Esta es la respuesta breve. La Doble Elegibilidad significa calificar para Medicare y Medicaid a la vez. Para manejar la cobertura de otra persona, los cuidadores necesitan permiso, los documentos de autorización correctos y apoyo para sí mismos. Medicare paga primero y cubre solo una Atención Domiciliaria y un Cuidado de Hospicio limitados, mientras que Medicaid puede cubrir los Servicios y Apoyos a Largo Plazo y pagar a cuidadores familiares, con reglas que varían según el estado.
Comience aquí: las tres preguntas que los cuidadores hacen primero
- "¿Puedo llamar a Medicare o a su plan en su nombre sin más?" No, hasta que la persona dé su permiso. Una ley federal de privacidad (HIPAA) impide que los planes y Medicare compartan su información con cualquier persona, incluso con familiares. La solución es sencilla: la persona llama y da su permiso verbal, o firma el formulario de Representante Autorizado del plan o el formulario de autorización de Medicare. Los detalles están en las próximas dos secciones.
- "¿Medicare me pagará a mí, o pagará la atención en casa?" Medicare cubre una Atención Domiciliaria y un Cuidado de Hospicio limitados, pero no el cuidado de custodia, como la ayuda con el baño y las comidas. Medicaid puede cubrir los Servicios y Apoyos a Largo Plazo para personas con ingresos bajos y bienes limitados y, en muchos estados, puede pagar a un familiar como cuidador. Vea Atención en el hogar de Medicaid: exenciones HCBS y cómo recibir pago como cuidador familiar, los beneficios de Cuidado de Hospicio y Atención Domiciliaria de Medicare y la sección sobre Servicios y Apoyos a Largo Plazo más abajo.
- "¿Dónde puedo conseguir ayuda para mí?" Llame al Localizador de Cuidado para Adultos Mayores (Eldercare Locator) al 1-800-677-1116. Le conecta con su Agencia local para el Envejecimiento (Area Agency on Aging) para cuidado de relevo, consejería, comidas y transporte.
Cómo obtener la autoridad correcta para actuar
Si ayuda a alguien a manejar su cobertura de salud, probablemente necesita una autoridad documentada. Pero no hay un solo tipo. Cada tipo sirve para un fin distinto. Ninguno le da todos los poderes que usted podría suponer. Esto es lo que cada uno le permite y no le permite hacer:
| Herramienta | Lo que le permite hacer | Cómo prepararla |
|---|---|---|
| Formulario de Representante Autorizado del plan | Puede llamar al plan de salud. Puede hacer preguntas sobre la cobertura, las Reclamaciones y las Apelaciones. Por lo general, puede recibir avisos y presentar Apelaciones en nombre de la persona. | Comuníquese directamente con el plan de seguro. Cada plan tiene su propio formulario. Pídalo por teléfono o descárguelo de su sitio web. La persona debe firmarlo o dar su permiso verbal. |
| Autorización de Medicare para divulgar información (1-800-MEDICARE) | Puede llamar a Medicare para hablar sobre su cuenta. Puede hacer preguntas sobre sus beneficios. Puede pedir que le envíen información de la cuenta. | Llame al 1-800-MEDICARE o trabaje con un agente de seguros de Medicare. La persona firma un formulario para que Medicare pueda compartir información con usted. |
| Poder notarial (POA) | Puede encargarse de sus decisiones financieras y legales. Puede pagar facturas médicas, manejar ahorros y firmar documentos. Lo que puede hacer depende de lo que diga el documento legal (POA general o limitado). | Prepárelo con un abogado calificado. El costo y los requisitos varían según el estado (normalmente $300–800). La persona debe firmarlo y, en algunos estados, hacerlo notarizar. |
| Representante de pago del Seguro Social | Puede recibir y manejar sus beneficios del Seguro Social. Usted cobra los cheques y paga las cuentas si la persona no puede hacerlo por sí misma. | Presente la solicitud ante la Administración del Seguro Social (SSA). Debe demostrar que la persona no puede manejar sus beneficios. Vea SSA.gov o llame al 1-800-772-1213. |
| Poder notarial para atención médica / Representante de atención médica | Puede tomar decisiones médicas por la persona si ella no puede. Puede elegir tratamientos, hospitales y cuidado al final de la vida. Esto NO le permite manejar trámites de seguro ni encargarse de los beneficios. | Prepárelo con un abogado o use un formulario específico de su estado (a menudo gratis en el departamento de salud estatal). La persona debe firmarlo y, en algunos estados, hacerlo notarizar. |
Lo más importante: Un poder notarial no le da automáticamente poder ante Medicare ni ante un plan de salud. Un representante de atención médica no maneja el seguro. Es posible que necesite más de un documento, según lo que deba hacer.
