¿Qué Significa Tener Doble Elegibilidad?
Doble Elegibilidad significa que usted califica para Medicare y Medicaid al mismo tiempo.
Medicare es un programa federal para personas de 65 años o más. También cubre a algunas personas más jóvenes con discapacidades y a personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).
Medicaid es un programa estatal y federal para personas con bajos ingresos.
Cuando usted tiene ambos programas, trabajan juntos. Pagan su atención médica, sus medicamentos recetados y su atención a largo plazo (como los hogares de ancianos). Esta coordinación le da una cobertura que ningún programa por sí solo podría ofrecer.
La condición de Doble Elegibilidad no ocurre automáticamente. Usted debe calificar para cada programa por separado. Medicare toma en cuenta su edad y su condición de discapacidad. Medicaid toma en cuenta su ingreso y otros factores que varían según el estado. Cuando cumple con los requisitos de ambos programas, se le considera "dual" y puede usar los dos programas juntos.
Los Dos Tipos de Condición de Doble Elegibilidad
No todas las personas con Doble Elegibilidad tienen la misma cobertura.
Su cobertura depende de su ingreso y de las reglas de su estado. Entender su categoría le ayuda a saber qué servicios puede recibir y qué ayuda financiera tiene disponible.
| Categoría | Quién Es Elegible | Qué Cubre (Resumen) |
|---|---|---|
| Doble Elegibilidad con Beneficio Completo | Cumple con los límites completos de ingreso y recursos de Medicaid en su estado | Todos los servicios de Medicare; Medicaid cubre el resto del costo compartido, las primas y servicios adicionales como atención a largo plazo y cuidado dental (varía según el estado) |
| Doble Elegibilidad con Beneficio Parcial | Ingreso o recursos ligeramente por encima de los límites completos de Medicaid; califica para un Programa de Ahorro de Medicare (MSP) | Cobertura de Medicare; el MSP paga una parte o la totalidad de las primas de Medicare y del costo compartido; puede tener beneficios limitados de Medicaid |
| Beneficiario Calificado de Medicare (QMB) | Ingreso por debajo de un límite establecido cada año; califica para el programa QMB | El MSP paga la totalidad de las primas y del costo compartido (copagos, coaseguro) de la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Los proveedores no pueden facturarle a usted; la Facturación del Saldo Restante está prohibida. |
| Beneficiario Específico de Bajo Ingreso de Medicare (SLMB) | Ingreso entre los límites de QMB y de SLMB (establecidos cada año por CMS) | El MSP paga únicamente su prima de la Parte B de Medicare; usted es responsable del resto del costo compartido de Medicare |
| Individuo Calificado (QI) | Ingreso entre los límites de SLMB y de QI (establecidos cada año por CMS) | El MSP paga una parte o la totalidad de su prima de la Parte B de Medicare; usted es responsable del resto del costo compartido de Medicare |
Cómo Trabajan Juntos Medicare y Medicaid
Cuando usted tiene Doble Elegibilidad, los dos programas trabajan juntos para pagar sus cuentas médicas. Este es el orden básico:
- Medicare paga primero. Medicare es el pagador principal. Paga su parte de los servicios médicos cubiertos según sus propias reglas.
- Medicaid paga segundo. Después de que Medicare procesa la reclamación, Medicaid puede pagar lo que Medicare no cubrió. Esto incluye primas (costos mensuales), copagos (tarifas fijas), coaseguro (su porcentaje de la cuenta) y deducibles (montos anuales antes de que comience la cobertura). Medicaid también puede cubrir servicios que Medicare no cubre en absoluto, como atención a largo plazo, cuidado dental, cuidado de la vista y audífonos. Estos servicios adicionales varían según el estado.
- Es posible que usted no pague nada. Si usted es un Beneficiario Calificado de Medicare (QMB), Medicaid lo protege de la mayoría de las cuentas de Medicare. Los proveedores no pueden facturarle el costo compartido (su parte de los costos). Los proveedores que intenten facturarle de todos modos pueden ser reportados.
Programas de Ahorro de Medicare (MSP): El Puente
Si su ingreso está ligeramente por encima del límite completo de Medicaid en su estado, podría calificar para un Programa de Ahorro de Medicare (MSP).
Los MSP son parte de Medicaid. Ayudan a pagar una parte o la totalidad de sus costos de Medicare. Hay tres tipos:
- Beneficiario Calificado de Medicare (QMB) — Paga la totalidad de las primas de la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare, además de todo el costo compartido. Esto ofrece la protección más fuerte contra cuentas adicionales.
- Beneficiario Específico de Bajo Ingreso de Medicare (SLMB) — Paga únicamente su prima de la Parte B de Medicare.
- Individuo Calificado (QI) — Paga una parte o la totalidad de su prima de la Parte B de Medicare.
Las cantidades que pagan estos programas cambian cada año. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) establecen los límites de ingreso cada año y los publican en CMS.gov. Los límites de ingreso y de recursos son distintos en cada estado. Comuníquese con la agencia de Medicaid de su estado para saber si usted califica.
Planes de Necesidades Especiales para Doble Elegibilidad (D-SNP)
Si usted es una persona con Doble Elegibilidad de beneficio completo, puede inscribirse en un Plan de Necesidades Especiales para Doble Elegibilidad (D-SNP).
