¿Qué Significa Tener Doble Elegibilidad?
Doble Elegibilidad significa que usted califica para Medicare y Medicaid al mismo tiempo.
Medicare es un programa federal para personas de 65 años o más. También cubre a algunas personas más jóvenes con discapacidades y a personas con enfermedad renal en etapa terminal (falla de los riñones).
Medicaid es un programa estatal y federal para personas con ingresos bajos.
Cuando usted tiene ambos programas, estos trabajan juntos. Pagan su atención médica, sus medicamentos recetados y el cuidado a largo plazo (como los hogares de ancianos). Esta coordinación le da una cobertura que ningún programa podría ofrecer por sí solo.
La Doble Elegibilidad no ocurre de forma automática. Usted debe calificar para cada programa por separado. Medicare revisa su edad y si tiene una discapacidad. Medicaid revisa sus ingresos y otros factores que varían según el estado. Cuando usted cumple los requisitos de ambos programas, se le considera "dual" y puede usar los dos programas juntos.
Los Dos Tipos de Doble Elegibilidad
No todas las personas con Doble Elegibilidad tienen la misma cobertura.
Su cobertura depende de sus ingresos y de las reglas de su estado. Entender su categoría le ayuda a saber qué servicios puede recibir y qué ayuda financiera está disponible para usted.
| Categoría | Quién Es Elegible | Qué Cubre (Resumen) |
|---|---|---|
| Doble Elegibilidad con Beneficios Completos | Cumple con los límites completos de ingresos y recursos de Medicaid en su estado | Todos los servicios de Medicare; Medicaid cubre el resto de los costos compartidos, las primas y servicios adicionales como el cuidado a largo plazo y el dental (varía según el estado) |
| Doble Elegibilidad con Beneficios Parciales | Ingresos o recursos un poco por encima de los límites completos de Medicaid; califica para un Programa de Ahorro de Medicare (MSP) | Cobertura de Medicare; el MSP paga una parte o la totalidad de las primas y los costos compartidos de Medicare; puede tener beneficios limitados de Medicaid |
| Beneficiario Calificado de Medicare (QMB) | Ingresos por debajo de un límite que se fija cada año; califica para el programa QMB | El MSP paga todas sus primas y costos compartidos (copagos, coaseguro) de la Parte A y la Parte B. Los proveedores no pueden cobrarle; la Facturación del Saldo Restante está prohibida. |
| Beneficiario Específico de Bajo Ingreso de Medicare (SLMB) | Ingresos entre los límites de QMB y SLMB (fijados cada año por CMS) | El MSP paga solo su prima de la Parte B; usted es responsable de los demás costos compartidos de Medicare |
| Individuo Calificado (QI) | Ingresos entre los límites de SLMB y QI (fijados cada año por CMS) | El MSP paga una parte o la totalidad de su prima de la Parte B; usted es responsable de los demás costos compartidos de Medicare |
Cómo Medicare y Medicaid Trabajan Juntos
Cuando usted tiene Doble Elegibilidad, los dos programas trabajan juntos para pagar sus cuentas médicas. Este es el orden básico:
- Medicare paga primero. Medicare es el pagador principal. Paga su parte de los servicios médicos cubiertos según sus propias reglas.
- Medicaid paga después. Después de que Medicare procesa la Reclamación, Medicaid puede pagar lo que Medicare no cubrió. Esto incluye las primas (costos mensuales), los copagos (cargos fijos), el coaseguro (su porcentaje de la cuenta) y los deducibles (cantidades anuales antes de que empiece la cobertura). Medicaid también puede cubrir servicios que Medicare no cubre en absoluto, como el cuidado a largo plazo, el cuidado dental, el cuidado de la vista y los audífonos. Estos servicios adicionales varían según el estado.
- Es posible que usted no pague nada. Si usted es un QMB (Beneficiario Calificado de Medicare), Medicaid lo protege de la mayoría de las cuentas de Medicare. Los proveedores no pueden cobrarle los costos compartidos (su parte de los costos). Puede reportar a los proveedores que intenten cobrarle de todos modos.
Programas de Ahorro de Medicare (MSP): El Puente
Si sus ingresos están un poco por encima del límite completo de Medicaid en su estado, es posible que califique para un Programa de Ahorro de Medicare (MSP).
Los MSP son parte de Medicaid. Ayudan a pagar una parte o la totalidad de sus costos de Medicare. Hay tres tipos:
- Beneficiario Calificado de Medicare (QMB) — Paga todas sus primas de la Parte A y la Parte B y todos los costos compartidos. Ofrece la protección más fuerte contra cuentas adicionales.
- Beneficiario Específico de Bajo Ingreso de Medicare (SLMB) — Paga solo su prima de la Parte B.
- Individuo Calificado (QI) — Paga una parte o la totalidad de su prima de la Parte B.
Las cantidades que pagan estos programas cambian cada año. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) fijan los límites de ingresos cada año y los publican en CMS.gov. Los límites de ingresos y recursos son diferentes en cada estado. Comuníquese con la agencia de Medicaid de su estado para saber si califica.
