Esta es la respuesta corta. Doble Elegibilidad significa calificar para Medicare y Medicaid a la vez. Para administrar la cobertura de alguien, los cuidadores necesitan permiso, los documentos de autorización correctos y apoyo para sí mismos. Medicare paga primero y cubre solo una Atención Domiciliaria y un Cuidado de Hospicio limitados, mientras que Medicaid puede cubrir el cuidado a largo plazo y pagar a familiares cuidadores, con reglas que varían según el estado.
Empiece aquí: las tres preguntas que los cuidadores hacen primero
- "¿Puedo llamar a Medicare o a su plan en su nombre?" No, hasta que la persona dé su permiso. Una ley federal de privacidad (HIPAA) impide que los planes y Medicare compartan su información con cualquier persona, incluso con la familia. La solución es sencilla: la persona llama y da su permiso verbal, o firma el formulario de Representante Autorizado del plan o el formulario de autorización de Medicare. Los detalles están en las dos secciones siguientes.
- "¿Medicare me pagará a mí, o pagará el cuidado en casa?" Medicare cubre una Atención Domiciliaria y un Cuidado de Hospicio limitados, pero no el cuidado de custodia, como la ayuda para bañarse y comer. Medicaid puede cubrir el cuidado a largo plazo para personas con ingresos bajos y bienes limitados, y en muchos estados puede pagar a un familiar como cuidador. Vea Cuidado en casa con Medicaid: exenciones HCBS y cómo recibir pago como cuidador familiar, los beneficios de Cuidado de Hospicio y Atención Domiciliaria de Medicare y la sección sobre cuidado a largo plazo más abajo.
- "¿Dónde puedo obtener ayuda para mí?" Llame al Localizador de Cuidado para Personas Mayores (Eldercare Locator) al 1-800-677-1116. Le conecta con su Agencia local para el Envejecimiento, que ofrece cuidado de relevo, consejería, comidas y transporte.
Cómo obtener la autoridad correcta para actuar
Si ayuda a alguien a administrar su cobertura de salud, probablemente necesite una autoridad documentada. Pero no hay un solo tipo. Cada uno sirve para un propósito distinto. Ninguno le da todos los poderes que podría suponer. Esto es lo que permite y no permite cada uno:
| Herramienta | Lo que le permite hacer | Cómo prepararla |
|---|---|---|
| Formulario de Representante Autorizado del plan | Puede llamar al plan de salud. Puede hacer preguntas sobre su cobertura, sus reclamaciones y sus apelaciones. Por lo general, puede recibir avisos y presentar una Apelación en su nombre. | Comuníquese directamente con el plan de seguro. Cada plan tiene su propio formulario. Pídalo por teléfono o descárguelo de su sitio web. La persona debe firmarlo o dar su permiso verbal. |
| Autorización de Medicare para divulgar información (1-800-MEDICARE) | Puede llamar a Medicare para hablar sobre su cuenta. Puede hacer preguntas sobre sus beneficios. Puede pedir que le envíen la información de la cuenta. | Llame al 1-800-MEDICARE o trabaje con un agente de seguros de Medicare. La persona firma un formulario para que Medicare comparta información con usted. |
| Poder notarial (POA) | Puede encargarse de sus decisiones financieras y legales. Puede pagar facturas médicas, administrar ahorros y firmar documentos. Lo que puede hacer depende de lo que diga el documento legal (poder general o limitado). | Prepárelo con un abogado calificado. El costo y los requisitos varían según el estado (por lo general $300–800). La persona debe firmarlo y, en algunos estados, hacerlo notarizar. |
| Representante de beneficiario del Seguro Social | Puede recibir y administrar sus beneficios del Seguro Social. Cobra los cheques y paga las facturas si la persona no puede hacerlo por sí misma. | Presente la solicitud ante la Administración del Seguro Social (SSA). Debe demostrar que la persona no puede administrar sus beneficios por sí misma. Vea SSA.gov o llame al 1-800-772-1213. |
| Poder notarial para atención médica / Apoderado de atención médica | Puede tomar decisiones médicas por la persona si ella no puede. Puede elegir tratamientos, hospitales y cuidados al final de la vida. Esto NO le permite manejar los trámites del seguro ni los beneficios. | Prepárelo con un abogado o use un formulario específico de su estado (a menudo gratuito en el departamento de salud estatal). La persona debe firmarlo y, en algunos estados, hacerlo notarizar. |
Lo más importante: Un poder notarial no le da automáticamente poder ante Medicare ni ante un plan de salud. Un apoderado de atención médica no administra el seguro. Es posible que necesite más de un documento, según lo que deba hacer.
