¿Cómo hago…?

Una Queja es un reclamo sobre el servicio, la facturación o el trato de su plan, no sobre una decisión de cobertura. Por ejemplo, si su Proveedor no pudo atenderle a tiempo o servicios para miembros fue descortés, eso es una Queja.

Una Apelación es una solicitud formal para revocar la decisión de un plan de negar un servicio o una Reclamación. Usted apela cuando el plan dijo "no" y usted no está de acuerdo.

Ambas tienen fechas límite y procesos. Su EOB o su carta de negación le indica cuál corresponde y cómo presentarla.

Los plazos para apelar varían según el programa. Los miembros de Medicare generalmente tienen 60 días para presentar una Apelación después de recibir una negación. Los plazos de Medicaid varían según el estado, pero suelen ser de 30 a 60 días. Los planes del Mercado de Seguros de la ACA suelen seguir las reglas federales (de 60 a 180 días, según el asunto).

Su carta de negación indica su fecha límite específica. No la deje pasar: una vez vencido el plazo, pierde su derecho a apelar (con pocas excepciones). Si tiene dudas, comuníquese con su plan o llame de inmediato a su SHIP.

Probablemente estuvo en "estado de observación". Usted es paciente internado solo después de que un médico lo admite formalmente; hasta entonces, incluso una noche en el hospital es atención ambulatoria facturada a la Parte B, y no cuenta para los 3 días de internación que Medicare exige antes de cubrir un Establecimiento de Enfermería Especializada. Consulte Estado de observación en el hospital vs. admisión como paciente internado.

En su mayor parte, no. Medicare cubre hasta 100 días de atención en un Establecimiento de Enfermería Especializada después de una hospitalización que califique, pero no cubre el cuidado de custodia a largo plazo (ayuda continua con las actividades diarias). Medicaid es el programa principal que paga por eso. Consulte ¿Medicare cubre un hogar de ancianos o el cuidado a largo plazo?

Para obtener cuidado a largo plazo de Medicaid, sus bienes deben estar por debajo del límite de su estado. Es posible que primero tenga que gastar parte de sus recursos, y el estado revisa las transferencias anteriores: los regalos pueden causar un período de penalización. Consulte Reglas de gasto de recursos y de revisión de transferencias de Medicaid.

La Cobertura Original de Medicare, en su mayor parte, no. Muchos planes de Medicare Advantage agregan estos servicios como Beneficios Suplementarios, y Medicaid puede cubrir algunos de ellos en ciertos estados. Consulte ¿Medicare cubre la atención dental, de la vista y del oído?

Sí, ambos, y usted paga poco o nada por cualquiera de los dos. El Cuidado de Hospicio es atención de confort al final de la vida bajo la Parte A; la Atención Domiciliaria es atención especializada de medio tiempo en el hogar. Pero Medicare no paga el cuidado las 24 horas ni paga a los familiares que cuidan. Consulte Beneficios de Medicare para el Cuidado de Hospicio y la Atención Domiciliaria.

Apele: usted o su médico pueden presentar la Apelación dentro de los 65 días siguientes al aviso de negación, y si el plan vuelve a decir que no, el caso pasa automáticamente a un revisor independiente. Los planes también deben dar una razón específica por cada negación. Consulte Autorización Previa en Medicare Advantage: cómo funciona y qué hacer si la niegan.

No al inscribirse: la vivienda por lo general está protegida mientras usted viva. Pero si Medicaid paga el cuidado a largo plazo después de los 55 años, el estado puede reclamar el reembolso a la herencia después del fallecimiento, con protecciones importantes para los cónyuges y ciertos familiares. Consulte Recuperación de la herencia por Medicaid: ¿puede Medicaid quitarme la casa?

Recuerde una regla: Medicare nunca llamará para venderle algo ni visitará su casa. Proteja su número de Medicare, revise sus estados de cuenta y denuncie cualquier cosa sospechosa al 1-800-MEDICARE o al 1-800-HHS-TIPS. Consulte Estafas de Medicare: cómo detectarlas y denunciarlas.

