La respuesta corta: sí. La Parte B de Medicare cubre un viaje en ambulancia terrestre cuando viajar en cualquier otro vehículo podría poner en peligro su salud. El viaje debe llevarlo a un hospital, un hospital de acceso crítico, un hospital rural de emergencias o un Establecimiento de Enfermería Especializada para recibir la atención que necesita. Después de alcanzar el Deducible de la Parte B, usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare. La Parte B también suele cubrir las visitas a la sala de emergencias. Usted paga un Copago por cada visita y por cada servicio del hospital. Después del deducible, también paga el 20% de la cantidad aprobada por la atención del médico. Los planes Medicare Advantage deben cubrir todo lo que cubre la Cobertura Original de Medicare. Sus copagos los fija el plan.
Cuándo Medicare cubre un viaje en ambulancia
Medicare paga una ambulancia cuando es Médicamente Necesario. Eso significa que dos cosas deben ser ciertas:
- Viajar en cualquier otro vehículo podría poner en peligro su salud.
- Usted necesita atención médicamente necesaria de un hospital, un hospital de acceso crítico, un hospital rural de emergencias o un establecimiento de enfermería especializada.
Medicare solo paga un viaje al centro apropiado más cercano que pueda darle la atención que necesita. Si usted pide ir a un hospital más lejano, es posible que deba pagar el costo adicional.
Medicare también puede pagar un viaje de emergencia en avión o helicóptero. Eso solo aplica cuando usted necesita un traslado inmediato y rápido que una ambulancia terrestre no puede ofrecer.
Los viajes en ambulancia que no son de emergencia necesitan una orden del médico
A veces una persona necesita una ambulancia para un viaje programado, no una emergencia. Un ejemplo es una persona con insuficiencia renal que no puede llegar a la diálisis de forma segura de ninguna otra manera. Medicare puede pagar este tipo de viaje. Pero usted necesita una orden por escrito de su médico u otro Proveedor que diga que la ambulancia es médicamente necesaria.
Esté atento a un formulario llamado Aviso de Beneficiario Previo de No Cobertura (ABN). La compañía de ambulancias debe darle uno cuando el viaje no es una emergencia y la compañía cree que Medicare podría no pagar. Firmarlo significa que usted acepta pagar si Medicare dice que no.
Algunas personas hacen viajes programados en ambulancia, que no son de emergencia, con frecuencia. Eso significa 3 o más viajes de ida y vuelta en 10 días, o al menos una vez por semana durante 3 semanas o más. Si ese es su caso, puede aplicar un programa de demostración de Medicare. Su compañía de ambulancias puede pedirle a Medicare una Autorización Previa antes de su cuarto viaje de ida y vuelta en un período de 30 días. Si la solicitud no se aprueba y usted sigue haciendo los viajes, Medicare negará la Reclamación. La compañía entonces puede cobrarle todos los cargos.
Si solo necesita transporte a una cita regular, una ambulancia no es la respuesta. Medicaid y algunos planes Medicare Advantage ofrecen en su lugar Transporte Médico No Emergente.
Lo que paga por una visita a la sala de emergencias
Los servicios del departamento de emergencias son la atención que recibe en la sala de emergencias de un hospital por una lesión, una enfermedad repentina o una enfermedad que empeora mucho rápidamente. Bajo la Cobertura Original de Medicare:
- Usted paga un copago por cada visita a la sala de emergencias y un copago por cada servicio del hospital que recibe.
- Después de alcanzar el deducible de la Parte B, también paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare por los servicios de su médico.
- Si su médico lo ingresa en el mismo hospital por una afección relacionada dentro de 3 días, usted no paga esos copagos. Medicare trata la visita a la sala de emergencias como parte de su estancia como paciente internado.
Ser ingresado importa por más que el copago. Una noche en el hospital bajo "observación" sigue siendo atención ambulatoria facturada a la Parte B. Vea estado de observación vs. ingreso como paciente internado para saber por qué eso puede costarle más adelante.
