Esta es la respuesta corta. La mayoría de los médicos aceptan Medicare, pero hay tres tipos de médicos de Medicare, y su factura depende del tipo que usted visite. Un médico que acepta la Cesión de Derechos toma la cantidad aprobada por Medicare como pago total, así que usted solo debe su Deducible y su Coaseguro. Un médico no participante puede aceptar la Cesión de Derechos caso por caso, pero también puede cobrarle hasta un 15% más que la cantidad aprobada. Esto se llama "cargo límite" o cargo en exceso. Un médico que se ha excluido de Medicare no recibe ningún pago de Medicare; usted firma un contrato privado y paga usted mismo la factura completa, salvo en una emergencia. Antes de su primera visita, haga una pregunta a la oficina: "¿Aceptan la Cesión de Derechos de Medicare?" También puede consultar la herramienta Care Compare de Medicare.gov.
Los tres tipos de médicos de Medicare
| Tipo de Proveedor | Qué significa | Lo que usted paga por un servicio cubierto |
|---|---|---|
| Acepta la Cesión de Derechos (participante) | Acepta tomar la cantidad aprobada por Medicare como pago total por todos los servicios de la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare | Solo su Deducible y su Coaseguro de Medicare, por lo general el 20% de los servicios de la Parte B de Medicare |
| No participante | Está inscrito en Medicare, pero decide en cada visita si acepta la cantidad aprobada | Su Coaseguro, más hasta un 15% por encima de la cantidad aprobada si el médico no acepta la Cesión de Derechos; es posible que tenga que pagar el total en la visita |
| Excluido | Ha presentado a Medicare una declaración jurada en la que dice que no le cobrará a Medicare en absoluto | El monto total según un contrato privado; Medicare no paga nada, salvo en una emergencia |
Fuente: Medicare.gov, "¿Su proveedor acepta Medicare como pago total?" y el manual "Medicare y Usted".
Qué le ofrece "aceptar la Cesión de Derechos"
Aceptar la Cesión de Derechos significa que el médico, el Proveedor o el suplidor acepta tomar la cantidad aprobada por Medicare como pago total por un servicio cubierto. Si un Proveedor acepta la Cesión de Derechos, esto se aplica a todos sus servicios cubiertos por la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. La mayoría de los médicos, Proveedores y suplidores aceptan la Cesión de Derechos, pero Medicare.gov recomienda verificar siempre que los suyos lo hagan. Cuando la aceptan:
- Sus gastos de bolsillo pueden ser menores.
- Aceptan cobrarle solo el Deducible y el Coaseguro de Medicare, y por lo general esperan a que Medicare pague su parte antes de pedirle la suya.
- Deben enviar la Reclamación a Medicare ellos mismos, y no pueden cobrarle por hacerlo.
Con la Cobertura Original de Medicare, puede usar cualquier Proveedor de los EE. UU. que acepte Medicare. Para la mayoría de los servicios de la Parte B usted paga el 20% de la cantidad aprobada después del Deducible anual, siempre que su Proveedor acepte la Cesión de Derechos. Nuestra página Cómo entender sus costos tiene el Deducible actual.
Médicos no participantes y el cargo en exceso del 15%
Algunos médicos, Proveedores y suplidores no firman un acuerdo de participación, pero aun así aceptan la cantidad aprobada por Medicare caso por caso. Medicare los llama "no participantes". Si su médico no acepta la Cesión de Derechos en su visita:
- Es posible que tenga que pagar el monto total al momento del servicio y esperar a que Medicare le reembolse.
- Aun así, deben presentar una Reclamación a Medicare por los servicios cubiertos, y no pueden cobrarle por presentarla. Si se niegan, usted puede presentar su propia Reclamación con el formulario de reclamación de Medicare.
- Pueden cobrar más que la cantidad aprobada por Medicare. En muchos casos, el cobro no puede ser más del 15% por encima de la cantidad aprobada para los Proveedores no participantes. Este límite se llama "cargo límite".
El cargo límite no se aplica a todos los servicios cubiertos por Medicare. No se aplica a algunos suministros y al Equipo Médico Duradero, por lo que esos costos podrían ser mayores. Su estado puede agregar sus propias reglas sobre los cargos en exceso; el Departamento de Seguros de su estado puede informarle.
Solo un ejemplo ilustrativo, no son precios reales. Supongamos que la cantidad aprobada por Medicare para una visita es de $100 y que ya cumplió con su Deducible. Con un médico que acepta la Cesión de Derechos, usted paga el 20%, o sea $20. Con un médico no participante que no acepta la Cesión de Derechos y cobra el cargo límite completo, la factura puede llegar a $115, así que usted paga su Coaseguro de $20 más el cargo en exceso de $15, o sea $35.
Hay dos formas de protegerse de los cargos en exceso: algunos planes de Seguro Complementario de Medicare pagan los cargos en exceso de la Parte B de Medicare, y si usted tiene la condición de Beneficiario Calificado de Medicare por medio de Medicaid, los Proveedores no pueden cobrarle nada del Compartir Costos de Medicare. Consulte Doble Elegibilidad para conocer la protección de esa condición.