Sí, para las personas que califican. A partir del 1 de julio de 2026, un programa temporal de Medicare cubre ciertos medicamentos GLP-1 por una tarifa fija de $50 al mes si usted tiene cobertura de medicamentos de la Parte D y cumple con las reglas de salud. Consulte ¿Medicare cubre los medicamentos para bajar de peso?

Son las calificaciones de calidad anuales de Medicare para los planes de Medicare Advantage y de medicamentos de la Parte D, desde 1 estrella (la más baja) hasta 5 estrellas (la más alta). Las nuevas calificaciones se publican cada otoño en el Buscador de planes de Medicare.gov, y un plan de 5 estrellas en su zona abre una oportunidad especial para cambiarse. Consulte Clasificación de Estrellas de Medicare: qué significan las estrellas.

Puede cambiarse durante ciertos períodos cada año, pero conseguir después una póliza de Seguro Complementario de Medicare es la parte difícil. Las aseguradoras pueden rechazarlo, a menos que tenga un derecho de Garantía de Emisión, como el derecho de prueba de 12 meses, y debe presentar la solicitud dentro de los 63 días siguientes al fin de su plan. Consulte Cómo regresar de Medicare Advantage a la Cobertura Original de Medicare.

Algunos adultos, sí. Una nueva regla federal exige que ciertos adultos de 19 a 64 años demuestren 80 horas al mes de trabajo u otras actividades, a partir de una fecha que en los estados no puede ser posterior al 1 de enero de 2027. Muchas personas están exentas, incluidos los padres de niños pequeños y las personas con fragilidad médica. Consulte Requisitos de trabajo de Medicaid: quién debe cumplirlos y quién está exento.

Los créditos fiscales adicionales y temporales de la Prima que comenzaron en 2021 vencieron, así que la parte de la Prima que pagan muchas personas aumentó mucho aunque su plan casi no cambió. Actualizar sus ingresos y comparar planes puede ayudar. Consulte ¿Por qué subió la Prima de mi plan del Mercado de Seguros?

Sí. La Parte B cubre la consejería, la psicoterapia, la atención psiquiátrica y una evaluación anual gratuita de depresión; la Parte A cubre la atención de salud mental en el hospital, y también se cubre la terapia por telesalud desde casa. Consulte ¿Medicare cubre la terapia y la atención de salud mental?

Sí. Con unos 10 años de trabajo en EE. UU. (suyos o de su cónyuge), la Parte A no tiene Prima. Sin ellos, los titulares de tarjeta de residente que han vivido en EE. UU. durante 5 años continuos pueden comprarla. Consulte Medicare para inmigrantes y titulares de tarjeta de residente.

En cualquier parte de EE. UU., sí: la Cobertura Original de Medicare no tiene redes. Fuera de EE. UU., por lo general no, salvo raras excepciones y el beneficio de emergencias en viajes al extranjero de algunos planes de Seguro Complementario de Medicare. Consulte ¿Medicare lo cubre cuando viaja?

Sí. La insuficiencia renal permanente (ESRD) que requiere diálisis regular o un trasplante lo hace elegible para Medicare a cualquier edad, si usted, su cónyuge o uno de sus padres tiene suficiente historial de trabajo. La cobertura por lo general comienza en su cuarto mes de diálisis, y debe inscribirse por medio del Seguro Social. Consulte Medicare para la insuficiencia renal (ESRD): diálisis y trasplante a cualquier edad.

Primero averigüe por qué. Si fue por papeleo que no se entregó, comuníquese con la agencia de su estado y vuelva a solicitar. Si ya no califica, puede comprar un plan del Mercado de Seguros mediante un Período Especial de Inscripción, con hasta 90 días después de perder Medicaid o CHIP en HealthCare.gov, y muchas personas obtienen un Crédito Fiscal de Prima. Consulte Perdí Medicaid. ¿Qué hago ahora?

