Esta es la respuesta corta. Doble Elegibilidad significa que usted califica para Medicare y Medicaid, y que los dos programas trabajan juntos para pagar sus gastos de atención médica. Lo que usted recibe en realidad depende de su categoría (beneficio completo, beneficio parcial o un Programa de Ahorro de Medicare), que se decide según sus ingresos y las reglas de su estado.
Elegibilidad para Medicare y elegibilidad para Medicaid: dos pruebas separadas
Para tener Doble Elegibilidad, usted debe pasar dos pruebas separadas. Cada programa revisa cosas distintas:
- La elegibilidad para Medicare depende de su edad o de su salud. Puede calificar a los 65 años o más. También puede calificar si es más joven y tiene una discapacidad, o si tiene enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).
- La elegibilidad para Medicaid depende principalmente de los ingresos. Cada estado fija sus propios límites y reglas. Esto es así tenga usted Medicare o no.
Pasar una prueba no significa pasar la otra. Muchas personas con Medicare no califican para Medicaid. Muchas personas con Medicaid todavía no tienen Medicare. Si usted pasa ambas pruebas, tiene Doble Elegibilidad, y los dos programas trabajan juntos en sus facturas.
Esta página trata sobre la combinación de Doble Elegibilidad. Para conocer las reglas de Medicaid en todos los grupos (niños, personas embarazadas, padres, adultos de la expansión, personas mayores y personas con discapacidades), consulte Elegibilidad para Medicaid, exenciones y Servicios y Apoyos a Largo Plazo.
¿Qué significa tener Doble Elegibilidad?
Cuando usted tiene ambos programas, estos trabajan juntos. Juntos pueden ayudar a pagar su atención médica y sus medicamentos recetados. Medicaid también puede pagar servicios de cuidado a largo plazo, como la atención en un hogar de ancianos, que Medicare casi nunca cubre. Esta Coordinación de Beneficios puede darle una cobertura que ninguno de los dos programas podría ofrecer por sí solo.
La Doble Elegibilidad no ocurre de manera automática. Usted debe calificar para cada programa por separado. Medicare considera su edad y su discapacidad. Medicaid considera sus ingresos y otros factores que varían según el estado. Cuando cumple los requisitos de ambos programas, se le considera "dual" y puede usar los dos programas juntos.
Los dos tipos de Doble Elegibilidad
Las personas con Doble Elegibilidad no tienen todas la misma cobertura.
Su cobertura depende de sus ingresos y de las reglas de su estado. Entender su categoría le ayuda a saber qué servicios puede recibir y qué ayuda económica tiene a su alcance.
| Categoría | Quién es elegible | Qué cubre (resumen) |
|---|---|---|
| Doble Elegibilidad con Beneficio Completo | Cumple los límites completos de ingresos y recursos de Medicaid en su estado | Todos los servicios de Medicare; Medicaid cubre el Compartir Costos restante, las primas y servicios adicionales, como cuidado a largo plazo y servicios dentales (varía según el estado) |
| Doble Elegibilidad con Beneficio Parcial | Ingresos o recursos un poco por encima de los límites completos de Medicaid; califica para un Programa de Ahorro de Medicare (MSP) | Cobertura de Medicare; el MSP paga parte o la totalidad de las primas de Medicare y del Compartir Costos; puede tener beneficios limitados de Medicaid |
| Beneficiario Calificado de Medicare (QMB) | Ingresos por debajo de un umbral que se fija cada año; califica para el programa QMB | El MSP paga todas sus primas de la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare, y el Compartir Costos de Medicare (copagos, coaseguro). Los proveedores no pueden cobrarle el Compartir Costos de Medicare. |
| Beneficiario Específico de Bajo Ingreso de Medicare (SLMB) | Ingresos entre los límites de QMB y de SLMB (fijados cada año por CMS) | El MSP paga solo su prima de la Parte B; usted es responsable del resto del Compartir Costos de Medicare |
| Individuo Calificado (QI) | Ingresos entre los límites de SLMB y de QI (fijados cada año por CMS) | El MSP paga parte o la totalidad de su prima de la Parte B; usted es responsable del resto del Compartir Costos de Medicare |
Cómo trabajan juntos Medicare y Medicaid
Cuando usted tiene Doble Elegibilidad, los dos programas trabajan juntos para pagar sus facturas médicas. Este es el orden básico:
- Medicare paga primero. Medicare es el pagador principal. Paga su parte de los servicios médicos cubiertos según sus reglas.
