Esta es la respuesta corta. Doble Elegibilidad significa que usted califica para Medicare y Medicaid, y que los dos programas trabajan juntos para pagar los costos de su atención médica. Lo que usted recibe en realidad depende de su categoría (beneficio completo, beneficio parcial o un Programa de Ahorro de Medicare), la cual se decide según sus ingresos y las reglas de su estado.
La elegibilidad para Medicaid por sí sola se basa en los ingresos, y cada estado fija sus propios límites. Esto es cierto aunque usted también tenga Medicare. Esta página se centra en la combinación de Doble Elegibilidad. Para conocer las reglas generales de elegibilidad para Medicaid en todos los grupos (niños, personas embarazadas, padres, adultos de la expansión, personas mayores y personas con discapacidades), consulte Elegibilidad para Medicaid, exenciones y cuidado a largo plazo.
¿Qué significa tener Doble Elegibilidad?
Doble Elegibilidad significa que usted califica para Medicare y Medicaid al mismo tiempo.
Medicare es un programa federal para personas de 65 años o más. También cubre a algunas personas más jóvenes con discapacidades y a personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).
Medicaid es un programa estatal y federal para personas con bajos ingresos.
Cuando usted tiene ambos programas, estos trabajan juntos. Pagan su atención médica, sus medicamentos recetados y el cuidado a largo plazo (como en los hogares de ancianos). Esta Coordinación de Beneficios le da una cobertura que ninguno de los dos programas podría ofrecer por sí solo.
La Doble Elegibilidad no ocurre de forma automática. Usted debe calificar para cada programa por separado. Medicare toma en cuenta su edad y su condición de discapacidad. Medicaid toma en cuenta sus ingresos y otros factores que varían según el estado. Cuando cumple los requisitos de ambos programas, se le considera "dual" y puede usar los dos programas juntos.
Los dos tipos de Doble Elegibilidad
No todas las personas con Doble Elegibilidad tienen la misma cobertura.
Su cobertura depende de sus ingresos y de las reglas de su estado. Entender su categoría le ayuda a saber qué servicios puede recibir y qué ayuda económica tiene a su disposición.
| Categoría | Quién es elegible | Qué cubre (resumen) |
|---|---|---|
| Doble Elegibilidad con beneficio completo | Cumple los límites completos de ingresos y recursos de Medicaid en su estado | Todos los servicios de Medicare; Medicaid cubre el Compartir Costos restante, las primas y servicios adicionales como el cuidado a largo plazo y el cuidado dental (varía según el estado) |
| Doble Elegibilidad con beneficio parcial | Ingresos o recursos un poco por encima de los límites completos de Medicaid; califica para un Programa de Ahorro de Medicare (MSP) | Cobertura de Medicare; el MSP paga una parte o la totalidad de las primas y del Compartir Costos de Medicare; puede tener beneficios limitados de Medicaid |
| Beneficiario Calificado de Medicare (QMB) | Ingresos por debajo de un límite que se fija cada año; califica para el programa QMB | El MSP paga todas sus primas de la Parte A de Medicare y de la Parte B de Medicare, y el Compartir Costos (copagos, coaseguro). Los proveedores tienen prohibido cobrarle; la Facturación del Saldo Restante está prohibida. |
| Beneficiario Específico de Bajo Ingreso de Medicare (SLMB) | Ingresos entre los límites de QMB y de SLMB (fijados cada año por CMS) | El MSP paga solamente su prima de la Parte B; usted es responsable del resto del Compartir Costos de Medicare |
| Individuo Calificado (QI) | Ingresos entre los límites de SLMB y de QI (fijados cada año por CMS) | El MSP paga una parte o la totalidad de su prima de la Parte B; usted es responsable del resto del Compartir Costos de Medicare |
Cómo trabajan juntos Medicare y Medicaid
Cuando usted tiene Doble Elegibilidad, los dos programas trabajan juntos para pagar sus facturas médicas. Este es el orden básico:
- Medicare paga primero. Medicare es el pagador principal. Paga su parte de los servicios médicos cubiertos según sus reglas.