Medicare paga por completo una visita anual de bienestar, pero esa visita es una conversación para planificar la prevención, no un examen físico. Un examen físico de rutina no está cubierto, y las pruebas adicionales o las visitas por problemas de salud hechas el mismo día tienen el Compartir Costos normal. Consulte Visita anual de bienestar de Medicare vs. examen físico anual.

Use sus ingresos esperados para el año de cobertura, partiendo del ingreso bruto ajustado del año pasado y ajustándolo según los cambios. Si estima de menos, devuelve el crédito adicional al hacer sus impuestos, y para 2026 y los años siguientes no hay tope para esa devolución. Consulte Cómo estimar los ingresos para los Subsidios del Mercado de Seguros.

A menudo, sí. Las exenciones HCBS de Medicaid pagan la ayuda en el hogar para las personas que califican económicamente y necesitan un nivel de atención de hogar de ancianos. Muchas permiten que la persona elija a un familiar como cuidador pagado, según las reglas del estado. Las exenciones limitan la Inscripción, por lo que son comunes las listas de espera. Consulte Atención en casa de Medicaid: exenciones HCBS, listas de espera y cómo recibir pago como cuidador familiar.

Unos 6 meses antes de solicitar Medicare o el Seguro Social. La Parte A sin Prima puede comenzar hasta 6 meses antes de la fecha en que se inscribe, y los aportes hechos en esos meses cuentan como excedentes. Consulte Aportes a la HSA y Medicare: la trampa de los 6 meses retroactivos de la Parte A.

Puede, pero es arriesgado. COBRA no es cobertura de un empleo actual, así que no le permite posponer la Parte B. Su período de 8 meses comienza cuando termina su empleo, tome o no COBRA, y perderlo significa un período sin cobertura más una penalización de por vida. Consulte COBRA y Medicare: por qué COBRA no le permite posponer la Parte B.

Sí. El Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare le permite pagar $0 en la farmacia y recibir en su lugar una factura mensual de su plan. Es gratis participar y no cobra intereses, pero no reduce su total del año. Consulte Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare: cómo repartir los costos en pagos mensuales.

Sí, con reglas. La Parte B cubre una ambulancia terrestre cuando otro transporte podría poner en peligro su salud, y usted paga el 20% después del Deducible. Las visitas a la sala de emergencias tienen un Copago por visita más el 20% por la atención del médico. Los viajes que no son de emergencia requieren una orden escrita del médico. Consulte ¿Medicare cubre los viajes en ambulancia y las visitas a la sala de emergencias?

Cada producto de insulina cubierto le cuesta no más de $35 al mes bajo la Parte B o la Parte D. Los monitores continuos de glucosa, las tiras reactivas y los medidores son equipo de la Parte B con un Coaseguro del 20%, y también están cubiertos los exámenes de detección, la capacitación y los exámenes anuales de la vista. Consulte Cobertura de Medicare para la diabetes: el tope de $35 para la insulina, los monitores continuos de glucosa y los suministros.

Pida al plan una excepción al formulario, con una declaración de su médico que explique por qué necesita ese medicamento. Si el plan dice que no, tiene 65 días para apelar, y un segundo no pasa a un revisor independiente. Consulte Mi plan de la Parte D no cubre mi medicamento: excepciones al formulario y Apelaciones.

Averigüe su fecha exacta de terminación y luego use su Período Especial de Inscripción: va desde 60 días antes de perder la cobertura hasta 60 días después. Sus opciones son el plan de su propio empleo, un plan del Mercado de Seguros o Medicaid si sus ingresos son bajos. Consulte Cumplir 26 años: cómo dejar el plan de salud de sus padres.

