Aquí está la versión breve. Un Aviso de Resumen de Medicare (MSN) no es una factura. Es el estado de cuenta que reciben por correo las personas con Cobertura Original de Medicare. Enumera cada servicio o suministro que un proveedor facturó a Medicare, lo que Medicare pagó, y el máximo que el proveedor puede cobrarle. Recibe uno al menos dos veces al año, y solo para los períodos en que tuvo una reclamación. Para leerlo, revise tres cosas: si cada proveedor y fecha son reales, si la columna "¿Servicio aprobado?" dice Sí, y si la cantidad de "Máximo que se le puede facturar" coincide con cualquier factura que haya recibido. Si algo está mal, llame primero al proveedor. Si Medicare negó un servicio y usted no está de acuerdo, puede presentar una apelación. Medicare debe recibir su apelación dentro de los 120 días posteriores a la fecha en que recibió el aviso.
Qué es un Aviso de Resumen de Medicare
Si tiene Cobertura Original de Medicare (Parte A de Medicare y Parte B de Medicare), Medicare le envía un MSN por sus servicios de la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Muestra todos los servicios o suministros que los proveedores facturaron a Medicare durante ese período, lo que Medicare pagó, y la cantidad máxima que usted podría deberle al proveedor. Las palabras "ESTO NO ES UNA FACTURA" están impresas en la parte frontal. Usted no paga nada por el MSN en sí. Cualquier factura llega por separado del médico o proveedor.
Si tiene un plan Medicare Advantage o un plan de medicamentos de la Parte D, no recibe un MSN. En su lugar, su plan le envía por correo una Explicación de Beneficios (EOB), por cada mes en que surta una receta, vea a un proveedor o presente una reclamación. Nuestra guía Cómo hacer… explica cómo leer una EOB.
Cuándo llega, y cómo obtenerlo más rápido
Recibe su MSN cada 6 meses si obtuvo algún servicio o suministro médico durante ese período. Si no tuvo servicios, no recibe ningún MSN. También puede elegir MSN electrónicos. Entonces recibirá un correo electrónico con un enlace a su MSN por cada mes en que tenga una reclamación procesada, en lugar de esperar la versión en papel. Para inscribirse, inicie sesión en su cuenta segura de Medicare, vaya a "Configuración de mi cuenta" y cambie la forma en que desea recibir sus MSN a "Electrónicamente." Hay versiones en letra grande y en braille disponibles si las necesita.
No tiene que esperar el aviso en absoluto. Con una cuenta segura de Medicare.gov, generalmente puede ver una reclamación dentro de las 24 horas posteriores a que Medicare la procese. Esa es la forma más rápida de detectar un problema.
Cómo leer el MSN, página por página
El aviso de muestra de la Parte B de Medicare tiene un diseño establecido. Esto es lo que le indica cada parte.
- Página 1: su panel general. Este es el resumen. Muestra su número de Medicare, la fecha del aviso y las fechas de las reclamaciones procesadas. Responde "¿Medicare aprobó todos los servicios?" con un Sí o No, y muestra cuántos servicios fueron negados. También muestra el total que se le puede facturar y cuánto de su deducible de la Parte B de Medicare ha cumplido hasta ahora este año.
- Página 2: cómo revisar el aviso. La propia lista de verificación de Medicare. ¿Reconoce a cada médico o proveedor? ¿Tuvo una cita en esa fecha? ¿Recibió los servicios enumerados? Si ya pagó, ¿pagó la cantidad correcta? Esta página también incluye el número de teléfono para reportar fraude y mensajes de Medicare.
- Página 3 en adelante: sus reclamaciones. Cada visita se enumera con el nombre y la dirección del proveedor, la fecha del servicio y una línea por servicio. Cada línea tiene las columnas que se explican a continuación. Todo servicio negado muestra NO en la columna "¿Servicio aprobado?"
- Última página: reclamaciones negadas y apelaciones. Instrucciones paso a paso sobre cómo apelar, la dirección a la que enviarla, y la fecha en que su apelación debe ser recibida.
