Este es el resumen. Un Aviso de Resumen de Medicare (MSN) no es una factura. Es el estado de cuenta que reciben por correo las personas con la Cobertura Original de Medicare. Enumera cada servicio o suministro que un Proveedor cobró a Medicare, lo que Medicare pagó y lo máximo que el Proveedor puede cobrarle a usted. Usted recibe uno por lo menos dos veces al año, y solo por los períodos en que tuvo una Reclamación. Para leerlo, revise tres cosas: si cada Proveedor y cada fecha son reales, si la columna "¿Servicio Aprobado?" dice Sí, y si el monto de "Máximo que se le Puede Cobrar" coincide con cualquier factura que haya recibido. Si algo está mal, llame primero al Proveedor. Si Medicare negó un servicio y usted no está de acuerdo, puede presentar una Apelación. Medicare debe recibir su Apelación dentro de los 120 días siguientes a la fecha en que usted recibe el aviso.
Qué es un Aviso de Resumen de Medicare
Si usted tiene la Cobertura Original de Medicare (Parte A de Medicare y Parte B de Medicare), Medicare le envía un MSN por sus servicios de la Parte A y la Parte B. Muestra todos los servicios o suministros que los Proveedores y suplidores cobraron a Medicare durante ese período, lo que Medicare pagó y el monto máximo que usted podría deber al Proveedor. Las palabras "ESTO NO ES UNA FACTURA" están impresas en el frente. Usted no paga nada con el MSN en sí. Cualquier factura llega por separado del médico o del suplidor.
Si usted está en un plan Medicare Advantage o en un plan de medicamentos de la Parte D de Medicare, no recibe un MSN. En su lugar, su plan le envía por correo una Explicación de Beneficios (EOB) por cada mes en que surte una receta, consulta a un Proveedor o presenta una Reclamación. Nuestra guía ¿Cómo hago para…? explica cómo leer una EOB.
Cuándo llega y cómo recibirlo más rápido
Usted recibe su MSN cada 6 meses si obtuvo algún servicio o suministro médico durante ese período. Si no tuvo servicios, no recibe un MSN. También puede elegir recibir MSN electrónicos. Entonces recibe un correo electrónico con un enlace a su MSN de cada mes en que tenga una Reclamación procesada, en lugar de esperar el papel. Para inscribirse, inicie sesión en su cuenta segura de Medicare, vaya a "Configuración de mi cuenta" y cambie la forma en que desea recibir sus MSN a "Electrónicamente". Hay versiones en letra grande y en Braille si las necesita.
Ni siquiera tiene que esperar el aviso. Con una cuenta segura en Medicare.gov, por lo general puede ver una Reclamación dentro de las 24 horas siguientes a que Medicare la procese. Esa es la forma más rápida de detectar un problema.
Cómo leer el MSN, página por página
El aviso de muestra de la Parte B de Medicare tiene un diseño fijo. Esto es lo que le dice cada parte.
- Página 1: su panel principal. Es el resumen. Muestra su número de Medicare, la fecha del aviso y las fechas de las Reclamaciones procesadas. Responde a la pregunta "¿Aprobó Medicare todos los servicios?" con un Sí o un No, e indica cuántos servicios fueron negados. También muestra el total que se le puede cobrar y cuánto de su Deducible de la Parte B de Medicare ha cubierto hasta ahora este año.
- Página 2: cómo revisar el aviso. La lista de verificación de Medicare. ¿Reconoce a cada médico o Proveedor? ¿Tuvo una cita en esa fecha? ¿Recibió los servicios enumerados? Si ya pagó, ¿pagó el monto correcto? Esta página también tiene el número de teléfono para reportar fraude y mensajes de Medicare.
- Página 3 en adelante: sus Reclamaciones. Cada visita aparece con el nombre y la dirección del Proveedor, la fecha del servicio y una línea por servicio. Cada línea tiene las columnas que se explican más abajo. Todo servicio negado muestra NO en la columna "¿Servicio Aprobado?".
- Última página: Reclamaciones negadas y Apelaciones. Instrucciones paso a paso sobre cómo presentar una Apelación, la dirección adonde enviarla y la fecha en que debe ser recibida.