Un Plan de Necesidades Especiales (SNP) es un plan de Medicare Advantage para un solo grupo de personas: quienes tienen Medicare y Medicaid (D-SNP), quienes tienen una enfermedad crónica grave (C-SNP) o quienes reciben cuidado a largo plazo (I-SNP). Usted necesita la Parte A y la Parte B, debe vivir en el área del plan y debe cumplir la regla especial del plan para unirse y para permanecer. Consulte Planes de Necesidades Especiales de Medicare (SNP): D-SNP, C-SNP e I-SNP explicados.

Del 15 de octubre al 7 de diciembre de 2026, con cambios que comienzan el 1 de enero de 2027. Puede unirse a un plan de Medicare Advantage o de la Parte D, dejarlo o cambiarlo, y pasar de la Cobertura Original de Medicare a Medicare Advantage o al revés. No es el período para inscribirse por primera vez en la Parte A o B. Consulte Inscripción Abierta de Medicare 2027: fechas, qué puede cambiar y cómo prepararse.

Léala para ver los cambios en su Prima, Copagos, lista de medicamentos, médicos y Máximo de Desembolso de Bolsillo que comienzan el 1 de enero. Si no cambió nada importante, puede no hacer nada y conservar su plan. Si cambió algo, compare planes y cámbiese entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Consulte Recibí una carta del Aviso Anual de Cambios (ANOC). ¿Qué hago?.

A menudo, sí. La ley federal permite que Medicaid pague el tratamiento de una condición médica de emergencia, incluido el parto, para las personas que cumplen las reglas de ingresos y residencia del estado pero no las de inmigración. Cubre solo la emergencia, no la atención continua. Consulte Medicaid de emergencia: cobertura hospitalaria sin importar el estatus migratorio.

Usted tiene un período especial para unirse a otro plan o regresar a la Cobertura Original de Medicare, y un período corto para comprar un Seguro Complementario de Medicare. Consulte Mi plan de Medicare Advantage termina para 2027.

Una regla llamada "hold harmless" (protección contra reducciones) protege a algunas personas, pero no a todas. Consulte La regla de protección contra reducciones de Medicare (hold harmless).

Pueden hacerlo, pero el precio negociado no es su Copago. El Deducible de su plan, el Copago y el tope anual siguen decidiendo su costo. Consulte La negociación de precios de medicamentos de Medicare en 2027.

Si ya está en un plan de Medicare Advantage, tiene un cambio permitido entre el 1 de enero y el 31 de marzo. Consulte El Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage.

La Parte B cubre las evaluaciones de la memoria y una visita de planificación de la atención, y puede cubrir ciertos medicamentos para el Alzheimer si se cumplen las reglas. Consulte El Alzheimer y la demencia en Medicare.

El Medicaid federal paga la atención de emergencia, y algunos estados tienen sus propios programas. Consulte Cobertura para inmigrantes mayores que no pueden obtener Medicare.

Los ahorros del Mercado de Seguros terminan cuando usted es elegible para la Parte A, y el plan no termina por sí solo. Consulte Cumplir 65 años con un plan del Mercado de Seguros.

HealthCare.gov indica el 1 de noviembre como inicio, el 15 de diciembre para comenzar el 1 de enero y el 15 de enero como último día. Consulte Inscripción Abierta del Mercado de Seguros 2027.

Pregunte si acepta la Cesión de Derechos de Medicare. Los médicos que la aceptan toman el monto aprobado como pago total. Los médicos que no participan pueden cobrar hasta un 15% más. Los médicos que se excluyen no reciben nada de Medicare, así que usted paga toda la factura bajo un contrato privado. Consulte ¿Mi médico acepta Medicare? Cesión de Derechos, cargos en exceso y Proveedores que se excluyen.

Sí. La Parte B cubre la cirugía de cataratas con un lente estándar, y usted paga el 20% después del Deducible. También cubre un par de anteojos con montura estándar o un juego de lentes de contacto después de cada cirugía. Los lentes y las monturas de mayor calidad cuestan extra. Consulte ¿Medicare cubre la cirugía de cataratas?.

