quản Lý Sử Dụng Dịch Vụ
Các chương trình Phần D dùng nhiều công cụ để kiểm soát chi phí và bảo đảm thuốc được sử dụng phù hợp. Đây là các công cụ Quản Lý Sử Dụng Dịch Vụ:
Ủy Quyền Trước (Prior Authorization)
Chương trình có thể yêu cầu quý vị hoặc bác sĩ phải được chấp thuận trước khi lấy thuốc theo toa. Điều này thường áp dụng cho thuốc đặc trị và các thuốc có lựa chọn rẻ hơn. Sau khi được chấp thuận, quý vị thường có thể tiếp tục lấy thuốc mà không cần xin lại trong một khoảng thời gian nhất định.
Liệu Pháp Theo Bước
Chương trình có thể yêu cầu quý vị thử một loại thuốc rẻ hơn trước. Chỉ khi thuốc đó không hiệu quả hoặc quý vị không thể dùng, quý vị mới được chuyển sang loại thuốc bác sĩ đã kê. Cách này tiết kiệm tiền đồng thời bảo đảm quý vị thử các lựa chọn hiệu quả, chi phí thấp hơn trước.
Giới Hạn Số Lượng
Chương trình có thể giới hạn lượng thuốc quý vị được lấy trong một khoảng thời gian. Ví dụ, quý vị có thể chỉ được lấy một lượng thuốc đủ dùng 30 ngày mỗi tháng. Quý vị có thể cần xin chấp thuận để lấy nhiều hơn.
Nếu một trong các quy định này ngăn quý vị lấy loại thuốc cần thiết, quý vị có thể yêu cầu chương trình cho ngoại lệ, và nộp Kháng Nghị nếu chương trình từ chối. Xem khi chương trình Phần D của quý vị không chi trả thuốc của quý vị để biết các bước và thời hạn.
Mạng Lưới Hiệu Thuốc
Các chương trình Phần D làm việc với một số hiệu thuốc nhất định. Hầu hết các chương trình có một mạng lưới hiệu thuốc ưu tiên nơi chi phí của quý vị thấp nhất và một mạng lưới tiêu chuẩn với chi phí cao hơn. Hiệu thuốc đặt hàng qua thư và hiệu thuốc đặc trị cũng có thể nằm trong Mạng Lưới. Những nơi này hữu ích cho thuốc duy trì (thuốc quý vị dùng mỗi ngày hoặc mỗi tháng). Hãy luôn kiểm tra xem hiệu thuốc quen thuộc của quý vị có Trong Mạng Lưới của chương trình hay không. Nếu quý vị dùng hiệu thuốc Ngoài Mạng Lưới, quý vị sẽ trả nhiều hơn.
Các Giai Đoạn Bảo Hiểm: Hiểu Về "Khoảng Trống Bảo Hiểm"
Số tiền quý vị trả cho thuốc thay đổi khi quý vị chi nhiều tiền hơn cho thuốc theo toa. Điều này diễn ra qua bốn giai đoạn riêng biệt. Các luật gần đây đã cải thiện cấu trúc này. Để biết số tiền và mức giới hạn chính xác của năm nay, xem công cụ so sánh chương trình của Medicare.gov và trang của chúng tôi về các thay đổi chính sách gần đây.
| Giai Đoạn | Điều Gì Xảy Ra | Cách Hoạt Động |
|---|---|---|
| Khoản Khấu Trừ | Quý vị trả toàn bộ chi phí thuốc cho đến khi đạt Khoản Khấu Trừ của chương trình. | Chương trình của quý vị có thể không có Khoản Khấu Trừ, hoặc quý vị có thể nợ từ $0 đến vài trăm đô la trước khi bảo hiểm thuốc bắt đầu. Chi phí trong giai đoạn này được tính vào khoản chi tự trả của quý vị. |
| Bảo Hiểm Ban Đầu | Quý vị và chương trình cùng chia sẻ chi phí (Đồng Bảo Hiểm hoặc Khoản Đồng Thanh Toán (Copay)) cho các loại thuốc được chi trả. | Quý vị trả khoản copay hoặc Đồng Bảo Hiểm; chương trình trả phần còn lại. Chi phí tự trả của quý vị và khoản chương trình chi đều được tính vào tổng ngưỡng để sang giai đoạn tiếp theo. |
| Khoảng Trống Bảo Hiểm ("Donut Hole") | Chi phí đã tăng lên, nhưng bảo hiểm lúc này theo các quy định đặc biệt. | Quý vị nhận được giảm giá từ nhà sản xuất cho thuốc biệt dược và được chi trả tỷ lệ phần trăm cao hơn cho chi phí thuốc gốc. Giai đoạn này đã được cải thiện đáng kể nhờ luật gần đây; xem các thay đổi chính sách để biết chi tiết. |
| Bảo Hiểm Thảm Họa | Quý vị đã đạt Giới Hạn Chi Phí Tự Trả Tối Đa; lúc này chương trình chi trả hầu hết chi phí. | Quý vị trả một khoản Đồng Bảo Hiểm nhỏ (thường là 5%) cho các thuốc được chi trả; Medicare và chương trình chi trả phần còn lại. Điều này tiếp tục cho đến hết năm dương lịch. |
Các luật gần đây đã thay đổi cấu trúc này theo hướng tốt hơn. Mức trần chi phí tự trả (số tiền nhiều nhất quý vị phải trả) đã giảm xuống. Bảo hiểm trong giai đoạn khoảng trống (Khoảng Trống Bảo Hiểm) đã tốt hơn cho mọi người. Những thay đổi này khiến chi phí thuốc dễ dự đoán hơn và thấp hơn, đặc biệt nếu quý vị dùng nhiều loại thuốc đắt tiền. Để biết số tiền chính xác và các quy định của năm nay, xem bản tóm tắt của chúng tôi về các thay đổi chính sách gần đây hoặc gọi cho chương trình của quý vị.
