Medicare para sa Pagkabigo ng Bato (ESRD): Dialysis at Transplant sa Anumang Edad

Narito ang maikling sagot. Kung huminto na sa paggana ang iyong mga bato at kailangan mo ng regular na dialysis o nagkaroon ka ng kidney transplant, maaari kang magkaroon ng Medicare sa anumang edad. Tinatawag ng Medicare ang kondisyong ito na End-Stage Renal Disease, o ESRD. Kailangan mo rin ng rekord ng trabaho: ikaw, ang iyong asawa, o ang isang magulang ay dapat nakapagtrabaho nang sapat na tagal sa ilalim ng Social Security, ng Railroad Retirement Board, o bilang empleyado ng gobyerno, o dapat ay tumatanggap ka (o karapat-dapat) ng mga benepisyo ng Social Security o Railroad Retirement. Hindi mo kailangang maghintay ng 24 na buwan gaya ng mga taong may benepisyo sa kapansanan. Karaniwang nagsisimula ang saklaw sa iyong ikaapat na buwan ng dialysis, at maaari itong magsimula nang mas maaga kung magsasanay ka para sa dialysis sa bahay o kung magkakaroon ka ng transplant. Kung ang ESRD lamang ang dahilan mo ng pagkakaroon ng Medicare, nagtatapos ang saklaw 12 buwan matapos mong ihinto ang dialysis o 36 na buwan matapos ang matagumpay na transplant.

Sino ang kwalipikado sa Medicare dahil sa pagkabigo ng bato

Maaari kang magkaroon ng Medicare batay sa ESRD, anuman ang iyong edad, kung lahat ng sumusunod ay totoo sa iyo:

• Hindi na gumagana ang iyong mga bato.
• Kailangan mo ng regular na dialysis, o nagkaroon ka ng kidney transplant.
• Totoo ang isa sa mga ito: nakapagtrabaho ka nang kinakailangang tagal sa ilalim ng Social Security, ng Railroad Retirement Board, o bilang empleyado ng gobyerno; tumatanggap ka na o karapat-dapat ka sa mga benepisyo ng Social Security o Railroad Retirement; o ikaw ay asawa o anak na umaasa ng isang taong pasok sa isa sa mga pamantayang iyon.

Ang mga batang may pagkabigo ng bato ay maaaring maging kwalipikado sa pamamagitan ng rekord ng trabaho ng magulang. Bisitahin ang SSA.gov o tawagan ang Social Security upang tiyakin na pasok ka sa pamantayan sa trabaho. Ang mga retirado sa riles ay maaaring tumawag sa Railroad Retirement Board sa 1-877-772-5772.

Kailan nagsisimula ang saklaw ng Medicare para sa ESRD

Iba ang paraan ng ESRD kumpara sa lahat ng iba pang uri ng pagiging karapat-dapat sa Medicare. Nakadepende ang petsa ng pagsisimula sa iyong paggamot, hindi sa kung kailan ka nag-apply.

Kung ikaw ay nasa dialysis

• Karaniwang simula: ang unang araw ng ikaapat na buwan ng iyong mga paggamot sa dialysis. Nagsisimula ang 3-buwang Panahon ng Paghihintay na ito kahit hindi ka pa nakapagpatala. Kung sisimulan mo ang dialysis sa Hulyo 1, magsisimula ang saklaw sa Oktubre 1, kahit na magpatala ka lamang sa Disyembre.
• Pagsasanay sa dialysis sa bahay: maaaring magsimula ang saklaw sa unang buwan ng dialysis kung sasali ka sa programa ng pagsasanay sa dialysis sa bahay sa isang pasilidad na sertipikado ng Medicare sa loob ng iyong unang 3 buwan, inaasahan ng iyong doktor na matatapos mo ang pagsasanay at magagawa mo nang mag-isa ang iyong mga paggamot sa bahay, at ipinagpapatuloy mo ang regular na kurso ng dialysis.
• Operasyon bilang paghahanda: hindi babayaran ng Medicare ang operasyon bilang paghahanda sa dialysis (tulad ng paggawa ng fistula para sa daluyan ng dugo) bago magsimula ang iyong saklaw. Kung matatapos mo ang pagsasanay sa dialysis sa bahay, magsisimula ang saklaw sa buwan na sinimulan mo ang regular na dialysis, kaya maaaring masaklaw ang mga serbisyong iyon.
• Huling pagpapatala: kung hindi ka agad magpapatala, maaaring magsimula ang saklaw hanggang 12 buwan bago ang buwan na nag-apply ka. Kung naging karapat-dapat ka noong Pebrero ngunit nag-apply ka noong Nobyembre, magsisimula ang iyong saklaw sa Pebrero.

Kung magkakaroon ka ng kidney transplant

Maaaring magsimula ang saklaw sa buwan na ikaw ay ipasok sa ospital na sertipikado ng Medicare para sa transplant, o para sa pangangalagang kailangan mo bago nito, basta ang transplant ay mangyari sa buwang iyon o sa susunod na 2 buwan. Kung maantala ang transplant nang higit sa 2 buwan matapos ang pagpasok sa ospital, maaaring magsimula ang saklaw 2 buwan bago ang buwan ng transplant.

Pagpapatala, at ang multa sa Part B

Ang pagpapatala sa Medicare dahil sa ESRD ay iyong pagpapasya. Ngunit kailangan mo ng parehong Part A at Part B para makuha ang buong benepisyo para sa dialysis at pangangalaga sa transplant.