Planes de Necesidades Especiales para Personas con Doble Elegibilidad (D-SNP)
Si usted tiene Doble Elegibilidad con beneficios completos, puede inscribirse en un Plan de Necesidades Especiales para Personas con Doble Elegibilidad (D-SNP).
Un D-SNP es un tipo de plan Medicare Advantage. Está diseñado para personas que tienen Medicare y Medicaid a la vez.
Los D-SNP combinan sus beneficios de Medicare y Medicaid en un solo plan. Esto puede facilitar el manejo de su atención. Estos planes suelen incluir beneficios adicionales, como programas dentales, de la vista, de audición y de ejercicio.
Sin embargo, los D-SNP son diferentes entre sí. Tienen beneficios distintos, médicos y hospitales distintos en sus redes, y reglas distintas para obtener aprobación antes de un tratamiento. Si piensa elegir un D-SNP, compare sus opciones con cuidado. Asegúrese de que sus médicos y hospitales estén en la red. Aprenda más en Medicare Advantage y Tipos de Planes.
Protección contra la Facturación del Saldo Restante para Inscritos en QMB
El estatus de QMB (Beneficiario Calificado de Medicare) ofrece una de las protecciones más fuertes para las personas con Doble Elegibilidad. Lo protege de cobros adicionales.
Si usted tiene el estatus de QMB, Medicaid paga lo que Medicare no pagó. La ley no permite que los proveedores le cobren los costos restantes.
Esta protección es importante. Significa que un proveedor de atención médica no puede cobrarle de más solo porque usted tiene Medicare. Si un proveedor intenta cobrarle costos que el QMB debió cubrir, puede reportarlo a la agencia de Medicaid de su estado o a CMS. Esta fuerte protección es una razón clave por la que el estatus de QMB es tan valioso.
Ayuda Adicional con los Costos de los Medicamentos Recetados
Si usted tiene Doble Elegibilidad, es posible que califique de forma automática para la Ayuda Adicional (también llamada Subsidio por Bajos Ingresos o LIS).
La Ayuda Adicional reduce lo que usted paga de su bolsillo por los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Ayuda a pagar sus primas (costos mensuales), deducibles (cantidades anuales) y costos compartidos.
Muchas personas con Doble Elegibilidad reciben la Ayuda Adicional sin tener que solicitarla. La Administración del Seguro Social comparte información con CMS. Aun así, usted debe verificar su estatus. Puede iniciar sesión en ssa.gov o llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Su cantidad de Ayuda Adicional cambia cada año según sus ingresos.
Elegibilidad y Diferencias entre Estados
Las reglas de Medicaid son diferentes en cada estado.
Esto significa que su Doble Elegibilidad y sus beneficios no son iguales a los de otros estados. Un estado puede cubrir el cuidado dental o los audífonos. Otro estado puede que no. Los límites de ingresos para calificar para Medicaid cambian de un estado a otro. Los límites de los Programas de Ahorro de Medicare también cambian según el estado.
Para entender para qué califica, necesita conocer las reglas de su estado. Visite nuestro Directorio de Estados para encontrar el teléfono y la dirección de la agencia de Medicaid de su estado. O vaya directamente a medicaid.gov para encontrar la oficina de su estado. También puede llamar a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) local. El SHIP ofrece ayuda gratuita con preguntas sobre Medicare y Medicaid.
Obtener Ayuda para Entender Su Estatus Dual
Tener Doble Elegibilidad puede ser complejo. Usted tiene dos programas que manejar, y las reglas son diferentes en cada estado.
Si necesita ayuda, hay recursos gratuitos disponibles. Puede preguntar a:
- El programa SHIP de su estado, para consejería gratuita y privada.
- La agencia de Medicaid de su estado, para que le explique para qué califica y qué beneficios recibe.
- Medicare.gov, para información sobre todos los programas de Medicare.
- Los planes de cuidado a largo plazo administrados por Medicaid en su estado. Pueden explicarle cómo trabajan juntos los beneficios de atención médica, salud mental y cuidado a largo plazo.
Puntos Clave
- Doble Elegibilidad significa que usted tiene Medicare y Medicaid trabajando juntos para pagar su atención.
- Su tipo de estatus dual afecta lo que usted paga y lo que está cubierto. Los tipos incluyen beneficios completos, beneficios parciales o uno de los tres Programas de Ahorro de Medicare.
- Medicare paga primero. Después, Medicaid paga los costos restantes y los servicios que Medicare no cubre.
- Los Beneficiarios Calificados de Medicare (QMB) reciben una fuerte protección contra cobros adicionales.
- Los D-SNP combinan los beneficios de Medicare y Medicaid para las personas con Doble Elegibilidad con beneficios completos.
- La mayoría de las personas con Doble Elegibilidad reciben de forma automática la Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos recetados.
- Las reglas y los beneficios son diferentes en cada estado. Verifique su estatus con la agencia de Medicaid de su estado.