¿Cómo Hago…?

Apelar una Reclamación Negada o una Decisión de Cobertura

Si su plan niega una reclamación o se niega a cubrir un servicio, usted tiene derecho a apelar. Aquí le explicamos cómo.

1. Lea la carta de negación con cuidado. Explica por qué el plan dijo que no, qué servicio fue negado y sus derechos de apelación. Guarde esta carta — la va a necesitar.
2. Anote la fecha límite. Los plazos para apelar varían según el programa y el tipo de plan (por lo general 60 días para Medicare). La carta indica el suyo. Actúe rápido.
3. Reúna sus documentos. Junte su tarjeta de identificación de miembro, el aviso de la reclamación negada, los registros médicos de su médico, la información de sus recetas o cualquier otra prueba relevante para su caso.
4. Presente una apelación de primer nivel. Comuníquese con el departamento de apelaciones de su plan (el número de teléfono está en su carta de negación o en su tarjeta de identificación). Puede apelar por escrito, por teléfono o a través de su portal en línea. Explique con claridad por qué no está de acuerdo con la negación.
5. Espere la decisión. El plan tiene un tiempo establecido para responder (a menudo de 30 a 60 días para apelaciones de rutina; más rápido en casos urgentes). Lleve la cuenta de los plazos.
6. Si lo niegan de nuevo, pida una revisión independiente. La mayoría de los planes deben permitirle pedir que un revisor externo examine el caso. Pregunte a su plan cómo solicitarla (a veces se llama "revisión externa").
7. Conozca sus siguientes pasos. Si la revisión independiente también lo niega, los miembros de Medicare y Medicaid tienen opciones adicionales de apelación. Vea Sus Derechos para más detalles.

Elegir o Cambiar Mi Proveedor de Atención Primaria (PCP)

Muchos planes le piden elegir un médico de atención primaria (PCP) que coordine su atención. Aquí le explicamos cómo elegirlo o cambiarlo.

1. Revise el directorio de proveedores de su plan. Visite el sitio web de su plan o llame a servicios para miembros. El directorio muestra todos los médicos dentro de la red y sus especialidades.
2. Confirme que el médico esté aceptando pacientes nuevos. Que un médico esté dentro de la red no significa que esté aceptando pacientes nuevos. Llame al consultorio o revise su sistema de citas en línea.
3. Verifique las afiliaciones con hospitales y la ubicación del consultorio. Asegúrese de que su médico atienda en un lugar conveniente y trabaje con hospitales de su confianza.
4. Haga su selección. Por lo general, puede asignar un PCP a través del portal en línea para miembros de su plan o llamando a servicios para miembros. Algunos planes le permiten cambiar de PCP cada mes; otros tienen fechas límite anuales.
5. Confirme la fecha de entrada en vigor. Pregunte cuándo entra en efecto el cambio. A veces es inmediato; a veces es el primer día del mes después de su solicitud.

Reemplazar una Tarjeta de Identificación de Miembro Perdida

Su tarjeta de identificación tiene su número de miembro y los detalles de su plan. Perderla es común y fácil de resolver.

1. Inicie sesión en el portal para miembros de su plan. La mayoría de los planes le permiten descargar o imprimir una tarjeta temporal al instante desde su sitio web.
2. Llame a servicios para miembros como alternativa. Si no puede entrar al portal, llame al número que aparece en su última factura o en el sitio web de su plan. Pueden enviarle un reemplazo por correo o darle un número temporal para usar de inmediato.
3. Para una tarjeta de Medicare, use el portal del Seguro Social. Vaya a ssa.gov o medicare.gov para reemplazar una tarjeta de la Cobertura Original de Medicare (roja, blanca y azul). Las tarjetas de Medicaid las administra su estado.
4. Mientras tanto, lleve consigo su número de miembro. Su plan aceptará el número aunque no tenga la tarjeta física. Anótelo o tómele una foto.

Leer Mi Explicación de Beneficios (EOB)

Después de recibir atención, su plan le envía una EOB (no es una factura). Muestra lo que su proveedor cobró, lo que el plan pagó y lo que usted podría deber. Aquí le explicamos cómo leerla.

1. Entienda que no es una factura. Una EOB es un resumen de una reclamación — explica lo que pasó. Su proveedor puede enviarle una factura por separado después, o ninguna si todo está cubierto.
2. Compare la fecha y el proveedor con su visita. Confirme que la fecha del servicio y el nombre del médico coincidan con sus registros. Si no coinciden, comuníquese con servicios para miembros de inmediato.
3. Lea la cantidad "facturada". Esto es lo que el proveedor cobró. Esto NO es lo que usted tiene que pagar.
4. Revise la cantidad "permitida". Esto es lo que su plan negoció pagar (por lo general menos que la cantidad facturada). Esta es la base para su parte de los costos.
5. Vea lo que pagó el plan. La EOB muestra la parte que le corresponde al plan. Si el proveedor está dentro de la red, esto ya quedó resuelto — usted no les debe más.
6. Identifique su responsabilidad. Busque "usted debe" o "responsabilidad del paciente". Este es su copago, coaseguro o deducible. Si es $0, el plan cubrió todo.
7. Señale cualquier error. Si la fecha del servicio, el proveedor o las cantidades no coinciden con sus registros, comuníquese con el servicio al cliente de su plan y con el departamento de facturación de su proveedor.

