Aquí está la respuesta corta. La mayoría de los médicos aceptan Medicare, pero hay tres tipos de médicos de Medicare, y su factura depende de cuál de ellos visite. Un médico que acepta la Cesión de Derechos toma la cantidad aprobada por Medicare como pago completo, así que usted solo debe su deducible y coaseguro. Un médico no participante puede aceptar la Cesión de Derechos caso por caso, pero también puede cobrarle hasta un 15% más de la cantidad aprobada, lo que se llama el "cargo límite" o un cargo excesivo. Un médico que se ha excluido de Medicare no recibe ningún pago de Medicare; usted firma un contrato privado y paga la factura completa usted mismo, excepto en una emergencia. Antes de su primera visita, hágale a la oficina una pregunta: "¿Acepta usted la Cesión de Derechos de Medicare?" También puede verificarlo en la herramienta Care Compare de Medicare.gov.
Los tres tipos de médicos de Medicare
| Tipo de proveedor | Qué significa | Qué paga usted por un servicio cubierto |
|---|---|---|
| Acepta la Cesión de Derechos (participante) | Acepta tomar la cantidad aprobada por Medicare como pago completo por todos los servicios de la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare | Solo su deducible y coaseguro de Medicare, generalmente el 20% para los servicios de la Parte B de Medicare |
| No participante | Está inscrito en Medicare pero decide visita por visita si acepta la cantidad aprobada | Su coaseguro, más hasta un 15% adicional a la cantidad aprobada si el médico no acepta la Cesión de Derechos; es posible que deba pagar el total en la visita |
| Excluido | Ha presentado una declaración jurada ante Medicare indicando que no le facturará a Medicare en absoluto | La cantidad completa bajo un contrato privado; Medicare no paga nada, excepto en una emergencia |
Fuente: Medicare.gov, "¿Su proveedor acepta Medicare como pago completo?" y el manual "Medicare y Usted".
Qué obtiene al "aceptar la Cesión de Derechos"
Aceptar la Cesión de Derechos significa que el médico, proveedor o proveedor de suministros acepta tomar la cantidad aprobada por Medicare como pago completo por un servicio cubierto. Si un proveedor acepta la Cesión de Derechos, esto aplica a todos sus servicios cubiertos por Medicare de la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. La mayoría de los médicos, proveedores y proveedores de suministros aceptan la Cesión de Derechos, pero Medicare.gov indica que siempre debe verificar que el suyo lo haga. Cuando lo hacen:
- Sus costos de bolsillo pueden ser más bajos.
- Aceptan cobrarle solo el deducible y coaseguro de Medicare, y generalmente esperan a que Medicare pague su parte antes de pedirle la suya.
- Deben enviar la reclamación a Medicare ellos mismos, y no pueden cobrarle por hacerlo.
Con la Cobertura Original de Medicare, puede usar cualquier proveedor en los EE. UU. que acepte Medicare. Para la mayoría de los servicios de la Parte B de Medicare usted paga el 20% de la cantidad aprobada después del deducible anual, siempre que su proveedor acepte la Cesión de Derechos. Nuestra página Entendiendo Sus Costos tiene el deducible actual.
Médicos no participantes y el cargo excesivo del 15%
Algunos médicos, proveedores y proveedores de suministros no firman un acuerdo de participación, pero aun así aceptan la cantidad aprobada por Medicare caso por caso. Medicare los llama "no participantes". Si su médico no acepta la Cesión de Derechos para su visita:
- Es posible que deba pagar la cantidad completa en el momento del servicio, y esperar a que Medicare le reembolse.
- Aun así deben presentar una reclamación a Medicare por los servicios cubiertos, y no pueden cobrarle por presentarla. Si se niegan, usted puede presentar su propia reclamación usando el formulario de reclamación de Medicare.
- Pueden cobrar más de la cantidad aprobada por Medicare. En muchos casos, el cargo no puede ser más del 15% por encima de la cantidad aprobada para proveedores no participantes. Este límite se llama el "cargo límite".
El cargo límite no aplica a todos los servicios cubiertos por Medicare. No aplica a algunos suministros y al Equipo Médico Duradero, así que esos costos podrían ser más altos. Su estado puede agregar sus propias reglas sobre cargos excesivos; su Departamento de Seguros del Estado puede informarle.
Ejemplo ilustrativo únicamente, no son precios reales. Suponga que la cantidad aprobada por Medicare para una visita es $100 y usted ya cumplió con su deducible. Con un médico que acepta la Cesión de Derechos, usted paga el 20%, o $20. Con un médico no participante que no acepta la Cesión de Derechos y factura el cargo límite completo, la factura puede llegar a $115, así que usted paga su coaseguro de $20 más el cargo excesivo de $15, o $35.
Dos formas de protegerse de los cargos excesivos: algunos planes de Seguro Complementario de Medicare pagan los cargos excesivos de la Parte B de Medicare, y si usted tiene estatus de Beneficiario Calificado de Medicare a través de Medicaid, los proveedores no pueden facturarle en absoluto por el costo compartido de Medicare. Vea Doble Elegibilidad para la protección de Beneficiario Calificado de Medicare.