Qué significan las columnas
Las páginas de Reclamaciones usan las mismas columnas para cada servicio. Medicare las define así:
- ¿Servicio Aprobado? Si Medicare cubrió este servicio. Sí o NO.
- Cantidad Cobrada por el Proveedor. La tarifa de su Proveedor por el servicio. Esto no es lo que usted debe.
- Cantidad Aprobada por Medicare. La cantidad que se le puede pagar a un Proveedor por un servicio de Medicare. Puede ser menor que lo que cobró el Proveedor. Si su Proveedor acepta la Cesión de Derechos, acordó aceptar esta cantidad como pago total.
- Cantidad Pagada por Medicare. Lo que Medicare le pagó a su Proveedor. Por lo general es el 80% de la cantidad aprobada por Medicare.
- Máximo que se le Puede Cobrar. El total que el Proveedor puede cobrarle. Puede incluir su Deducible, su Coaseguro y los cargos que Medicare no cubrió. Si usted tiene una póliza de Seguro Complementario de Medicare u otro seguro, es posible que pague todo o parte de esta cantidad.
- Vea las Notas Abajo. Letras que remiten a notas breves debajo de la Reclamación. Una nota puede decir que un servicio fue negado y por qué, o que la Reclamación se envió a su plan de Seguro Complementario de Medicare.
Ejemplo ilustrativo, tomado del aviso de muestra de Medicare (no son cargos reales):
| Columna | Cantidad de muestra | Qué significa |
|---|---|---|
| Cantidad Cobrada por el Proveedor | $143.00 | La tarifa del médico |
| Cantidad Aprobada por Medicare | $107.97 | Lo que Medicare permite por ese servicio |
| Cantidad Pagada por Medicare | $86.38 | El 80% de la cantidad aprobada |
| Máximo que se le Puede Cobrar | $21.59 | Su parte del 20% |
Note que el cargo del Proveedor no le afecta cuando el Proveedor acepta la Cesión de Derechos. Su parte se calcula sobre la cantidad aprobada, no sobre el cargo. Nuestra guía de costos explica el Deducible y el Coaseguro en términos sencillos.
Cómo detectar errores de facturación y fraude
Medicare le pide que guarde sus recibos y facturas y los compare con su MSN. Asegúrese de haber recibido cada servicio, suministro o equipo enumerado. Revise línea por línea y pregúntese:
- ¿Conozco a este Proveedor? Un nombre que no reconoce es la primera señal de alerta.
- ¿Estuve allí ese día? Compare las fechas y los servicios de su calendario con el estado de cuenta.
- ¿Recibí exactamente este servicio? Fíjese si hay cosas enumeradas dos veces, pruebas que nunca se hizo o equipo que nunca llegó.
- Si ya pagué, ¿pagué el monto correcto? Compare la factura con la cifra de "Máximo que se le Puede Cobrar".
- ¿Pagó mi otro seguro? Si tiene otra cobertura, revise si cubre algo que Medicare no cubrió.
Si se trata de un solo cargo extraño, llame primero a la oficina del Proveedor. Los errores de facturación son comunes y la oficina puede corregirlos. Pida un estado de cuenta detallado si el cargo no está claro. Si se niega un servicio, llame al Proveedor para asegurarse de que envió a Medicare la información correcta. Si no lo hizo, puede volver a presentar la Reclamación.
Si le cobraron servicios que no recibió, o un desconocido está facturando con su nombre, eso puede ser fraude. Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Nuestra guía sobre estafas de Medicare describe los fraudes de los que debe cuidarse y todos los lugares donde puede reportarlos.
Si Medicare negó un servicio: cómo presentar una Apelación
Usted tiene derecho a presentar una Apelación contra cualquier decisión de cobertura o de pago que aparezca en el aviso. Su MSN es donde comienza la Apelación de primer nivel de la Cobertura Original de Medicare. Se llama Redeterminación. Las Apelaciones deben presentarse por escrito, y la oficina de Reclamaciones de Medicare debe recibir la suya dentro de los 120 días siguientes a la fecha en que usted recibe el aviso. La fecha exacta está impresa en el recuadro de la última página.