- Medicaid paga en segundo lugar. Después de que Medicare procesa la Reclamación, Medicaid puede pagar lo que Medicare no cubrió. Esto incluye la Prima (el costo mensual), el Copago (una tarifa fija), el Coaseguro (su porcentaje de la factura) y el Deducible (la cantidad anual que paga antes de que empiece la cobertura). Medicaid también puede cubrir servicios que Medicare no cubre en absoluto, como el cuidado a largo plazo, el cuidado dental, el cuidado de la vista y los audífonos. Estos servicios adicionales varían según el estado.
- Es posible que usted no pague nada. Si usted es Beneficiario Calificado de Medicare (QMB), Medicaid lo protege de la mayoría de las facturas de Medicare. Los proveedores no pueden cobrarle el Compartir Costos (su parte de los costos). Se puede denunciar a los proveedores que intenten cobrarle de todos modos.
Programas de Ahorro de Medicare (MSP): El puente
Si sus ingresos están un poco por encima del límite completo de Medicaid de su estado, es posible que califique para un Programa de Ahorro de Medicare (MSP).
Los MSP forman parte de Medicaid. Ayudan a pagar una parte o la totalidad de sus costos de Medicare. Hay tres tipos:
- Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): paga todas sus primas de la Parte A de Medicare y de la Parte B de Medicare, y todo el Compartir Costos. Ofrece la protección más fuerte contra facturas adicionales.
- Beneficiario Específico de Bajo Ingreso de Medicare (SLMB): paga solamente su prima de la Parte B.
- Individuo Calificado (QI): paga una parte o la totalidad de su prima de la Parte B.
Las cantidades que pagan estos programas cambian cada año. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) fijan los límites de ingresos cada año y los publican en CMS.gov. Los límites de ingresos y recursos son distintos en cada estado. Comuníquese con la agencia de Medicaid de su estado para saber si califica.
Planes de Necesidades Especiales para personas con Doble Elegibilidad (D-SNP)
Si usted tiene Doble Elegibilidad con beneficio completo, puede inscribirse en un Plan de Necesidades Especiales para personas con Doble Elegibilidad (D-SNP).
Un D-SNP es un tipo de plan Medicare Advantage (Parte C). Está diseñado para personas que tienen Medicare y Medicaid.
Los D-SNP combinan sus beneficios de Medicare y Medicaid en un solo plan. Esto puede facilitar el manejo de su atención. Estos planes suelen incluir beneficios adicionales, como programas dentales, de la vista, de audición y de ejercicio. Algunos cargan los beneficios adicionales en una "tarjeta flexible" prepagada. Nuestra guía sobre las tarjetas flexibles de Medicare explica lo que estas tarjetas realmente hacen y cómo leer los anuncios.
Sin embargo, los D-SNP son diferentes entre sí. Tienen distintos beneficios, distintos médicos y hospitales en su Red de Proveedores, y distintas reglas para obtener aprobación antes del tratamiento (Autorización Previa). Si está pensando en elegir un D-SNP, compare sus opciones con cuidado. Asegúrese de que sus médicos y hospitales estén en la red. Obtenga más información en Medicare Advantage y Tipos de planes. Guía completa: Planes de Necesidades Especiales de Medicare: D-SNP, C-SNP e I-SNP explicados, que incluye los D-SNP integrados y el período de inscripción de una vez al mes para personas con Medicaid.
PACE: Un solo equipo para la atención de Medicare y Medicaid
Algunas personas con Doble Elegibilidad que necesitan un nivel de cuidado propio de un hogar de ancianos pueden unirse a PACE, los Programas de Atención Integral para Ancianos. PACE combina los beneficios de Medicare y Medicaid en un solo programa, de modo que muchos miembros pueden permanecer en la comunidad en lugar de ir a un hogar de ancianos. Guía completa: PACE: una alternativa al hogar de ancianos.