Cómo hablar con Medicare y con los planes en nombre de otra persona
Este es el motivo por el que los planes y Medicare no le darán información sin más: HIPAA (una ley federal de privacidad) les impide compartir información de salud o de beneficios con cualquier persona, incluso con familiares, sin el permiso escrito o verbal de esa persona. Es frustrante cuando intenta ayudar, pero protege su privacidad.
Cómo obtener el permiso:
- Pida a la persona (si puede) que llame ella misma al plan o a Medicare. Puede darle permiso por teléfono. Luego usted puede volver a llamar en su nombre.
- Haga que la persona firme el formulario de Representante Autorizado del plan o el formulario de autorización de Medicare. Envíelo antes de llamar.
- Si la persona no puede comunicarse, un apoderado de atención médica o un poder notarial podría servir. Pero confirme con el plan o con Medicare qué documentos aceptan, porque varía.
Cómo organizar lo esencial
Cuanto más rápido organice la información, más rápido podrá ayudar. Guarde estos documentos y datos en un solo lugar:
- Tarjetas del seguro (frente y reverso, tanto de Medicare como de cualquier plan privado o tarjeta de Medicaid)
- Nombre del plan, número de identificación de miembro y número de grupo (a menudo en la tarjeta)
- Números de teléfono: el plan, Medicare, el médico de atención primaria, la farmacia
- Lista de todos los médicos y especialistas actuales, con sus datos de contacto y especialidades
- Lista de todos los medicamentos (nombres, dosis, farmacia)
- Facturas recientes de recetas y de atención médica (para apelaciones o preguntas sobre reclamaciones)
- Fechas de plazos importantes: Inscripción Abierta, plazos de apelación, cartas de negación
- Una copia de los formularios de Representante Autorizado o de los documentos de poder notarial que haya presentado
- Contraseñas de acceso a los portales de la farmacia o del plan (guardadas de forma segura, NO en una nota adhesiva)
Cómo ayudar con la inscripción y las apelaciones
Hay dos momentos clave en que los cuidadores intervienen: elegir un plan y cuestionar una negación.
- Inscripción: Vea Inscripción y plazos para saber cuándo las personas pueden cambiar de plan. Si son nuevas en Medicare o Medicaid, o si su vida cambió (ingresos, lugar de residencia, pérdida de empleo), podrían calificar para un Período Especial de Inscripción fuera de la Inscripción Abierta.
- Elegir un plan: Lea Cómo elegir cobertura para comparar planes. Lea Cómo entender sus costos para saber cómo funcionan las primas (los costos mensuales), los deducibles (la cantidad que usted paga antes de que empiece la cobertura) y los límites de desembolso de bolsillo. El Máximo de Desembolso de Bolsillo es el tope de lo que usted paga en un año.
- Apelaciones: Si un plan niega una reclamación o Medicare niega un servicio, usted puede presentar una Apelación. Vea Sus derechos para conocer el proceso de apelación y los plazos. Muchas negaciones pueden revertirse con la información correcta.
Cómo manejar la cobertura de Doble Elegibilidad
Algunas personas califican para Medicare y Medicaid a la vez. Esto se llama "Doble Elegibilidad". Es común entre personas con ingresos muy bajos o con grandes necesidades de cuidado a largo plazo.
- Cómo funciona: Medicare es federal. Medicaid es estatal y federal. Se superponen y a veces entran en conflicto. En general, Medicare paga primero. Después, Medicaid puede cubrir las diferencias.
- Las reglas varían según el estado: Lo que cubre Medicaid, los límites de ingresos y la forma en que los dos programas trabajan juntos cambian de un estado a otro.
- Dónde aprender más: Conceptos básicos de la cobertura para tener la visión general. Directorio de estados para encontrar la oficina de Medicaid de su estado y sus reglas.