Un D-SNP es un tipo de plan de Medicare Advantage. Está diseñado para personas que tienen tanto Medicare como Medicaid.
Los D-SNP combinan sus beneficios de Medicare y Medicaid en un solo plan. Esto puede facilitar el manejo de su atención. Estos planes a menudo incluyen beneficios adicionales, como cuidado dental, cuidado de la vista, audición y programas de acondicionamiento físico. Algunos cargan los extras en una "tarjeta flex" prepagada. Nuestra guía sobre las tarjetas flex de Medicare explica qué hacen realmente estas tarjetas y cómo leer los anuncios.
Sin embargo, los D-SNP son diferentes entre sí. Tienen beneficios distintos, diferentes médicos y hospitales en sus redes, y reglas distintas para obtener aprobación antes del tratamiento. Si está pensando en elegir un D-SNP, compare sus opciones cuidadosamente. Asegúrese de que sus médicos y hospitales estén en la red. Aprenda más en Medicare Advantage y Tipos de Planes. Guía completa: Planes de Necesidades Especiales de Medicare: D-SNP, C-SNP e I-SNP explicados, incluyendo los D-SNP integrados y la ventana de inscripción una vez al mes para personas con Medicaid.
Protección Contra la Facturación del Saldo Restante para Inscritos en QMB
La condición de Beneficiario Calificado de Medicare (QMB) ofrece una de las protecciones más fuertes para las personas con Doble Elegibilidad. Lo protege de facturación adicional.
Si usted tiene la condición de QMB, Medicaid paga lo que Medicare no pagó. La ley no permite que los proveedores le facturen los costos restantes.
Esta protección es importante. Significa que un proveedor de atención médica no puede cobrarle de más solo porque usted tiene Medicare. Si un proveedor intenta facturarle costos que el QMB debería haber cubierto, puede reportarlo a la agencia de Medicaid de su estado o a CMS. Esta fuerte protección es una razón clave por la que la condición de QMB es tan valiosa.
Ayuda Adicional con los Costos de los Medicamentos Recetados
Si usted tiene Doble Elegibilidad, podría calificar automáticamente para Ayuda Adicional (también llamada Subsidio por Bajos Ingresos o LIS).
La Ayuda Adicional reduce lo que usted paga de su bolsillo por los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Ayuda a pagar sus primas (costos mensuales), deducibles (montos anuales) y costo compartido.
Muchas personas con Doble Elegibilidad reciben Ayuda Adicional sin tener que solicitarla. La Administración del Seguro Social comparte información con CMS. Sin embargo, usted debe verificar su condición. Puede iniciar sesión en ssa.gov o llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. La cantidad de su Ayuda Adicional cambia cada año según su ingreso.
Elegibilidad y Variación Según el Estado
Las reglas de Medicaid son diferentes en cada estado.
Esto significa que su condición de Doble Elegibilidad y sus beneficios no son iguales a los de otros estados. Un estado puede cubrir cuidado dental o audífonos. Otro estado puede no hacerlo. Los límites de ingreso para la elegibilidad de Medicaid cambian de un estado a otro. Los límites de los Programas de Ahorro de Medicare también cambian según el estado.
Para entender para qué califica, necesita conocer las reglas de su estado. Visite nuestro Directorio Estatal para encontrar el número de teléfono y la dirección de la agencia de Medicaid de su estado. O vaya directamente a medicaid.gov para encontrar la oficina de su estado. También puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) de su localidad. El SHIP ofrece ayuda gratuita con preguntas sobre Medicare y Medicaid.
Cómo Obtener Ayuda para Entender Su Condición de Doble Elegibilidad
Tener Doble Elegibilidad puede ser complicado. Usted tiene que manejar dos programas, y las reglas son distintas en cada estado.
Si necesita ayuda, hay recursos gratuitos disponibles. Puede consultar a:
- El programa SHIP de su estado, para consejería gratuita y privada.
- La agencia de Medicaid de su estado, para que le explique para qué califica y qué beneficios recibe.
- Medicare.gov, para información sobre todos los programas de Medicare.
- Los planes de atención a largo plazo administrados por Medicaid en su estado. Pueden explicarle cómo funcionan juntos la atención médica, la salud mental y los beneficios de atención a largo plazo.
Puntos Clave
- Doble Elegibilidad significa que usted tiene Medicare y Medicaid trabajando juntos para pagar su atención.
- Su tipo de condición dual afecta lo que paga y lo que está cubierto. Los tipos incluyen beneficio completo, beneficio parcial, o uno de los tres Programas de Ahorro de Medicare.
- Medicare paga primero. Luego Medicaid paga los costos restantes y los servicios que Medicare no cubre.
- Los Beneficiarios Calificados de Medicare (QMB) reciben una fuerte protección contra cuentas adicionales.
- Los D-SNP combinan los beneficios de Medicare y Medicaid para las personas con Doble Elegibilidad de beneficio completo.
- La mayoría de las personas con Doble Elegibilidad reciben automáticamente Ayuda Adicional para pagar los medicamentos recetados.
- Las reglas y los beneficios son distintos en cada estado. Verifique su condición con la agencia de Medicaid de su estado.