Esta es la respuesta corta. La mayoría de los médicos aceptan Medicare, pero hay tres tipos de médicos de Medicare, y su factura depende de cuál consulte. Un médico que acepta la Cesión de Derechos toma la cantidad aprobada por Medicare como pago completo, así que usted solo debe su Deducible y su Coaseguro. Un médico no participante puede aceptar la cesión de derechos caso por caso, pero también puede cobrarle hasta un 15% más de la cantidad aprobada, lo que se llama "cargo límite" o cargo en exceso. Un médico que se dio de baja de Medicare no recibe ningún pago de Medicare; usted firma un contrato privado y paga toda la factura por su cuenta, salvo en una emergencia. Antes de su primera visita, haga una sola pregunta al consultorio: "¿Aceptan la cesión de derechos de Medicare?" También puede consultarlo en la herramienta Care Compare de Medicare.gov.
Los tres tipos de médicos de Medicare
| Tipo de proveedor | Qué significa | Qué paga usted por un servicio cubierto |
|---|---|---|
| Acepta la cesión de derechos (participante) | Acepta tomar la cantidad aprobada por Medicare como pago completo por todos los servicios de la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare | Solo su deducible y coaseguro de Medicare, normalmente el 20% para los servicios de la Parte B |
| No participante | Está inscrito en Medicare, pero decide visita por visita si acepta la cantidad aprobada | Su coaseguro, más hasta un 15% por encima de la cantidad aprobada si el médico no acepta la cesión de derechos; es posible que tenga que pagar todo en la visita |
| Dado de baja | Presentó una declaración jurada ante Medicare diciendo que no le facturará a Medicare en absoluto | La cantidad completa bajo un contrato privado; Medicare no paga nada, salvo en una emergencia |
Fuente: Medicare.gov, "Does your provider accept Medicare as full payment?" y el manual "Medicare & You".
Qué le da "aceptar la cesión de derechos"
Aceptar la cesión de derechos significa que el médico, el Proveedor o el suministrador acepta tomar la cantidad aprobada por Medicare como pago completo por un servicio cubierto. Si un proveedor acepta la cesión de derechos, esto aplica a todos sus servicios de la Parte A y la Parte B cubiertos por Medicare. La mayoría de los médicos, proveedores y suministradores aceptan la cesión de derechos, pero Medicare.gov dice que siempre verifique que los suyos lo hagan. Cuando la aceptan:
- Sus costos de bolsillo pueden ser más bajos.
- Aceptan cobrarle solo el deducible y el coaseguro de Medicare, y normalmente esperan a que Medicare pague su parte antes de pedirle la suya.
- Deben enviar la Reclamación a Medicare ellos mismos, y no pueden cobrarle por hacerlo.
Con la Cobertura Original de Medicare, usted puede usar cualquier proveedor en los EE. UU. que acepte Medicare. Para la mayoría de los servicios de la Parte B, usted paga el 20% de la cantidad aprobada después del deducible anual, siempre que su proveedor acepte la cesión de derechos. Nuestra página Cómo entender sus costos tiene el deducible actual.
Médicos no participantes y el cargo en exceso del 15%
Algunos médicos, proveedores y suministradores no firman un acuerdo de participación, pero aun así aceptan la cantidad aprobada por Medicare caso por caso. Medicare los llama "no participantes". Si su médico no acepta la cesión de derechos para su visita:
- Es posible que tenga que pagar la cantidad completa en el momento del servicio y esperar a que Medicare le reembolse.
- Aun así deben enviar una reclamación a Medicare por los servicios cubiertos, y no pueden cobrarle por enviarla. Si se niegan, usted puede presentar su propia reclamación con el formulario de reclamaciones de Medicare.
- Pueden cobrar más de la cantidad aprobada por Medicare. En muchos casos, el cargo no puede superar en más de un 15% la cantidad aprobada para los proveedores no participantes. Este tope se llama "cargo límite".
El cargo límite no aplica a todos los servicios cubiertos por Medicare. No aplica a algunos suministros ni al Equipo Médico Duradero, así que esos costos podrían ser más altos. Su estado puede añadir sus propias reglas sobre los cargos en exceso; su Departamento de Seguros del Estado puede informarle.
Ejemplo ilustrativo solamente, no son precios reales. Suponga que la cantidad aprobada por Medicare para una visita es de $100 y usted ya cumplió su deducible. Con un médico que acepta la cesión de derechos, usted paga el 20%, es decir, $20. Con un médico no participante que no acepta la cesión de derechos y factura el cargo límite completo, la factura puede llegar hasta $115, así que usted paga su coaseguro de $20 más el cargo en exceso de $15, es decir, $35.
Dos maneras de protegerse de los cargos en exceso: algunos planes Medigap (Seguro Complementario de Medicare) pagan los cargos en exceso de la Parte B, y si usted tiene la condición de QMB (Beneficiario Calificado de Medicare) a través de Medicaid, los proveedores no pueden cobrarle nada por Compartir Costos de Medicare. Vea Doble Elegibilidad para conocer la protección del QMB.