Qué significan las columnas
Las páginas de reclamaciones usan las mismas columnas para cada servicio. Medicare las define de esta manera:
- ¿Servicio aprobado? Indica si Medicare cubrió este servicio. Sí o NO.
- Cantidad que cobró el proveedor. La tarifa de su proveedor por el servicio. Esto no es lo que usted debe.
- Cantidad aprobada por Medicare. La cantidad que se le puede pagar a un proveedor por un servicio de Medicare. Puede ser menor que lo que cobró el proveedor. Si su proveedor acepta la Cesión de Derechos, aceptó tomar esta cantidad como pago total.
- Cantidad que pagó Medicare. Lo que Medicare le pagó a su proveedor. Esto generalmente es el 80% de la cantidad aprobada por Medicare.
- Máximo que se le puede facturar. El total que el proveedor tiene permitido cobrarle. Puede incluir su deducible, coaseguro, y cargos que Medicare no cubrió. Si tiene una póliza de Seguro Complementario de Medicare u otro seguro, este puede pagar todo o parte de esta cantidad.
- Vea las notas a continuación. Letras que remiten a notas breves debajo de la reclamación. Una nota podría indicar que un servicio fue negado y por qué, o que la reclamación fue enviada a su plan de Seguro Complementario de Medicare.
Ejemplo ilustrativo, tomado del propio aviso de muestra de Medicare (no son cargos reales):
| Columna | Cantidad de muestra | Qué significa |
|---|---|---|
| Cantidad que cobró el proveedor | $143.00 | La tarifa del médico |
| Cantidad aprobada por Medicare | $107.97 | Lo que Medicare permite para ese servicio |
| Cantidad que pagó Medicare | $86.38 | 80% de la cantidad aprobada |
| Máximo que se le puede facturar | $21.59 | Su parte del 20% |
Observe que el cargo del proveedor no le afecta cuando el proveedor acepta la Cesión de Derechos. Su parte proviene de la cantidad aprobada, no del cargo. Nuestra guía de costos explica los deducibles y el coaseguro en términos sencillos.
Cómo detectar errores de facturación y fraude
Medicare le pide que guarde sus recibos y facturas y los compare con su MSN. Asegúrese de haber recibido cada servicio, suministro o equipo enumerado. Revise línea por línea y pregúntese:
- ¿Conozco a este proveedor? Un nombre que no reconoce es la primera señal de advertencia.
- ¿Estuve allí ese día? Compare las fechas y los servicios de su calendario con el estado de cuenta.
- ¿Recibí exactamente este servicio? Esté atento a elementos duplicados, pruebas que nunca se le hicieron, o equipo que nunca llegó.
- Si ya pagué, ¿pagué la cantidad correcta? Compare la factura con la cifra de "Máximo que se le puede facturar."
- ¿Pagó mi otro seguro? Si tiene otra cobertura, verifique si cubre algo que Medicare no cubrió.
Ante un solo cargo extraño, llame primero al consultorio del proveedor. Los errores de facturación son comunes, y el consultorio puede corregirlos. Pida un estado de cuenta detallado si el cargo no es claro. Si un servicio es negado, llame al proveedor para asegurarse de que envió la información correcta a Medicare. Si no lo hizo, puede volver a presentar la reclamación.
Si le facturaron servicios que no recibió, o un desconocido está facturando bajo su nombre, eso podría ser fraude. Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Nuestra guía de estafas de Medicare cubre los esquemas a los que debe estar atento y todos los lugares donde puede reportarlos.
Si Medicare negó un servicio: cómo apelar
Usted tiene derecho a apelar cualquier decisión de cobertura o pago en el aviso. Su MSN es donde comienza una apelación de primer nivel de la Cobertura Original de Medicare. Se llama Redeterminación. Las apelaciones deben presentarse por escrito, y la oficina de reclamaciones de Medicare debe recibir la suya dentro de los 120 días a partir de la fecha en que recibió el aviso. La fecha exacta está impresa en el recuadro de la última página.
- Encierre en un círculo el servicio o la reclamación con la que no está de acuerdo en una copia de su MSN.