- Medicaid paga en segundo lugar. Después de que Medicare procesa la Reclamación, Medicaid puede pagar lo que Medicare no cubrió. Esto incluye primas (costos mensuales), copagos (cargos fijos), coaseguro (su porcentaje de la factura) y deducibles (cantidades anuales antes de que empiece la cobertura). Medicaid también puede cubrir servicios que Medicare no cubre en absoluto, como el cuidado a largo plazo, la atención dental, la atención de la vista y los audífonos. Estos servicios adicionales varían según el estado.
- Es posible que usted no pague nada. Si usted es Beneficiario Calificado de Medicare (QMB), Medicaid lo protege de la mayoría de las facturas de Medicare. Los proveedores no pueden cobrarle el Compartir Costos (su parte de los costos). Si un proveedor intenta cobrarle de todos modos, se le puede denunciar.
Programas de Ahorro de Medicare (MSP): el puente
Si sus ingresos están un poco por encima del límite completo de Medicaid de su estado, es posible que califique para un Programa de Ahorro de Medicare (MSP).
Los MSP forman parte de Medicaid. Ayudan a pagar parte o la totalidad de sus costos de Medicare. Hay tres tipos:
- Beneficiario Calificado de Medicare (QMB) — Paga todas sus primas de la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare, y todo el Compartir Costos. Ofrece la protección más fuerte contra facturas adicionales.
- Beneficiario Específico de Bajo Ingreso de Medicare (SLMB) — Paga solo su prima de la Parte B.
- Individuo Calificado (QI) — Paga parte o la totalidad de su prima de la Parte B.
Las cantidades que pagan estos programas cambian cada año. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) fijan los límites de ingresos cada año y los publican en CMS.gov. Los límites de ingresos y recursos son distintos en cada estado. Comuníquese con la agencia de Medicaid de su estado para saber si califica.
Planes de Necesidades Especiales para Doble Elegibilidad (D-SNP)
Si usted tiene Medicare y Medicaid, es posible que pueda inscribirse en un Plan de Necesidades Especiales para Doble Elegibilidad (D-SNP). Los D-SNP inscriben a personas que tienen Medicare y que además reciben ayuda del programa de Medicaid de su estado. Esto incluye a las personas con Medicaid completo y a las personas en las categorías del Programa de Ahorro de Medicare (QMB, SLMB y QI). Pregunte al plan qué grupos inscribe antes de presentar su solicitud.
Un D-SNP es un tipo de plan Medicare Advantage (Parte C). Está diseñado para personas que tienen Medicare y Medicaid.
Los D-SNP combinan sus beneficios de Medicare y Medicaid en un solo plan. Esto puede facilitar el manejo de su atención. Estos planes suelen incluir beneficios adicionales, como programas dentales, de la vista, de audición y de ejercicio. Algunos cargan los extras en una "tarjeta flex" prepagada. Nuestra guía sobre las tarjetas flex de Medicare explica lo que realmente hacen las tarjetas y cómo leer los anuncios.
Sin embargo, los D-SNP son diferentes entre sí. Tienen beneficios distintos, médicos y hospitales distintos en su Red de Proveedores, y reglas distintas para obtener Autorización Previa antes de un tratamiento. Si piensa elegir un D-SNP, compare sus opciones con cuidado. Asegúrese de que sus médicos y hospitales estén Dentro de la Red. Obtenga más información en Medicare Advantage y Tipos de Planes. Guía completa: Planes de Necesidades Especiales de Medicare: explicación de D-SNP, C-SNP e I-SNP, que incluye los D-SNP integrados y el período de inscripción de una vez al mes para las personas con Medicaid.
PACE: un solo equipo para la atención de Medicare y Medicaid
Algunas personas con Doble Elegibilidad que necesitan un nivel de atención propio de un hogar de ancianos pueden unirse a PACE, los Programas de Atención Integral para Ancianos. PACE combina los beneficios de Medicare y Medicaid en un solo programa, de modo que muchos miembros pueden permanecer en la comunidad en lugar de ir a un hogar de ancianos. Guía completa: PACE: una alternativa al hogar de ancianos.