Las reglas federales contra el empobrecimiento del cónyuge protegen una parte de los ahorros de la pareja y, si sus propios ingresos son bajos, una parte de los ingresos de su cónyuge para usted. Su casa está protegida mientras viva en ella, y puede pedir una audiencia imparcial si los montos no son suficientes. Consulte Reglas de Medicaid contra el empobrecimiento del cónyuge.

La Parte A cubre la quimioterapia y la radiación como paciente internado en un hospital. La Parte B las cubre como paciente ambulatorio, además de los medicamentos por infusión y algunas pastillas, al 20% después del Deducible. La Parte D cubre la mayoría de las demás pastillas que toma en casa, con un tope anual de gastos de bolsillo. Consulte ¿Medicare cubre el tratamiento del cáncer?.

Sí. Hasta el 31 de diciembre de 2027, la Parte B cubre la telesalud desde cualquier lugar de EE. UU., incluido su hogar, y solo por teléfono en algunos casos. Usted paga el mismo 20% que pagaría en persona. Consulte ¿Medicare cubre la telesalud?.

Es un beneficio real de Medicare Advantage: el plan paga una parte o toda su Prima de la Parte B, así que se descuenta menos de su pago del Seguro Social. Se financia con el mismo dinero que los servicios dentales, de la vista y los Copagos más bajos, así que compare el plan completo. Consulte Reembolso de la Parte B de Medicare: cómo funciona realmente la reducción de la Prima.

A menudo, sí. Todos los estados deben cubrir a las mujeres embarazadas, el límite de ingresos es más alto que para otros adultos, no hay prueba de bienes y la atención del embarazo no tiene Copagos. La cobertura dura al menos 60 días después del parto, y 12 meses en muchos estados. Consulte Medicaid para el embarazo.

Sí. La jubilación, la reducción de horas de trabajo, el matrimonio, el divorcio y el fallecimiento del cónyuge son eventos de vida que le permiten pedir al Seguro Social que use sus ingresos más recientes y más bajos. Presente el Formulario SSA-44 en línea, por correo o por teléfono al 1-800-772-1213. Consulte Cómo apelar la IRMAA con el Formulario SSA-44.

Depende de su estado. La atención dental es obligatoria para todas las personas con Medicaid menores de 21 años, pero opcional para los adultos. La mayoría de los estados cubren al menos la atención dental de emergencia, y menos de la mitad cubren la atención integral. Consulte ¿Medicaid cubre la atención dental para adultos?

A menudo, sí. El trabajo de un cónyuge actual, anterior o fallecido puede hacerlo elegible para la Parte A sin Prima. En el caso de un excónyuge, el matrimonio debe haber durado al menos 10 años y usted no debe haberse vuelto a casar. En el caso de un cónyuge fallecido, el matrimonio generalmente debe haber durado 9 meses. Consulte Medicare por el historial de trabajo de un cónyuge, excónyuge o cónyuge fallecido.

En parte. Algunos planes privados de Medicare Advantage ponen beneficios adicionales en una tarjeta de débito prepagada, pero el propio Medicare no emite ninguna y nunca llama para venderle algo. El monto depende del plan, la tarjeta se limita al año del plan, y las ofertas más generosas suelen pertenecer a planes a los que solo pueden unirse ciertas personas. Consulte Tarjetas flex de Medicare: lo que es real y lo que prometen los anuncios.

Sí. Las vacunas contra el herpes zóster, el VRS y la Tdap están cubiertas por la Parte D sin Copago ni Deducible. Las vacunas contra la gripe, el COVID-19, la neumonía y la hepatitis B están cubiertas por la Parte B sin costo si su Proveedor acepta la Cesión de Derechos. Consulte Vacunas gratuitas con Medicare: herpes zóster, VRS, gripe y COVID-19.