Médicos excluidos y contratos privados
Los médicos y otros proveedores que no quieren trabajar con Medicare pueden "excluirse". Medicare no pagará por los artículos o servicios que reciba de un proveedor excluido, excepto en emergencias. Los proveedores se excluyen por un mínimo de 2 años, y la exclusión se renueva automáticamente cada 2 años a menos que el proveedor pida terminarla. Un proveedor excluido no puede elegir selectivamente: no puede excluirse para algunos pacientes de Medicare y no para otros.
Para ver a un proveedor excluido, usted firma un contrato privado y es posible que deba pagar por adelantado o establecer un plan de pagos. Medicare no pagará por ningún servicio bajo ese contrato, ni siquiera un servicio que Medicare normalmente cubre. Las reglas de un contrato privado:
- Usted y el proveedor establecen los términos de pago, y usted paga la cantidad completa por los servicios que recibe.
- Su póliza de Seguro Complementario de Medicare, si tiene una, no pagará nada por esos servicios.
- El proveedor debe decirle si Medicare pagaría por el servicio si lo recibiera de un proveedor que acepta Medicare.
- El proveedor debe decirle si ha sido excluido de Medicare.
- El contrato no aplica a la atención de emergencia o urgente.
Medicare.gov sugiere comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro de Salud (SHIP) antes de firmar un contrato privado. No todos los tipos de proveedores pueden excluirse. Los médicos, dentistas, podólogos, optometristas, asistentes médicos, enfermeros practicantes, psicólogos, trabajadores sociales clínicos y varios otros tipos pueden hacerlo. Los quiroprácticos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, audiólogos y patólogos del habla y lenguaje no pueden. Un médico excluido todavía puede ordenarle pruebas, equipo y servicios que Medicare cubre cuando los recibe en otro lugar.
Cómo verificar antes de su cita
- Pregunte directamente en la oficina. "¿Acepta usted la Cesión de Derechos de Medicare?" es la frase exacta. "Aceptamos Medicare" puede significar cualquiera de los tres tipos. El consejo de Medicare.gov es verificar con el proveedor con anticipación para que sepa si pagará de su bolsillo.
- Busque al médico en Care Compare. La herramienta Care Compare de Medicare.gov muestra si los médicos y otros proveedores aceptan la Cesión de Derechos o participan en Medicare.
- Consulte la lista de proveedores excluidos. Medicare publica una herramienta de búsqueda para los proveedores que se han excluido, en data.cms.gov.
- Lea después su Resumen de Medicare (Medicare Summary Notice). Muestra la cantidad aprobada, lo que pagó Medicare, y el máximo que se le puede facturar. Vea Cómo leer su Resumen de Medicare.
Recetas de un médico que no acepta Medicare
Su plan de la Parte D de Medicare cubre una receta si quien la receta acepta la Cesión de Derechos o tiene una solicitud de exclusión registrada ante Medicare. Si quien le receta no ha hecho ninguna de las dos cosas, aún puede obtener un primer surtido de 3 meses. Esto le da tiempo a quien receta para aceptar la Cesión de Derechos o presentar una exclusión, y le da tiempo a usted para encontrar a alguien nuevo que le recete si lo necesita.
Preguntas frecuentes
Mi médico dice que "acepta Medicare". ¿Es eso lo mismo que aceptar la Cesión de Derechos?
No siempre. Los médicos no participantes también atienden a pacientes de Medicare, pero pueden decidir visita por visita si aceptan la cantidad aprobada, y pueden facturar hasta un 15% más. Pregunte específicamente si aceptan la Cesión de Derechos.
¿Cuánto más me puede cobrar un médico no participante?
En muchos casos, no más del 15% por encima de la cantidad aprobada por Medicare. Esto es el cargo límite. No aplica a algunos suministros y equipo médico, así que verifique esos por separado.
¿Todavía puedo ver a un médico que se excluyó de Medicare?
Sí, pero usted firma un contrato privado y paga el costo completo usted mismo. Medicare no paga nada, y el Seguro Complementario de Medicare tampoco. El proveedor debe decirle si Medicare cubriría el servicio en otro lugar.
¿Qué pasa si recibo atención de emergencia de un médico excluido?
Los contratos privados no aplican a la atención de emergencia o urgente, y la prohibición de Medicare de pagar a proveedores excluidos tiene una excepción para emergencias. Los planes Medicare Advantage también deben pagar por servicios urgentes o de emergencia de un proveedor excluido que no ha firmado un contrato privado con usted.
¿El Seguro Complementario de Medicare cubre los cargos excesivos?
Algunos planes de Seguro Complementario de Medicare cubren los cargos excesivos de la Parte B de Medicare y otros no. Es uno de los beneficios que varía según la letra del plan. Vea nuestra tabla comparativa de planes de Seguro Complementario de Medicare.
Fuentes oficiales
- Medicare.gov: ¿Su proveedor acepta Medicare como pago completo?
- Medicare.gov: Costos de Medicare
- Medicare.gov: Care Compare (buscar proveedores)
- CMS: Herramienta de búsqueda de declaraciones juradas de exclusión de proveedores
- CMS.gov: Excluirse de Medicare (reglas para proveedores)
- Medicare.gov: manual "Medicare y Usted"