Protección contra la Facturación del Saldo Restante para inscritos en QMB
El estado de Beneficiario Calificado de Medicare (QMB) ofrece una de las protecciones más fuertes para las personas con Doble Elegibilidad. Lo protege de cobros adicionales.
Si usted tiene el estado QMB, el programa paga su Compartir Costos de Medicare por los servicios cubiertos por Medicare. La ley no permite que los proveedores le cobren esos costos.
Esta protección es importante. Significa que un proveedor de atención médica no puede cobrarle el Compartir Costos de Medicare que cubre QMB. Si un proveedor intenta cobrarle costos que QMB debió cubrir, puede denunciarlo ante la agencia de Medicaid de su estado o ante CMS. Esta fuerte protección es una razón clave por la que el estado QMB es tan valioso.
Ayuda Adicional con los costos de los medicamentos recetados
Si usted tiene Doble Elegibilidad, es posible que califique automáticamente para la Ayuda Adicional (también llamada Subsidio por Bajos Ingresos o LIS).
La Ayuda Adicional reduce lo que usted paga de su bolsillo por los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Ayuda a pagar sus primas (costos mensuales), deducibles (cantidades anuales) y el Compartir Costos.
Muchas personas con Doble Elegibilidad reciben la Ayuda Adicional sin tener que solicitarla. La Administración del Seguro Social comparte información con CMS. Sin embargo, usted debe revisar su estado. Puede iniciar sesión en ssa.gov o llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. La cantidad de su Ayuda Adicional cambia cada año según sus ingresos. Guía completa: Ayuda Adicional para los costos de medicamentos de Medicare.
Elegibilidad y variaciones según el estado
Las reglas de Medicaid son diferentes en cada estado.
Esto significa que su estado de Doble Elegibilidad y sus beneficios no son iguales a los de otros estados. Un estado puede cubrir servicios dentales o audífonos. Otro estado puede no hacerlo. Los límites de ingresos para la elegibilidad de Medicaid cambian de un estado a otro. Los límites de los Programas de Ahorro de Medicare también cambian según el estado.
Para entender para qué califica, usted necesita conocer las reglas de su estado. Visite nuestro Directorio de Estados para encontrar el número de teléfono y la dirección de la agencia de Medicaid de su estado. O vaya directamente a medicaid.gov para encontrar la oficina de su estado. También puede llamar a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) local. SHIP brinda ayuda gratuita con preguntas sobre Medicare y Medicaid.
Cómo obtener ayuda para entender su estado de Doble Elegibilidad
Tener Doble Elegibilidad puede ser complejo. Usted tiene dos programas que manejar, y las reglas son diferentes en cada estado.
Si necesita ayuda, hay recursos gratuitos disponibles. Puede consultar a:
- El programa SHIP de su estado, para recibir orientación gratuita y privada.
- La agencia de Medicaid de su estado, para que le explique para qué califica y qué beneficios recibe.
- Medicare.gov, para obtener información sobre todos los programas de Medicare.
- Los planes de cuidado a largo plazo administrados por Medicaid en su estado. Pueden explicarle cómo funcionan en conjunto los beneficios de atención médica, salud mental y cuidado a largo plazo.
Puntos clave
- Doble Elegibilidad significa que usted tiene Medicare y Medicaid trabajando juntos para pagar su atención.
- Su tipo de estado dual afecta lo que usted paga y lo que está cubierto. Los tipos incluyen beneficio completo, beneficio parcial o uno de tres Programas de Ahorro de Medicare.
- Medicare paga primero. Luego Medicaid paga los costos restantes y los servicios que Medicare no cubre.
- Los Beneficiarios Calificados de Medicare (QMB) tienen una fuerte protección contra facturas adicionales.
- Los D-SNP son planes Medicare Advantage para personas que tienen Medicare y Medicaid.
- Muchas personas con Doble Elegibilidad reciben automáticamente la Ayuda Adicional para pagar los medicamentos recetados.
- Las reglas y los beneficios son diferentes en cada estado. Verifique su estado con la agencia de Medicaid de su estado.