먼저 간단히 정리합니다. 메디케어 요약 통지서(MSN)는 청구서가 아닙니다. 오리지널 메디케어 가입자가 우편으로 받는 명세서입니다. 제공자가 메디케어에 청구한 모든 서비스와 물품, 메디케어가 지급한 금액, 제공자가 본인에게 청구할 수 있는 최대 금액이 나와 있습니다. 이 통지서는 청구가 있었던 기간에 한해 최소 1년에 두 번 받습니다. 읽을 때는 세 가지를 확인하세요. 제공자와 날짜가 모두 사실인지, "서비스 승인 여부?" 열이 "예"인지, "본인에게 청구될 수 있는 최대 금액"이 받은 청구서의 금액과 같은지입니다. 잘못된 부분이 있으면 먼저 제공자에게 연락하세요. 메디케어가 서비스를 거부했는데 동의하지 않는다면 이의신청을 할 수 있습니다. 메디케어는 통지서를 받은 날부터 120일 이내에 이의신청서를 받아야 합니다.
메디케어 요약 통지서란
오리지널 메디케어(메디케어 파트 A와 메디케어 파트 B)에 가입하셨다면, 메디케어는 파트 A와 파트 B 서비스에 대한 MSN을 보내 드립니다. 이 통지서에는 해당 기간에 제공자와 공급업체가 메디케어에 청구한 모든 서비스와 물품, 메디케어가 지급한 금액, 제공자에게 내야 할 수 있는 최대 금액이 나옵니다. 앞면에는 "청구서가 아닙니다(THIS IS NOT A BILL)"라는 문구가 인쇄되어 있습니다. MSN 자체로는 아무것도 내지 않습니다. 청구서는 의사나 공급업체에서 따로 옵니다.
메디케어 어드밴티지 플랜이나 파트 D 약제 플랜에 가입하셨다면 MSN을 받지 않습니다. 대신 처방약을 조제하거나, 제공자를 방문하거나, 청구를 제출한 달마다 플랜이 혜택 설명서(EOB)를 우편으로 보내 드립니다. 저희 어떻게 하나요… 안내서에서 혜택 설명서(EOB) 읽는 방법을 단계별로 볼 수 있습니다.
언제 오는지, 더 빨리 받는 방법
해당 기간에 서비스나 의료 물품을 받았다면 6개월마다 MSN을 받습니다. 받은 서비스가 없으면 MSN도 오지 않습니다. 전자 MSN을 선택할 수도 있습니다. 그러면 처리된 청구가 있는 달마다 MSN으로 연결되는 링크가 담긴 이메일을 받으므로, 종이 우편을 기다리지 않아도 됩니다. 신청하려면 보안이 적용된 메디케어 계정에 로그인해 "내 계정 설정"으로 간 다음, MSN 수령 방법을 "전자 방식"으로 바꾸세요. 필요하시면 큰 글씨판과 점자판도 받을 수 있습니다.
통지서를 기다릴 필요도 없습니다. Medicare.gov의 보안 계정이 있으면 보통 메디케어가 청구를 처리하고 24시간 안에 확인할 수 있습니다. 문제를 가장 빨리 발견하는 방법입니다.
MSN을 쪽별로 읽는 방법
메디케어의 파트 B 통지서 견본은 정해진 구성을 따릅니다. 각 부분이 알려 주는 내용은 다음과 같습니다.
- 1쪽: 요약 화면. 전체 요약입니다. 메디케어 번호, 통지서 날짜, 처리된 청구의 날짜가 나옵니다. "메디케어가 모든 서비스를 승인했습니까?"라는 질문에 예 또는 아니요로 답하고, 거부된 서비스가 몇 건인지 보여 줍니다. 또한 본인에게 청구될 수 있는 총액과, 올해 지금까지 채운 메디케어 파트 B 공제액(디덕터블)이 얼마인지도 나옵니다.
- 2쪽: 통지서 확인 방법. 메디케어가 직접 만든 점검표입니다. 각 의사나 제공자를 아십니까? 그 날짜에 진료 예약이 있었습니까? 적혀 있는 서비스를 실제로 받았습니까? 이미 돈을 냈다면 맞는 금액을 냈습니까? 이 쪽에는 사기 신고 전화번호와 메디케어의 안내 메시지도 있습니다.
- 3쪽 이후: 청구 내역. 방문별로 제공자의 이름과 주소, 서비스 날짜가 나오고 서비스마다 한 줄씩 적혀 있습니다. 각 줄에는 아래에서 설명하는 열이 있습니다. 거부된 서비스는 "서비스 승인 여부?" 열에 아니요(NO)라고 표시됩니다.
