Respuesta corta: sí, y no hay tope. La Parte B de Medicare cubre la fisioterapia ambulatoria, la terapia ocupacional y la patología del habla y del lenguaje cuando son médicamente necesarias. No hay límite en cuánto paga Medicare por la terapia ambulatoria Médicamente Necesario en un año calendario. Usted paga el 20 % de la cantidad aprobada por Medicare después de cubrir el Deducible de la Parte B de Medicare.
¿Hay un tope de Medicare para la fisioterapia? Respuestas rápidas
- ¿Hay un tope estricto en dólares? No. El Congreso eliminó el tope anual estricto para la terapia ambulatoria en 2018.
- ¿Hay algún número que deba conocer? Sí. Para 2026 se aplica un umbral de "modificador KX" de $2,480. Si lo pasa, su terapeuta debe confirmar que la atención todavía es necesaria. No es un punto de parada.
- ¿Hay un límite de visitas? No. Mientras la atención sea médicamente necesaria, no hay límite de visitas ni de la cantidad total que paga Medicare.
- ¿Cuánto pagaré? Usted paga el 20 % de la cantidad aprobada por Medicare después de cubrir el Deducible de la Parte B de Medicare.
- ¿Y si tengo un plan Medicare Advantage? El plan debe cubrir lo que cubre la Cobertura Original de Medicare. Puede añadir sus propias reglas, como la aprobación previa o una red de terapeutas.
El resto de esta página explica cada punto, para que vea por qué el antiguo "tope" ya no pone fin a su atención.
El mito del "tope de terapia"
Medicare tenía un tope anual estricto en dólares para la terapia ambulatoria. El Congreso lo eliminó. La sección 50202 de la Ley Presupuestaria Bipartidista de 2018 puso fin a los topes de terapia y a su proceso de excepciones. Es posible que todavía oiga hablar de un "tope de terapia" en artículos antiguos o de personas que recibieron terapia hace años. El término se quedó, aunque el corte estricto no sobrevivió.
Lo que reemplazó al tope: el umbral del modificador KX
En lugar del antiguo tope estricto, la ley mantuvo las cantidades anteriores como un umbral de trámite. Es posible que el total facturado por su fisioterapia y su patología del habla y del lenguaje pase ese umbral en un año calendario. Entonces su terapeuta agrega un "modificador KX" a su Reclamación. Este confirma que más terapia sigue siendo médicamente necesaria. Para el año calendario 2026, ese umbral del modificador KX es de $2,480 para fisioterapia y patología del habla y del lenguaje combinadas. Hay otro monto de $2,480 aparte para la terapia ocupacional.
Hay un segundo umbral, más alto, que se usa para la revisión médica dirigida. Para 2026, ese umbral es de $3,000 para los servicios de fisioterapia y de patología del habla y del lenguaje combinados. Pasarlo no significa que su Reclamación se revisará de forma automática. Solo significa que las reclamaciones por encima de ese nivel pueden ser elegidas para una revisión dirigida, y no se revisan todas.
Para usted como paciente, ninguno de los dos umbrales cambia lo que paga ni si Medicare sigue cubriendo su atención. Son reglas de facturación y de trámite para su Proveedor. No son un punto de parada para su tratamiento.
Lo que usted paga
La fisioterapia ambulatoria está cubierta por la Parte B de Medicare. Antes de que Medicare pague su parte, usted paga el Deducible anual de la Parte B, que es de $283 para 2026. Después de eso, usted paga el 20 % de la cantidad aprobada por Medicare por cada visita de terapia cubierta. No hay un límite máximo en el número de visitas ni en la cantidad total, mientras la atención siga siendo médicamente necesaria.
Un médico u otro Proveedor calificado debe certificar que la terapia es médicamente necesaria. El plan de atención debe revisarse de vez en cuando. Suponga que está en un plan Medicare Advantage (Parte C) en lugar de la Cobertura Original de Medicare. Su plan debe cubrir al menos lo que cubre la Cobertura Original de Medicare. Pero puede exigir Autorización Previa o el uso de proveedores de terapia de la red. Vea cómo funciona la Autorización Previa antes de comenzar un ciclo de terapia.
Otros lugares donde aparece la terapia
La fisioterapia no es solo un servicio ambulatorio de la Parte B. Usted podría estar recuperándose después de una estadía en el hospital. En ese caso, la terapia puede ser parte de la atención en un Establecimiento de Enfermería Especializada bajo la Parte A de Medicare. También puede ser parte de un episodio de Atención Domiciliaria si no puede salir de casa y califica. Esos entornos tienen sus propias reglas y su propio Compartir Costos. Esta página trata de la terapia ambulatoria facturada bajo la Parte B. Eso es lo que la mayoría de las personas quiere decir cuando pregunta "¿cubre Medicare la fisioterapia?".
Preguntas frecuentes
¿Todavía hay un "tope de terapia" para la fisioterapia?
No. El Congreso eliminó el tope anual estricto en dólares en 2018. Hoy no hay límite en cuánto paga Medicare por la terapia ambulatoria médicamente necesaria en un año calendario.
¿Qué pasa cuando mi terapia pasa el umbral del modificador KX?
Para usted no cambia nada. Su terapeuta agrega un modificador KX a la Reclamación para confirmar que la terapia adicional sigue siendo médicamente necesaria y está documentada. Medicare sigue pagando su parte de la misma manera.
¿Usa Medicare Advantage las mismas reglas?
Los planes Medicare Advantage deben cubrir lo que cubre la Cobertura Original de Medicare, incluida la terapia ambulatoria, pero muchos exigen Autorización Previa o usan una red de proveedores de terapia. Revise las reglas de su plan antes de comenzar un ciclo de terapia. Vea cómo funciona la Autorización Previa.