- Explique por escrito por qué no está de acuerdo. Escriba en el aviso, o adjunte una página aparte.
- Agregue su nombre, número de teléfono, y número de Medicare. Incluya cualquier cosa que ayude, como una nota de su médico.
- Envíelo por correo a la dirección de la oficina de reclamaciones de Medicare en la última página de su MSN. Si prefiere, puede usar en su lugar el Formulario de Solicitud de Redeterminación.
Generalmente recibirá una decisión dentro de los 60 días posteriores a que el contratista de reclamaciones reciba su apelación. Si Medicare acepta cubrir el servicio, aparecerá en su próximo MSN. Si no, recibirá una carta de decisión por escrito y podrá pasar al siguiente nivel. Si no cumple con el plazo por una buena razón, como una enfermedad, es posible que aún pueda presentar la apelación. Hay ayuda gratuita disponible al 1-800-MEDICARE o a través de su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), incluyendo ayuda para nombrar a alguien que lo represente. Nuestra página Sus Derechos y la guía Cómo hacer… cubren las apelaciones con más detalle.
Preguntas frecuentes
¿Tengo que pagar la cantidad que aparece en mi Aviso de Resumen de Medicare?
No. El MSN no es una factura. Muestra lo máximo que un proveedor tiene permitido cobrarle. Pague solo cuando reciba una factura real del proveedor, y verifique que la factura no supere la cantidad de "Máximo que se le puede facturar" en su aviso.
¿Por qué no he recibido un Aviso de Resumen de Medicare?
Los MSN se envían cada 6 meses, y solo para los períodos en que recibió servicios o suministros. Si no tuvo reclamaciones, no recibe ningún aviso. Si se inscribió para recibir MSN electrónicos, busque un correo electrónico en lugar de la versión en papel. Si tiene un plan Medicare Advantage, en su lugar recibirá una Explicación de Beneficios del plan. Si su dirección cambió, comuníquese con el Seguro Social para que los avisos le lleguen.
¿Cuánto tiempo tengo para apelar una reclamación negada en mi MSN?
La oficina de reclamaciones de Medicare debe recibir su apelación por escrito dentro de los 120 días a partir de la fecha en que recibió el aviso. El plazo exacto está impreso en la última página del MSN.
¿Cuál es la diferencia entre un MSN y una EOB?
Un MSN proviene de Medicare y cubre las reclamaciones de la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare de la Cobertura Original de Medicare. Una Explicación de Beneficios (EOB) proviene de un plan privado Medicare Advantage o de la Parte D y cubre las reclamaciones de ese plan. Ambos cumplen el mismo propósito: mostrar lo que se facturó, lo que se pagó, y lo que usted podría deber.
¿Puede otra persona revisar mi MSN por mí?
Sí. Puede nombrar a un familiar o amigo como su representante en el proceso de apelaciones. Con su cuenta de Medicare, también puede descargar sus reclamaciones y compartirlas con alguien de su confianza. Vea nuestra guía para cuidadores para saber cómo funcionan los representantes autorizados.
Páginas relacionadas
- Cómo hacer… — guías paso a paso, incluyendo cómo leer la Explicación de Beneficios de un plan y cómo apelar.
- Estafas de Medicare: cómo detectarlas y reportarlas — los esquemas que circulan actualmente y dónde reportarlos.
- Sus Derechos — derechos de apelación, protecciones contra facturas sorpresa, y cómo presentar una queja.
- Entendiendo Sus Costos — explicación de los deducibles, el coaseguro, y la Cesión de Derechos.
- Reclamaciones y Codificación — para profesionales: cómo se mueve una reclamación del proveedor al pagador.
Fuentes oficiales: Medicare.gov: Aviso de Resumen de Medicare, CMS: Aviso de Resumen de Medicare de la Parte B de muestra (PDF), Medicare.gov: Apelaciones en la Cobertura Original de Medicare, Medicare.gov: Cómo verificar el estado de una reclamación, y Medicare.gov: Pase a lo digital.