- 마지막 쪽: 거부된 청구와 이의신청. 이의신청 방법을 단계별로 안내하고, 보낼 주소와 이의신청서가 도착해야 하는 날짜가 나옵니다.
각 열의 의미
청구 내역 쪽은 모든 서비스에 같은 열을 사용합니다. 메디케어는 각 열을 이렇게 정의합니다.
- 서비스 승인 여부? 메디케어가 이 서비스를 보장했는지 여부입니다. 예 또는 아니요(NO)로 표시됩니다.
- 제공자 청구 금액. 제공자가 해당 서비스에 매긴 요금입니다. 본인이 내야 하는 금액이 아닙니다.
- 메디케어 승인 금액. 메디케어 서비스에 대해 제공자가 받을 수 있는 금액입니다. 제공자가 청구한 금액보다 적을 수 있습니다. 제공자가 양도(Assignment)를 받아들이면, 이 금액을 전액 지급으로 받기로 동의한 것입니다.
- 메디케어 지급 금액. 메디케어가 제공자에게 지급한 금액입니다. 보통 메디케어 승인 금액의 80%입니다.
- 본인에게 청구될 수 있는 최대 금액. 제공자가 본인에게 청구할 수 있는 총액입니다. 공제액(디덕터블), 공동보험금(코인슈런스), 메디케어가 보장하지 않은 비용이 포함될 수 있습니다. 메디케어 보충보험(메디갭) 가입자이거나 다른 보험이 있다면, 이 금액의 전부 또는 일부를 지급할 수 있습니다.
- 아래 참고 사항 보기. 청구 아래의 짧은 설명을 가리키는 글자입니다. 서비스가 거부되었고 그 이유가 무엇인지, 또는 청구가 메디갭 플랜으로 넘어갔다는 내용이 적혀 있을 수 있습니다.
예시(실제 요금이 아니라 메디케어의 견본 통지서에서 가져온 것입니다):
| 열 | 견본 금액 | 의미 |
|---|---|---|
| 제공자 청구 금액 | $143.00 | 의사의 요금 |
| 메디케어 승인 금액 | $107.97 | 메디케어가 해당 서비스에 인정하는 금액 |
| 메디케어 지급 금액 | $86.38 | 승인 금액의 80% |
| 본인에게 청구될 수 있는 최대 금액 | $21.59 | 본인 부담 20% |
제공자가 양도(Assignment)를 받아들이면 제공자가 청구한 금액은 본인과 관계가 없다는 점에 유의하세요. 본인 부담금은 청구 금액이 아니라 승인 금액에서 계산됩니다. 저희 비용 안내서에서 공제액(디덕터블)과 공동보험금(코인슈런스)을 쉬운 말로 설명합니다.
청구 오류와 사기를 알아보는 방법
메디케어는 영수증과 청구서를 보관했다가 MSN과 비교해 보라고 권합니다. 적혀 있는 모든 서비스, 물품, 장비를 실제로 받았는지 확인하세요. 한 줄씩 살펴보며 이렇게 물어보세요.
- 이 제공자를 아는가? 모르는 이름이 있다면 첫 번째 경고 신호입니다.
- 그날 그곳에 갔는가? 달력에 적힌 날짜 및 서비스를 명세서와 비교해 보세요.
- 정확히 이 서비스를 받았는가? 두 번 적힌 항목, 받지 않은 검사, 도착하지 않은 장비를 살펴보세요.
- 이미 냈다면 맞는 금액을 냈는가? 청구서를 "본인에게 청구될 수 있는 최대 금액"과 비교해 보세요.
- 다른 보험이 지급했는가? 다른 보장이 있다면, 메디케어가 보장하지 않은 부분을 보장하는지 확인하세요.
이상한 요금이 한 건뿐이라면 먼저 제공자의 사무실에 전화하세요. 청구 실수는 흔하며, 사무실에서 바로잡을 수 있습니다. 요금이 불분명하면 항목별 명세서를 요청하세요. 서비스가 거부되었다면 제공자에게 전화해 메디케어에 올바른 정보를 보냈는지 확인하세요. 그렇지 않았다면 청구를 다시 제출할 수 있습니다.
받지 않은 서비스에 대한 청구서가 왔거나, 낯선 사람이 본인 이름으로 청구하고 있다면 사기일 수 있습니다. 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227)로 전화하세요. 저희 메디케어 사기 안내서에서 주의해야 할 수법과 신고할 수 있는 모든 곳을 안내합니다.
메디케어가 서비스를 거부했을 때: 이의신청 방법
통지서에 나온 보장 또는 지급 결정에 대해서는 모두 이의신청을 할 권리가 있습니다. 오리지널 메디케어의 1단계 이의신청은 MSN에서 시작합니다. 이를 재심사라고 합니다. 이의신청은 서면으로 해야 하며, 메디케어 청구 사무소가 통지서를 받은 날부터 120일 이내에 받아야 합니다. 정확한 날짜는 마지막 쪽의 상자 안에 인쇄되어 있습니다.