Medicare cũng đã thương lượng giá thấp hơn cho 15 loại thuốc nữa bắt đầu từ năm 2027. Chi phí của riêng quý vị vẫn tùy thuộc vào chương trình của quý vị. Xem Thương Lượng Giá Thuốc Medicare năm 2027.
Nếu phần lớn chi phí thuốc của quý vị tập trung vào đầu năm, còn có một cách tùy chọn để dàn đều chi phí. Chương Trình Thanh Toán Thuốc Theo Toa Medicare cho phép quý vị không phải trả tiền tại hiệu thuốc mà nhận hóa đơn hàng tháng từ chương trình của quý vị. Chương trình này không làm giảm số tiền quý vị trả trong năm. Nó chỉ dàn đều số tiền đó.
Khoản Phạt Ghi Danh Muộn
Nếu quý vị có Medicare và không ghi danh vào chương trình Phần D khi lần đầu đủ điều kiện, quý vị có thể phải trả một Khoản Phạt Ghi Danh Muộn vĩnh viễn. Khoản phí này được cộng vào Phí Bảo Hiểm hàng tháng của quý vị chừng nào quý vị còn có bảo hiểm Phần D. Khoản phạt dựa trên thời gian quý vị không có bảo hiểm và mức phí bảo hiểm trung bình toàn quốc vào lúc quý vị cuối cùng ghi danh. Khoản phạt này không bao giờ mất đi, vì vậy ghi danh ngay là điều quan trọng cho túi tiền của quý vị.
Có một số ngoại lệ. Ví dụ, quý vị không phải trả khoản phạt nếu quý vị có Bảo Hiểm Đáng Tin Cậy cho thuốc (bảo hiểm từ chủ lao động hoặc công đoàn). Không chắc mình có phải trả khoản phạt không? Hãy liên hệ Medicare.gov hoặc gọi cho Medicare.
Trợ Giúp Thêm (Extra Help) và Trợ Cấp Cho Người Thu Nhập Thấp
Nếu thu nhập và tài sản của quý vị đủ thấp, quý vị có thể đủ điều kiện nhận Trợ Giúp Thêm (Extra Help). Chương trình này còn được gọi là chương trình Trợ Cấp Cho Người Thu Nhập Thấp. Chương trình trả một phần hoặc toàn bộ Phí Bảo Hiểm Phần D (chi phí hàng tháng), Khoản Khấu Trừ (số tiền quý vị trả trước khi bảo hiểm bắt đầu) và Chia Sẻ Chi Phí (phần của quý vị trong hóa đơn). Trợ Giúp Thêm (Extra Help) có thể giảm đáng kể chi phí thuốc của quý vị. Để nộp đơn hoặc xem mình có đủ điều kiện không, hãy truy cập hướng dẫn của chúng tôi về nhận trợ giúp chi trả hoặc gọi Sở An Sinh Xã Hội theo số 1-800-772-1213. Quý vị cũng có thể nộp đơn trực tuyến tại SSA.gov.
Chọn Một Chương Trình Phần D
Có hàng trăm chương trình để lựa chọn. Các công cụ so sánh sẽ giúp quý vị chọn. Hãy cân nhắc:
- Các loại thuốc cụ thể của quý vị: Dùng công cụ tìm chương trình tại Medicare.gov để xem mỗi loại thuốc của quý vị thuộc cấp nào và quý vị sẽ trả bao nhiêu.
- Hiệu thuốc của quý vị: Hãy bảo đảm hiệu thuốc quen thuộc của quý vị nằm trong Mạng Lưới của chương trình.
- Ngân sách của quý vị: Hãy xem tổng chi phí cả năm (khoản trả hàng tháng + Khoản Khấu Trừ + số tiền quý vị sẽ trả cho thuốc), không chỉ khoản trả hàng tháng.
- Các quyền lợi khác: Nếu quý vị đang xem các chương trình Medicare Advantage, hãy kiểm tra cả các quyền lợi y tế mà chương trình cung cấp.
Các chương trình thay đổi mỗi năm. Hãy xem lại bảo hiểm của quý vị mỗi năm trong Thời Gian Ghi Danh Mở. Đặc biệt hãy làm vậy nếu thuốc của quý vị thay đổi hoặc nếu các quy định mới có hiệu lực.
Các Chủ Đề Liên Quan
Để biết thêm thông tin về chi phí và các quyết định:
- Hiểu Về Chi Phí Của Quý Vị — Cái nhìn rộng hơn về Khoản Khấu Trừ, Khoản Đồng Thanh Toán (Copay) và Đồng Bảo Hiểm của Medicare.
- Các Chương Trình Medicare Advantage — Cách Medicare Advantage (Phần C) kết hợp bảo hiểm y tế và bảo hiểm thuốc.
- Bảo Hiểm Bổ Sung Medicare (Medigap) — Medigap không chi trả thuốc, nhưng giúp chi trả chi phí Medicare Phần A và Medicare Phần B.
- Nhận Trợ Giúp Chi Trả — Trợ Giúp Thêm (Extra Help), Medicaid và các hỗ trợ tài chính khác.
- Thay Đổi Chính Sách — Các cải cách và cải thiện gần đây về bảo hiểm thuốc.
- Bảo Hiểm Tiểu Đường Của Medicare — Mức trần $35 cho insulin, và phần nào chi trả cho máy bơm, bút tiêm và vật tư.