Protección contra la Facturación del Saldo Restante para inscritos en QMB
La condición de Beneficiario Calificado de Medicare (QMB) ofrece una de las protecciones más fuertes para las personas con Doble Elegibilidad. Lo protege de cobros adicionales.
Si usted tiene la condición de QMB, Medicaid paga lo que Medicare no pagó. La ley no permite que los proveedores le cobren los costos restantes.
Esta protección es importante. Significa que un proveedor de atención médica no puede cobrarle de más solo porque usted tiene Medicare. Si un proveedor intenta cobrarle costos que QMB debió haber cubierto, puede denunciarlo ante la agencia de Medicaid de su estado o ante CMS. Esta fuerte protección es una razón clave por la que la condición de QMB es tan valiosa.
Ayuda Adicional con los costos de los medicamentos recetados
Si usted tiene Doble Elegibilidad, es posible que califique automáticamente para la Ayuda Adicional (también llamada Subsidio por Bajos Ingresos o LIS).
La Ayuda Adicional reduce lo que usted paga de su bolsillo por los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Ayuda a pagar sus primas (costos mensuales), sus deducibles (cantidades anuales) y el Compartir Costos.
Muchas personas con Doble Elegibilidad reciben la Ayuda Adicional sin tener que solicitarla. El Seguro Social comparte información con CMS. Sin embargo, usted debe revisar su situación. Puede iniciar sesión en ssa.gov o llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. La cantidad de su Ayuda Adicional cambia cada año según sus ingresos. Guía completa: Ayuda Adicional para los costos de medicamentos de Medicare.
Elegibilidad y diferencias según el estado
Las reglas de Medicaid son distintas en cada estado.
Esto significa que su Doble Elegibilidad y sus beneficios no son iguales a los de otros estados. Un estado puede cubrir el cuidado dental o los audífonos. Otro estado puede no cubrirlos. Los límites de ingresos para la elegibilidad de Medicaid cambian de un estado a otro. Los límites de los Programas de Ahorro de Medicare también cambian según el estado.
Para entender para qué califica, necesita conocer las reglas de su estado. Visite nuestro Directorio de Estados para encontrar el número de teléfono y la dirección de la agencia de Medicaid de su estado. O vaya directamente a medicaid.gov para encontrar la oficina de su estado. También puede llamar a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) local. SHIP ofrece ayuda gratuita con preguntas sobre Medicare y Medicaid.
Cómo obtener ayuda para entender su condición dual
Tener Doble Elegibilidad puede ser complejo. Usted tiene dos programas que manejar, y las reglas son distintas en cada estado.
Si necesita ayuda, hay recursos gratuitos disponibles. Puede consultar:
- El programa SHIP de su estado, para recibir asesoría gratuita y privada.
- La agencia de Medicaid de su estado, para que le explique para qué califica y qué beneficios recibe.
- Medicare.gov, para obtener información sobre todos los programas de Medicare.
- Los planes de cuidado a largo plazo administrados por Medicaid en su estado. Pueden explicarle cómo funcionan en conjunto los beneficios de atención médica, salud mental y cuidado a largo plazo.
Puntos clave
- Doble Elegibilidad significa que usted tiene Medicare y Medicaid trabajando juntos para pagar su atención.
- Su tipo de condición dual afecta lo que usted paga y lo que se cubre. Los tipos incluyen beneficio completo, beneficio parcial o uno de los tres Programas de Ahorro de Medicare.
- Medicare paga primero. Después, Medicaid paga los costos restantes y los servicios que Medicare no cubre.
- Los Beneficiarios Calificados de Medicare (QMB) tienen una fuerte protección contra facturas adicionales.
- Los D-SNP combinan los beneficios de Medicare y Medicaid para las personas con Doble Elegibilidad con beneficio completo.
- La mayoría de las personas con Doble Elegibilidad reciben automáticamente la Ayuda Adicional para pagar los medicamentos recetados.
- Las reglas y los beneficios son distintos en cada estado. Verifique su situación con la agencia de Medicaid de su estado.