Sí. La Parte B cubre el equipo Médicamente Necesario que su médico ordene para usar en su hogar, de un proveedor inscrito en Medicare. Usted paga el 20% después del Deducible de la Parte B. Las sillas de ruedas eléctricas requieren primero un examen en persona y una receta. Consulte ¿Medicare cubre las sillas de ruedas, los andadores y otros equipos médicos?

Usted puede autorizar a alguien (un familiar, un cuidador, un defensor o un abogado) para que se encargue de las Apelaciones, hable con su plan y administre sus Reclamaciones. Esta persona se llama su representante autorizado o agente.

Para una sola llamada telefónica, por lo general basta con dar permiso verbal mientras está en la línea. Para que alguien actúe por usted por su cuenta (presentar una Apelación o administrar sus Reclamaciones), su plan le pedirá primero una autorización por escrito. El formulario suele estar en el sitio web de su plan, o puede llamar a servicios para miembros para solicitarlo. Para saber más sobre los cuidadores y los representantes autorizados, consulte Cuidadores y beneficiarios representantes.

No, no es una factura. El MSN es el estado de Reclamaciones que reciben por correo las personas con la Cobertura Original de Medicare. Enumera lo que cobraron los Proveedores, lo que pagó Medicare y lo máximo que le pueden cobrar. Verifique que cada Proveedor, fecha y servicio sea real, y apele cualquier negación dentro de los 120 días siguientes a recibir el aviso. Consulte Cómo leer su Resumen de Medicare (MSN).

Solo en casos limitados. La Parte B cubre el ajuste de la columna que hace un quiropráctico por subluxación, pero no las radiografías ni los masajes del quiropráctico. Cubre la acupuntura solo para el dolor crónico de la parte baja de la espalda, hasta 12 tratamientos en 90 días, con un médico u otro Proveedor calificado. Usted paga el 20% después del Deducible. Consulte ¿Medicare cubre la atención quiropráctica y la acupuntura?

Sí, y no hay un límite anual en dólares. El Congreso eliminó en 2018 el antiguo "tope de terapia" estricto; hoy, un umbral de documentación solo le indica a su terapeuta que confirme que la atención continua sigue siendo Médicamente Necesaria. Usted paga el 20% después del Deducible de la Parte B. Consulte ¿Medicare cubre la terapia física?

Una colonoscopia de detección es gratis, pero se convierte en un procedimiento de diagnóstico en el momento en que se encuentra y se extrae un pólipo. Entonces usted debe un Coaseguro del 15%, sin Deducible de la Parte B, una tasa que está programada para bajar al 0% para 2030. Consulte Exámenes de detección gratuitos que pueden convertirse en una factura.

Los tres son Programas de Ahorro de Medicare que ayudan a pagar los costos de Medicare. QMB paga más: las Primas de la Parte B más los Deducibles, el Coaseguro y los Copagos, y los Proveedores no pueden cobrarle la diferencia. SLMB y QI pagan solo su Prima de la Parte B. Consulte Programas de Ahorro de Medicare: QMB, SLMB y QI explicados.

Su cobertura puede terminar aunque usted todavía califique; esto se llama terminación por motivos de procedimiento. Comuníquese de inmediato con su estado: las reglas federales le dan 90 días para pedir una reconsideración y que revisen su caso de nuevo sin una nueva solicitud. Consulte Renovación y Redeterminación de Medicaid.

Sí. Según la Sección 1557, todo Proveedor que reciba pagos de Medicare o Medicaid debe darle un intérprete calificado y gratuito, no un empleado bilingüe ni su propio hijo. Consulte Su derecho a un intérprete médico gratuito.

Medicare es un seguro federal principalmente para personas de 65 años o más o con ciertas discapacidades, administrado de la misma manera en todo el país. Medicaid es un programa conjunto federal y estatal para personas con ingresos limitados, y sus reglas varían según el estado. Algunas personas califican para ambos. Consulte Medicare vs. Medicaid: ¿cuál es la diferencia?