- Encierre en un círculo el servicio o la Reclamación con la que no está de acuerdo en una copia de su MSN.
- Explique por escrito por qué no está de acuerdo. Escriba en el aviso o adjunte una página aparte.
- Agregue su nombre, su número de teléfono y su número de Medicare. Incluya todo lo que ayude, como una nota de su médico.
- Envíela por correo a la dirección de la oficina de Reclamaciones de Medicare que aparece en la última página de su MSN. Si lo prefiere, puede usar en su lugar el Formulario de Solicitud de Redeterminación.
Por lo general recibirá una decisión dentro de los 60 días siguientes a que el contratista de Reclamaciones reciba su Apelación. Si Medicare acepta cubrir el servicio, aparecerá en su próximo MSN. Si no, recibirá una carta con la decisión por escrito y podrá pasar al siguiente nivel. Si no cumple el plazo por una buena razón, como una enfermedad, es posible que aún pueda presentarla. Puede obtener ayuda gratuita llamando al 1-800-MEDICARE o a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), incluida ayuda para nombrar a alguien que lo represente. Nuestra página Sus Derechos y la guía ¿Cómo hago para…? explican las Apelaciones con más detalle.
Preguntas comunes
¿Tengo que pagar la cantidad que aparece en mi Aviso de Resumen de Medicare?
No. El MSN no es una factura. Muestra lo máximo que un Proveedor puede cobrarle. Pague solo cuando reciba una factura real del Proveedor, y verifique que la factura no supere la cantidad de "Máximo que se le Puede Cobrar" de su aviso.
¿Por qué no he recibido un Aviso de Resumen de Medicare?
Los MSN se envían cada 6 meses, y solo por los períodos en que usted recibió servicios o suministros. Si no tuvo Reclamaciones, no recibe un aviso. Si se inscribió para recibir MSN electrónicos, busque un correo electrónico en lugar de papel. Si tiene un plan Medicare Advantage, en su lugar recibe una Explicación de Beneficios del plan. Si cambió su dirección, comuníquese con el Seguro Social para que los avisos le lleguen.
¿Cuánto tiempo tengo para presentar una Apelación por una Reclamación negada en mi MSN?
La oficina de Reclamaciones de Medicare debe recibir su Apelación por escrito dentro de los 120 días siguientes a la fecha en que usted recibe el aviso. La fecha límite exacta está impresa en la última página del MSN.
¿Cuál es la diferencia entre un MSN y una EOB?
Un MSN viene de Medicare y cubre las Reclamaciones de la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare de la Cobertura Original de Medicare. Una Explicación de Beneficios (EOB) viene de un plan privado Medicare Advantage o de la Parte D de Medicare y cubre las Reclamaciones de ese plan. Sirven para lo mismo: mostrar lo que se cobró, lo que se pagó y lo que usted podría deber.
¿Puede otra persona revisar mi MSN por mí?
Sí. Puede nombrar a un familiar o amigo como su representante en el proceso de Apelación. Con su cuenta de Medicare, también puede descargar sus Reclamaciones y compartirlas con alguien de su confianza. Consulte nuestra guía para cuidadores para saber cómo funcionan los representantes autorizados.
Páginas relacionadas
- ¿Cómo hago para…? — guías paso a paso, incluido cómo leer la Explicación de Beneficios de un plan y cómo presentar una Apelación.
- Estafas de Medicare: cómo detectarlas y reportarlas — los fraudes que circulan ahora y dónde reportarlos.
- Sus Derechos — derechos de Apelación, protecciones contra facturas sorpresa y cómo presentar una queja.
- Cómo entender sus costos — el Deducible, el Coaseguro y la Cesión de Derechos explicados.
- Reclamaciones y codificación — para profesionales: cómo avanza una Reclamación desde el Proveedor hasta el pagador.
Fuentes oficiales: Medicare.gov: Aviso de Resumen de Medicare, CMS: Aviso de Resumen de Medicare de muestra de la Parte B (PDF), Medicare.gov: Apelaciones en la Cobertura Original de Medicare, Medicare.gov: Cómo revisar el estado de una Reclamación y Medicare.gov: Pásese a lo digital.