Apoyo para el cuidador
Ser cuidador es un trabajo. No tiene que hacerlo solo. El Localizador de Cuidado para Personas Mayores (Eldercare Locator) es un servicio nacional gratuito que le conecta con apoyo local:
- eldercare.acl.gov o llame al 1-800-677-1116
- Pueden remitirle a las Agencias para el Envejecimiento de su zona. Ofrecen consejería, cuidado de relevo (un descanso temporal del cuidado), programas de comidas, transporte y ayuda para orientarse con los beneficios.
- Vea también Cómo recibir ayuda para pagar para conocer los programas de ayuda económica para la persona que usted cuida.
Cuidado a largo plazo: lo que Medicare y Medicaid realmente cubren
Para el cuidado en casa o el cuidado de confort al final de la vida, comience con nuestra guía sobre los beneficios de Cuidado de Hospicio y Atención Domiciliaria de Medicare, que incluye el cuidado de relevo que da un descanso a los cuidadores y la respuesta honesta a "¿Medicare pagará a un familiar cuidador?". Para una silla de ruedas, un andador, una cama de hospital u oxígeno en casa, vea ¿Medicare cubre sillas de ruedas, andadores y otro equipo médico?
¿Cuida a alguien con pérdida de memoria? Vea lo que Medicare cubre para el Alzheimer y la demencia, desde las pruebas de memoria hasta medicamentos como Leqembi.
Si la persona necesita un hogar de ancianos, una residencia asistida o cuidado en casa, usted debe saber qué cubren Medicare y Medicaid:
- El papel de Medicare: Muy limitado. Medicare cubre hasta 100 días de atención en un Establecimiento de Enfermería Especializada (atención médica en un hogar de ancianos) después de una hospitalización que califique. NO cubre el cuidado de custodia (cuidado personal). La mayor parte del cuidado a largo plazo no está cubierto por Medicare.
- El papel de Medicaid: Medicaid sí cubre el cuidado a largo plazo (hogar de ancianos, residencia asistida, algo de cuidado en casa). Pero solo para personas con ingresos muy bajos y bienes limitados. Las reglas varían según el estado. El cuidado en casa suele venir a través de una exención HCBS, que puede tener una lista de espera. Nuestra guía sobre el cuidado en casa con Medicaid y las exenciones HCBS explica cómo presentar la solicitud y cómo se puede pagar a los familiares cuidadores.
- La realidad: Muchas familias pagan de su bolsillo el cuidado a largo plazo. O exploran la planificación de Medicaid con un abogado especializado en derecho de personas mayores.
- Recursos oficiales: Medicare.gov y Medicaid.gov tienen más detalles. Hable con su equipo de atención o con un asesor profesional sobre su situación específica.
Preguntas frecuentes
¿Puedo llamar a Medicare o al plan de salud sobre la cobertura de mi mamá sin su permiso?
No. La ley de privacidad HIPAA impide que los planes y Medicare compartan información de salud o de beneficios con cualquier persona sin permiso. Su mamá debe llamar primero y darle permiso, o firmar un formulario de Representante Autorizado que usted envíe. Después de eso, usted puede llamar en su nombre.
¿Un poder notarial me permite elegir el plan de salud de mi cónyuge?
Un poder notarial general puede darle autoridad para tomar decisiones de atención médica, pero depende de lo que diga el documento. Un poder notarial para atención médica o un apoderado de atención médica está diseñado específicamente para decisiones médicas. Pero incluso con un poder notarial, debe lograr que el plan lo autorice por separado (con el formulario de Representante Autorizado del plan). El poder notarial y la autorización del plan son dos cosas distintas.
¿Qué pasa con su cobertura si se muda o necesita ingresar a un hogar de ancianos?
Depende de adónde se mude. Si se muda a otro estado, su Medicaid puede cambiar (cada estado maneja su propio programa). Si se muda dentro del mismo estado, su Medicare por lo general sigue igual. Pero su Medicaid puede cambiar. Si ingresa a un hogar de ancianos, Medicare sigue igual. Pero podría calificar para Medicaid aunque antes no calificara (Medicaid para hogares de ancianos tiene reglas de bienes distintas en muchos estados). Hable con el trabajador social del hogar de ancianos y con la oficina de Medicaid de su estado antes de la mudanza.