Médicos dados de baja y contratos privados
Los médicos y otros proveedores que no quieren trabajar con Medicare pueden "darse de baja". Medicare no pagará por los artículos o servicios que reciba de un proveedor dado de baja, salvo en emergencias. Los proveedores se dan de baja por un mínimo de 2 años, y la baja se renueva automáticamente cada 2 años a menos que el proveedor pida terminarla. Un proveedor dado de baja no puede elegir: no puede darse de baja para algunos pacientes de Medicare y no para otros.
Para ver a un proveedor dado de baja, usted firma un contrato privado y puede que tenga que pagar por adelantado o acordar un plan de pagos. Medicare no pagará ningún servicio bajo ese contrato, ni siquiera un servicio que Medicare normalmente cubre. Las reglas de un contrato privado:
- Usted y el proveedor fijan los términos de pago, y usted paga la cantidad completa por los servicios que recibe.
- Su póliza Medigap, si tiene una, no pagará nada por esos servicios.
- El proveedor debe decirle si Medicare pagaría el servicio si lo recibiera de un proveedor que acepta Medicare.
- El proveedor debe decirle si ha sido excluido de Medicare.
- El contrato no aplica a la atención de emergencia ni de urgencia.
Medicare.gov sugiere comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) antes de firmar un contrato privado. No todos los tipos de proveedores pueden darse de baja. Pueden hacerlo los médicos, dentistas, podólogos, optometristas, asistentes médicos, enfermeros de práctica avanzada, psicólogos, trabajadores sociales clínicos y varios otros tipos. Los quiroprácticos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, audiólogos y patólogos del habla y el lenguaje no pueden. Un médico dado de baja todavía puede ordenarle pruebas, equipo y servicios que Medicare cubre cuando los recibe en otro lugar.
Cómo verificar antes de su cita
- Pregunte directamente en el consultorio. "¿Aceptan la cesión de derechos de Medicare?" es la frase exacta. "Aceptamos Medicare" puede significar cualquiera de los tres tipos. El consejo de Medicare.gov es consultar con el proveedor con anticipación para saber si tendrá que pagar de su bolsillo.
- Busque al médico en Care Compare. La herramienta Care Compare de Medicare.gov muestra si los médicos y otros proveedores aceptan la cesión de derechos o participan en Medicare.
- Revise la lista de proveedores dados de baja. Medicare publica una herramienta de búsqueda de proveedores que se han dado de baja, en data.cms.gov.
- Lea después su Resumen de Medicare (Medicare Summary Notice). Muestra la cantidad aprobada, lo que pagó Medicare y lo máximo que le pueden facturar. Vea Cómo leer su Resumen de Medicare.
Recetas de un médico que no acepta Medicare
Su plan de la Parte D (Parte D de Medicare) cubre una receta si quien la emite acepta la cesión de derechos o tiene una solicitud de baja registrada en Medicare. Si quien emite la receta no ha hecho ninguna de las dos cosas, usted todavía puede obtener un surtido inicial de 3 meses. Eso le da tiempo a quien emite la receta para aceptar la cesión de derechos o presentar una baja, y le da tiempo a usted para buscar a otra persona que le recete si lo necesita.
Preguntas frecuentes
Mi médico dice que "acepta Medicare". ¿Es lo mismo que aceptar la cesión de derechos?
No siempre. Los médicos no participantes también atienden a pacientes de Medicare, pero pueden decidir visita por visita si aceptan la cantidad aprobada, y pueden facturar hasta un 15% más. Pregunte específicamente si aceptan la cesión de derechos.
¿Cuánto más puede cobrarme un médico no participante?
En muchos casos, no más de un 15% por encima de la cantidad aprobada por Medicare. Este es el cargo límite. No aplica a algunos suministros y equipo médico, así que revise esos por separado.
¿Todavía puedo ver a un médico que se dio de baja de Medicare?
Sí, pero usted firma un contrato privado y paga el costo completo por su cuenta. Medicare no paga nada, y Medigap tampoco. El proveedor debe decirle si Medicare cubriría el servicio en otro lugar.
¿Qué pasa si recibo atención de emergencia de un médico dado de baja?
Los contratos privados no aplican a la atención de emergencia ni de urgencia, y la prohibición de Medicare de pagar a proveedores dados de baja tiene una excepción para emergencias. Los planes Medicare Advantage también deben pagar los servicios de urgencia o emergencia de un proveedor dado de baja que no haya firmado un contrato privado con usted.
¿Medigap cubrirá los cargos en exceso?
Algunos planes Medigap cubren los cargos en exceso de la Parte B y otros no. Es uno de los beneficios que cambia según la letra del plan. Vea nuestra tabla comparativa de planes Medigap.
Fuentes oficiales
- Medicare.gov: Does your provider accept Medicare as full payment? (¿Su proveedor acepta Medicare como pago completo?)
- Medicare.gov: Costos de Medicare
- Medicare.gov: Care Compare (buscar proveedores)
- CMS: Herramienta de búsqueda de declaraciones juradas de baja de proveedores
- CMS.gov (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid): Darse de baja de Medicare (reglas para proveedores)
- Medicare.gov: Manual "Medicare & You"