Cómo hablar con Medicare y con los planes en nombre de otra persona
Por qué los planes y Medicare no le darán información sin más: HIPAA (una ley federal de privacidad) les impide compartir información de salud o de beneficios con cualquier persona, incluso con familiares, sin el permiso escrito o verbal de esa persona. Es frustrante cuando usted solo intenta ayudar, pero protege su privacidad.
Cómo obtener el permiso:
- Pida a la persona (si puede) que llame ella misma al plan o a Medicare. Puede darle su permiso por teléfono. Después, usted puede volver a llamar en su nombre.
- Pida a la persona que firme el formulario de Representante Autorizado del plan o el formulario de autorización de Medicare. Envíelo antes de llamar.
- Si la persona no puede comunicarse, un representante de atención médica o un poder notarial podría servir. Pero confirme con el plan o con Medicare qué documentos aceptan, porque varía.
Cómo organizar lo esencial
Mientras más rápido organice la información, más rápido podrá ayudar. Guarde estos documentos y datos en un solo lugar:
- Tarjetas del seguro (por delante y por detrás, tanto de Medicare como de cualquier plan privado o tarjeta de Medicaid)
- Nombre del plan, número de identificación de miembro y número de grupo (a menudo están en la tarjeta)
- Números de teléfono: el plan, Medicare, el médico de atención primaria y la farmacia
- Lista de todos los médicos y especialistas actuales, con sus datos de contacto y especialidades
- Lista de todos los medicamentos (nombres, dosis, farmacia)
- Facturas recientes de recetas y de atención médica (para Apelaciones o dudas sobre Reclamaciones)
- Fechas de los plazos clave: Inscripción Abierta, plazos de Apelación, cartas de Negación de Reclamación
- Una copia de cualquier formulario de Representante Autorizado o documento de POA que haya presentado
- Los datos de acceso a los portales de la farmacia o del plan (guardados de forma segura, NO en una nota adhesiva)
Cómo ayudar con la Inscripción y las Apelaciones
Hay dos momentos clave en los que los cuidadores intervienen: elegir un plan y cuestionar una Negación de Reclamación.
- Inscripción: Vea Inscripción y plazos para saber cuándo se puede cambiar de plan. Si la persona es nueva en Medicare o Medicaid, o si su vida cambió (ingresos, lugar de residencia, pérdida de empleo), puede calificar para un Período Especial de Inscripción fuera de la Inscripción Abierta.
- Elegir un plan: Lea Cómo elegir la cobertura para comparar planes. Lea Cómo entender sus costos para saber cómo funcionan las Primas (los costos mensuales), los Deducibles (la cantidad que paga antes de que empiece la cobertura) y el Máximo de Desembolso de Bolsillo.
- Apelaciones: Si un plan niega una Reclamación o Medicare niega un servicio, usted puede presentar una Apelación. Vea Sus derechos para conocer el proceso y los plazos de Apelación. Muchas negaciones se pueden revertir con la información correcta.
Cómo manejar la cobertura de Doble Elegibilidad
Algunas personas califican para Medicare y Medicaid a la vez. Esto se llama Doble Elegibilidad. Es común entre personas con ingresos muy bajos o con grandes necesidades de Servicios y Apoyos a Largo Plazo.
- Cómo funciona: Medicare es federal. Medicaid es estatal y federal. Se superponen y a veces entran en conflicto. En general, Medicare paga primero. Después, Medicaid puede cubrir las diferencias.
- Las reglas varían según el estado: Lo que cubre Medicaid, los límites de ingresos y la forma en que los dos programas trabajan juntos cambian de un estado a otro.
- Dónde aprender más: Conceptos básicos de la cobertura para ver el panorama general. Directorio estatal para encontrar la oficina de Medicaid de su estado y sus reglas.