La atención de urgencia es diferente de la sala de emergencias. Trata una enfermedad o lesión repentina que no pone en peligro la vida. La Parte B la cubre, y usted paga el 20% de la cantidad aprobada después del deducible.
Medicare Advantage y la atención de emergencia
Si usted está en un plan Medicare Advantage, el plan debe cubrir todos los servicios médicamente necesarios que cubre la Cobertura Original de Medicare. Los planes pueden exigirle que use médicos y hospitales de su Red de Proveedores para la atención que no es de emergencia. Sus copagos por la sala de emergencias y la ambulancia los fija el plan. Revise su folleto de Evidencia de Cobertura o llame a servicios para miembros. Los planes también tienen un límite anual sobre lo que usted paga de su bolsillo por los servicios cubiertos. Nuestra guía de Medicare Advantage explica las ventajas y desventajas.
Facturas sorpresa y ambulancias terrestres
Es posible que haya oído hablar de la Ley Sin Sorpresas (No Surprises Act). Protege a las personas con seguro del empleador o del Mercado de Seguros contra facturas sorpresa de proveedores Fuera de la Red. Cubre las visitas a la sala de emergencias y los viajes en ambulancia aérea. Pero los viajes en ambulancia terrestre no están cubiertos por esa ley. Las compañías de ambulancias terrestres todavía pueden cobrar tarifas fuera de la red. Su estado puede tener su propia regla.
Medicare y Medicaid ya tienen sus propias protecciones contra algunas facturas inesperadas fuera de la red. Si recibe una factura que parece incorrecta, no la pague sin más. Compárela con su Resumen de Medicare (Medicare Summary Notice) o con el estado de cuenta de su plan, y lea sobre sus derechos.
Si Medicare niega la reclamación
Usted puede presentar una Apelación si Medicare o su plan se niega a pagar un servicio que ya recibió. Pida a la compañía de ambulancias o al hospital los registros que muestren por qué el viaje o la visita fue necesario. Luego siga los pasos de apelación en Cómo Apelar una Reclamación Negada. Su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) ofrece ayuda gratuita y personal con las apelaciones.
Preguntas comunes
¿Pagará Medicare una ambulancia al consultorio de mi médico?
Generalmente no. Medicare cubre los viajes en ambulancia a un hospital, un hospital de acceso crítico, un hospital rural de emergencias o un establecimiento de enfermería especializada, y solo cuando otro medio de transporte podría poner en peligro su salud. Para citas de rutina, pregunte a su plan sobre el transporte que no es de emergencia.
¿Qué pasa si la ambulancia me llevó a un hospital que está más lejos?
Medicare paga un viaje al centro apropiado más cercano que pueda atenderlo. Si un hospital más cercano no podía darle la atención que necesitaba, el viaje más largo aún puede estar cubierto. Si usted eligió un hospital más lejano por preferencia, es posible que deba pagar la diferencia.
¿Cubre Medicare una visita a la sala de emergencias fuera de los Estados Unidos?
Solo en situaciones poco comunes. Vea ¿Lo cubre Medicare cuando viaja? para conocer las excepciones y lo que puede añadir una póliza de Seguro Complementario de Medicare (Medigap).
Firmé un ABN antes de un viaje que no era de emergencia. ¿Tengo que pagar?
Un ABN significa que la compañía de ambulancias espera que Medicare podría no pagar, y usted aceptó pagar si eso ocurre. La reclamación aún se envía primero a Medicare. Si Medicare la niega, usted puede apelar, especialmente si la orden por escrito de su médico muestra que el viaje era médicamente necesario.
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- Autorización Previa en Medicare Advantage — reglas de aprobación para la atención que no es de emergencia.
Fuentes oficiales: Medicare.gov: Servicios de ambulancia, Medicare.gov: Servicios del departamento de emergencias y CMS: Conozca sus derechos con el seguro.