- 동의하지 않는 서비스나 청구에 동그라미를 치세요. MSN 사본에 표시하면 됩니다.
- 동의하지 않는 이유를 서면으로 설명하세요. 통지서에 직접 쓰거나 별도의 종이를 붙이세요.
- 이름, 전화번호, 메디케어 번호를 적으세요. 의사의 소견서처럼 도움이 되는 자료가 있으면 함께 넣으세요.
- MSN 마지막 쪽에 있는 메디케어 청구 사무소 주소로 보내세요. 원하시면 재심사 요청서 양식을 대신 사용할 수도 있습니다.
청구 처리 업체가 이의신청서를 받은 후 대체로 60일 이내에 결정을 받게 됩니다. 메디케어가 해당 서비스를 보장하기로 하면 다음 MSN에 반영됩니다. 그렇지 않으면 서면 결정 통지서를 받고 다음 단계로 넘어갈 수 있습니다. 질병 같은 정당한 사유로 기한을 놓쳤다면 그래도 신청할 수 있을 수 있습니다. 1-800-MEDICARE 또는 주 건강보험 지원 프로그램(SHIP)에서 무료로 도움을 받을 수 있으며, 본인을 대리할 사람을 지정하는 것도 도와줍니다. 저희 귀하의 권리 페이지와 어떻게 하나요… 안내서에서 이의신청을 더 자세히 다룹니다.
자주 묻는 질문
메디케어 요약 통지서에 적힌 금액을 내야 하나요?
아니요. MSN은 청구서가 아닙니다. 제공자가 본인에게 청구할 수 있는 최대 금액을 보여 줄 뿐입니다. 제공자에게서 실제 청구서를 받았을 때만 내시고, 그 청구서가 통지서의 "본인에게 청구될 수 있는 최대 금액"을 넘지 않는지 확인하세요.
왜 메디케어 요약 통지서가 오지 않나요?
MSN은 6개월마다 발송되며, 서비스나 물품을 받은 기간에 대해서만 보냅니다. 청구가 없었다면 통지서도 오지 않습니다. 전자 MSN을 신청하셨다면 종이 대신 이메일을 확인하세요. 메디케어 어드밴티지 플랜에 가입하셨다면 MSN 대신 플랜에서 혜택 설명서를 받습니다. 주소가 바뀌었다면 통지서를 받을 수 있도록 사회보장국에 연락하세요.
MSN에 나온 거부된 청구에 이의신청할 수 있는 기간은 얼마나 되나요?
메디케어 청구 사무소는 통지서를 받은 날부터 120일 이내에 서면 이의신청서를 받아야 합니다. 정확한 기한은 MSN 마지막 쪽에 인쇄되어 있습니다.
MSN과 EOB는 무엇이 다른가요?
MSN은 메디케어에서 오며 오리지널 메디케어 파트 A와 파트 B 청구를 다룹니다. 혜택 설명서(EOB)는 민간 메디케어 어드밴티지 플랜이나 파트 D 플랜에서 오며 해당 플랜의 청구를 다룹니다. 둘의 목적은 같습니다. 무엇이 청구되었는지, 무엇이 지급되었는지, 본인이 얼마를 내야 할 수 있는지를 보여 주는 것입니다.
다른 사람이 제 MSN을 대신 검토할 수 있나요?
네. 이의신청 절차에서 가족이나 친구를 대리인으로 지정할 수 있습니다. 메디케어 계정에서 청구 내역을 내려받아 신뢰하는 사람과 공유할 수도 있습니다. 권한을 받은 대리인이 어떻게 활동하는지는 저희 보호자 안내서를 보세요.
관련 페이지
- 어떻게 하나요… — 플랜의 혜택 설명서 읽는 방법과 이의신청 방법을 포함한 단계별 안내서.
- 메디케어 사기: 알아보고 신고하는 방법 — 현재 유행하는 수법과 신고할 곳.
- 귀하의 권리 — 이의신청 권리, 깜짝 청구서 보호, 불만 접수 방법.
- 비용 이해하기 — 공제액(디덕터블), 공동보험금(코인슈런스), 양도(Assignment) 설명.
- 청구와 코딩 — 전문가용: 청구가 제공자에게서 지급자에게 이동하는 과정.
공식 출처: Medicare.gov: 메디케어 요약 통지서, CMS: 파트 B 메디케어 요약 통지서 견본(PDF), Medicare.gov: 오리지널 메디케어의 이의신청, Medicare.gov: 청구 상태 확인, Medicare.gov: 디지털로 전환하기.