Médicos que se excluyen y contratos privados
Los médicos y otros Proveedores que no quieren trabajar con Medicare pueden "excluirse". Medicare no paga los artículos ni los servicios que usted reciba de un Proveedor excluido, salvo en emergencias. Los Proveedores se excluyen por un mínimo de 2 años, y la exclusión se renueva automáticamente cada 2 años a menos que el Proveedor pida terminarla. Un Proveedor excluido no puede elegir a quién aplicar la exclusión: no puede excluirse con algunos pacientes de Medicare y con otros no.
Para ver a un Proveedor excluido, usted firma un contrato privado y es posible que deba pagar por adelantado o acordar un plan de pagos. Medicare no pagará ningún servicio bajo ese contrato, ni siquiera uno que Medicare normalmente cubre. Las reglas de un contrato privado:
- Usted y el Proveedor fijan los términos de pago, y usted paga el monto total de los servicios que reciba.
- Su póliza de Seguro Complementario de Medicare, si tiene una, no pagará nada por esos servicios.
- El Proveedor debe decirle si Medicare pagaría el servicio en caso de recibirlo de un Proveedor que acepta Medicare.
- El Proveedor debe decirle si ha sido excluido de Medicare.
- El contrato no se aplica a la atención de emergencia ni de urgencia.
Medicare.gov sugiere comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP) antes de firmar un contrato privado. No todos los tipos de Proveedores pueden excluirse. Los médicos, dentistas, podiatras, optometristas, asistentes médicos, enfermeros practicantes, psicólogos, trabajadores sociales clínicos y otros tipos sí pueden. Los quiroprácticos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, audiólogos y patólogos del habla y del lenguaje no pueden. Un médico excluido aún puede ordenarle pruebas, equipo y servicios que Medicare cubre cuando usted los recibe en otro lugar.
Cómo verificar antes de su cita
- Pregunte directamente a la oficina. "¿Aceptan la Cesión de Derechos de Medicare?" es la frase exacta. "Aceptamos Medicare" puede significar cualquiera de los tres tipos. El consejo de Medicare.gov es consultar con el Proveedor con anticipación para saber si tendrá que pagar de su bolsillo.
- Busque al médico en Care Compare. La herramienta Care Compare de Medicare.gov muestra si los médicos y otros Proveedores aceptan la Cesión de Derechos o participan en Medicare.
- Revise la lista de exclusiones. Medicare publica una herramienta de búsqueda de Proveedores que se han excluido, en data.cms.gov.
- Lea después su Aviso de Resumen de Medicare. Muestra la cantidad aprobada, lo que pagó Medicare y lo máximo que le pueden cobrar. Consulte Cómo leer su Aviso de Resumen de Medicare.
Recetas de un médico que no acepta Medicare
Su plan de la Parte D de Medicare cubre una receta si quien la receta acepta la Cesión de Derechos o tiene una solicitud de exclusión registrada en Medicare. Si quien la receta no ha hecho ninguna de las dos cosas, aun así puede obtener un primer surtido para 3 meses. Eso le da tiempo al médico para aceptar la Cesión de Derechos o presentar una exclusión, y le da tiempo a usted para buscar un nuevo médico si lo necesita.
Preguntas frecuentes
Mi médico dice que "acepta Medicare". ¿Es lo mismo que aceptar la Cesión de Derechos?
No siempre. Los médicos no participantes también atienden a pacientes de Medicare, pero pueden decidir en cada visita si aceptan la cantidad aprobada, y pueden cobrar hasta un 15% más. Pregunte específicamente si aceptan la Cesión de Derechos.
¿Cuánto más me puede cobrar un médico no participante?
En muchos casos, no más del 15% por encima de la cantidad aprobada por Medicare. Este es el cargo límite. No se aplica a algunos suministros y equipos médicos, así que revíselos por separado.
¿Puedo ver a un médico que se excluyó de Medicare?
Sí, pero usted firma un contrato privado y paga el costo total usted mismo. Medicare no paga nada, y el Seguro Complementario de Medicare tampoco. El Proveedor debe decirle si Medicare cubriría el servicio en otro lugar.
¿Qué pasa si recibo atención de emergencia de un médico excluido?
Los contratos privados no se aplican a la atención de emergencia ni de urgencia, y la prohibición de Medicare de pagar a Proveedores excluidos tiene una excepción para emergencias. Los planes Medicare Advantage también deben pagar los servicios de urgencia o emergencia de un Proveedor excluido que no haya firmado un contrato privado con usted.
¿El Seguro Complementario de Medicare cubre los cargos en exceso?
Algunos planes del Seguro Complementario de Medicare cubren los cargos en exceso de la Parte B de Medicare y otros no. Es uno de los beneficios que cambia según la letra del plan. Consulte nuestra tabla comparativa de planes de Seguro Complementario de Medicare.
Fuentes oficiales
- Medicare.gov: ¿Su proveedor acepta Medicare como pago total?
- Medicare.gov: Costos de Medicare
- Medicare.gov: Care Compare (encuentre proveedores)
- CMS: Herramienta de búsqueda de declaraciones juradas de exclusión de proveedores
- CMS.gov: Exclusión de Medicare (reglas para proveedores)
- Medicare.gov: manual "Medicare y Usted"