Apoyo para el cuidador
Ser cuidador es un trabajo. No tiene que hacerlo solo. El Localizador de Cuidado para Adultos Mayores (Eldercare Locator) es un servicio nacional gratuito que le conecta con apoyo local:
- eldercare.acl.gov o llame al 1-800-677-1116
- Pueden remitirle a las Agencias para el Envejecimiento de su zona. Ofrecen consejería, cuidado de relevo (un descanso temporal del cuidado), programas de comidas, transporte y ayuda para entender los beneficios.
- Vea también Ayuda para pagar para conocer los programas de asistencia económica para la persona que usted cuida.
Servicios y Apoyos a Largo Plazo: lo que Medicare y Medicaid realmente cubren
Para la atención en el hogar o el cuidado de confort al final de la vida, empiece con nuestra guía sobre los beneficios de Cuidado de Hospicio y Atención Domiciliaria de Medicare, que incluye el cuidado de relevo que da un descanso a los cuidadores y la respuesta honesta a "¿Medicare pagará a un cuidador familiar?". Para una silla de ruedas, un andador, una cama de hospital u oxígeno en casa, vea ¿Medicare cubre sillas de ruedas, andadores y otro Equipo Médico Duradero?
¿Cuida a alguien con pérdida de memoria? Vea lo que Medicare cubre para el alzhéimer y la demencia, desde las pruebas de memoria hasta medicamentos como Leqembi.
Si la persona necesita un hogar de ancianos, una residencia asistida o atención en casa, usted debe saber qué cubren Medicare y Medicaid:
- El papel de Medicare: Muy limitado. Medicare cubre hasta 100 días de atención en un Establecimiento de Enfermería Especializada (atención médica en un hogar de ancianos) después de una hospitalización que califique. NO cubre el cuidado de custodia (cuidado personal). Medicare no cubre la mayor parte de los Servicios y Apoyos a Largo Plazo.
- El papel de Medicaid: Medicaid sí cubre los Servicios y Apoyos a Largo Plazo (hogar de ancianos, residencia asistida y algo de atención en casa). Pero solo para personas con ingresos muy bajos y bienes limitados. Las reglas varían según el estado. La atención en casa suele llegar mediante una exención HCBS, que puede tener lista de espera. Nuestra guía sobre la atención en casa de Medicaid y las exenciones HCBS explica cómo solicitarla y cómo se puede pagar a los cuidadores familiares.
- La realidad: Muchas familias pagan de su bolsillo los Servicios y Apoyos a Largo Plazo. O exploran la planificación de Medicaid con un abogado especializado en derecho para adultos mayores.
- Recursos oficiales: Medicare.gov y Medicaid.gov tienen más detalles. Hable con el equipo de atención de la persona o con un asesor profesional sobre su situación específica.
Preguntas frecuentes
¿Puedo llamar a Medicare o al plan de salud sobre la cobertura de mi mamá sin su permiso?
No. La ley de privacidad HIPAA impide que los planes y Medicare compartan información de salud o de beneficios con cualquier persona sin permiso. Su mamá debe llamar primero y darle permiso, o firmar un formulario de Representante Autorizado que usted envíe. Después de eso, usted puede llamar en su nombre.
¿Un poder notarial me permite elegir el plan de salud de mi cónyuge?
Un poder notarial general puede darle autoridad para tomar decisiones de atención médica, pero depende de lo que diga el documento. Un poder notarial para atención médica o un representante de atención médica está diseñado específicamente para decisiones médicas. Pero incluso con un POA, debe lograr que el plan lo autorice por separado (con el formulario de Representante Autorizado del plan). El POA y la autorización del plan son dos cosas distintas.
¿Qué pasa con su cobertura si se muda o necesita ingresar a un hogar de ancianos?
Depende de adónde se mude. Si se muda a otro estado, su Medicaid puede cambiar (cada estado maneja su propio programa). Si se muda dentro del mismo estado, su Medicare generalmente sigue igual. Pero su Medicaid puede cambiar. Si ingresa a un hogar de ancianos, Medicare sigue igual. Pero puede calificar para Medicaid aunque antes no calificara (el Medicaid para hogares de ancianos tiene reglas de bienes distintas en muchos estados). Hable con el trabajador social del hogar de ancianos y con la oficina de Medicaid de su estado antes de la mudanza.