Cambiar de Plan

Puede cambiar de plan de salud durante la inscripción abierta o por ciertos eventos de vida. Aquí le explicamos cómo hacerlo con inteligencia.

1. Identifique su período de inscripción. Los inscritos en Medicare Advantage y la Parte D de Medicare pueden cambiar de plan una vez al año (por lo general de octubre a diciembre). Las fechas de Medicaid y del Mercado de Seguros de ACA varían según el estado y la situación. Vea Inscripción y Fechas Límite para su programa.
2. Compare sus opciones. Use el Medicare Plan Finder (Medicare) o Healthcare.gov (Mercado de Seguros de ACA). Compare primas, deducibles, redes y formularios de medicamentos (listas de medicamentos).
3. Verifique si su médico está en la red del nuevo plan. Si su médico actual es importante para usted, confirme que esté dentro de la red del nuevo plan antes de inscribirse.
4. Inscríbase en el nuevo plan durante la inscripción abierta. Puede inscribirse en línea, por teléfono o a través de un agente o corredor. Su plan anterior termina automáticamente (para Medicare Advantage y la Parte D, por lo general el 31 de diciembre); no tiene que cancelarlo.
5. Confirme que la cobertura empiece en la fecha de vigencia del nuevo plan. Por lo general es el 1 de enero para cambios de Medicare, pero revise su confirmación de inscripción.
6. No cancele su cobertura actual antes de tiempo. Espere a que su nuevo plan esté activo para cancelar o dejar el anterior. Los períodos sin cobertura pueden salir caros.

Organizar Transporte Médico No Emergente (NEMT)

Si no puede manejar a sus citas médicas, algunos planes de Medicaid y Medicare Advantage ofrecen transporte gratis o de bajo costo.

1. Verifique si su plan cubre el NEMT. Revise los documentos de su plan o llame a servicios para miembros. El NEMT es común en Medicaid, pero no todos los planes de Medicare lo ofrecen. Pregunte qué tipos de viajes están cubiertos (citas, diálisis, etc.).
2. Llame con la anticipación requerida. La mayoría de los planes piden que programe con 24 a 48 horas de anticipación. El número está en su tarjeta de identificación o en los materiales de su plan.
3. Confirme la cita y los detalles del viaje. Dele al conductor o al despachador la fecha, la hora y el lugar de su cita, y su dirección de recogida. Confirme la hora de recogida.
4. Verifique que el viaje sea elegible. No todos los viajes están cubiertos. Confirme que el destino de la cita sea un proveedor elegible y que el motivo del viaje califique (por ejemplo, al consultorio de un médico, a un hospital o a un centro de diálisis).
5. Organice un transporte de respaldo. Si el NEMT no está disponible o el viaje no está cubierto, pregunte a servicios para miembros sobre otras opciones: vales para viajes compartidos, descuentos en taxis o programas de paratránsito en su área.

Obtener Ayuda para Entender Mis Opciones

La cobertura de salud es compleja. Asesores gratuitos e imparciales pueden ayudarle a entender sus derechos y opciones.

1. Comuníquese con su SHIP (Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud). Los SHIP son servicios de consejería gratuitos e imparciales financiados por Medicare. Visite shiphelp.org para encontrar el número de su estado. Ayudan con preguntas sobre Medicare, apelaciones e inscripción.
2. Llame a la agencia de Medicaid de su estado. Visite nuestro Directorio Estatal para encontrar el contacto de Medicaid de su estado. Pueden explicarle su elegibilidad, sus beneficios y cómo renovar su cobertura.
3. Llame al 1-800-MEDICARE para preguntas sobre Medicare. Llame al 1-800-633-4227 (1-800-MEDICARE). Es gratis, está disponible las 24 horas, los 7 días de la semana, y en varios idiomas. Tenga a la mano su tarjeta de identificación.
4. Pregunte a servicios para miembros de su plan de salud. El equipo de servicio al cliente de su plan puede explicarle sus beneficios, costos y cómo usar su cobertura.
5. Use un corredor o navegador si se está inscribiendo. Los corredores y los defensores de pacientes pueden ayudarle a elegir un plan. Algunos servicios son gratuitos; pregunte por las tarifas desde el principio. Para Medicare, busque consejeros en CMS.gov.

Preguntas Comunes