Dalawang patakaran sa multa ang pabor sa iyo. Kung maaprubahan ka para sa Medicare dahil sa ESRD, maaari kang magpatala sa Part B nang walang Multa sa Huling Pagpapatala. At kung mayroon ka nang Medicare dahil sa edad o kapansanan at nagbabayad ka ng multa sa huling pagpapatala sa Part B, maaari kang magpatalang muli batay sa ESRD upang ihinto ang pagbabayad ng multang iyon.

Ang una mong pagkakataong sumali sa plano ng gamot ng Part D ay isang 7-buwang palugit. Nagsisimula ito 3 buwan bago ang buwan na ikaw ay karapat-dapat sa Medicare at nagtatapos 3 buwan matapos ang unang buwan na ikaw ay karapat-dapat. Sinasaklaw ng Part B ang mga gamot sa transplant at karamihan ng mga gamot sa dialysis, ngunit hindi ang mga gamot para sa iba pang kondisyon tulad ng mataas na presyon ng dugo. Tumutulong ang Part D para sa mga iyon.

Kung mayroon kang plano mula sa trabaho o unyon: ang 30-buwang patakaran

Kung karapat-dapat ka sa Medicare dahil lamang sa pagkabigo ng bato at mayroon kang saklaw sa pamamagitan ng group health plan ng employer o unyon, ang planong iyon lamang ang magbabayad sa loob ng 3-buwang Panahon ng Paghihintay. Kapag nagsimula na ang Medicare, magsisimula ang isang 30-buwang panahon ng koordinasyon. Sa loob ng 30 buwang iyon, ang iyong group plan ang unang magbabayad at ang Medicare ang pangalawa. Kung hindi sinasaklaw ng plano ang 100% ng isang singil, maaaring bayaran ng Medicare ang ilan sa natitira. Kapag natapos na ang 30 buwan, ang Medicare na ang unang magbabayad para sa lahat ng serbisyong saklaw ng Medicare. Maaari pa ring magbayad ang iyong group plan para sa mga bagay na hindi sinasaklaw ng Medicare.

Sabihin sa iyong mga doktor at sa iyong pasilidad ng dialysis na mayroon kang group coverage upang maningil sila sa tamang pagkakasunod-sunod. May bagong 30-buwang panahon sa bawat pagkakataong magpapatala ka sa Medicare batay sa pagkabigo ng bato. Halimbawa, kung patuloy na gumagana ang transplant sa loob ng 36 na buwan, magtatapos ang iyong Medicare para sa ESRD. Kung kailangan mong mag-dialysis muli sa hinaharap, agad na magsisimula ang Medicare nang walang 3-buwang paghihintay, ngunit magsisimula ang bagong 30-buwang panahon ng koordinasyon.

Dapat mo bang ipagpaliban ang Medicare habang ang group plan ang unang nagbabayad?

Hindi mo kailangang kumuha ng Medicare habang mayroon kang group plan, ngunit pag-isipan itong mabuti. Itinuturo ng Medicare.gov ang mga sumusunod na kapalit na dapat timbangin:

• Kung ang iyong group plan ay may Deductible (Nababawas), copayment, o coinsurance, makakatulong ang Medicare na bayaran ang mga gastos na iyon sa panahon ng koordinasyon.
• Kung binabayaran ng group plan ang karamihan o lahat ng iyong gastos, maaaring gusto mong maghintay hanggang matapos ang 30 buwan. Makakatipid ka nito sa Premium ng Part B para sa saklaw na hindi mo pa kailangan. Hindi tataas ang iyong Premium ng Part B sa hinaharap dahil sa pagpapaliban sa sitwasyong ito.
• Pagkatapos ng transplant, kakailanganin mo ang mga immunosuppressive na gamot habambuhay. Sinasaklaw lamang ito ng Medicare sa mga partikular na sitwasyon, kaya alamin kung saan manggagaling ang saklaw na iyon.
• Kung lumiit o matapos ang iyong mga benepisyo sa group plan, magpatala sa lalong madaling panahon. Pagkatapos ng 30-buwang panahon, dapat kang magpatala sa Medicare.

Iba ang paraan ng COBRA. Kung mayroon kang COBRA noong nagpatala ka sa Medicare, malamang na matatapos ito. Kung magiging karapat-dapat ka sa COBRA matapos kang magkaroon ng Medicare, dapat kang payagang kunin ito. Ipinapaliwanag ng aming pahinang Working Past 65 kung paano nagkakasabay ang saklaw mula sa trabaho at ang Medicare sa pangkalahatan.

Ano ang sinasaklaw ng Medicare para sa dialysis

Sa Orihinal na Medicare, sinasaklaw ng Part A ang dialysis na natatanggap mo bilang pasyenteng naka-confine sa ospital. Sinasaklaw ng Part B ang iba pa, kabilang ang:

• Outpatient na dialysis at mga serbisyo ng doktor sa pasilidad na sertipikado ng Medicare o sa bahay, kasama ang buwanang harapang konsultasyon sa iyong doktor.
• Pagsasanay sa dialysis sa bahay para sa iyo at sa iyong katulong, pati na ang kagamitan at suplay sa bahay tulad ng makina, sistema ng paglilinis ng tubig, at isang pangunahing recliner.
• Mga gamot para sa outpatient at dialysis sa bahay, tulad ng heparin, mga gamot para sa anemia na dulot ng ESRD, at mga phosphate binder.
• Mga pagsusuri sa laboratoryo, serbisyo ng nurse, social work, at dietitian na kaugnay ng dialysis. Sakay sa ambulansya patungo sa pinakamalapit na pasilidad kapag ang anumang ibang sasakyan ay maaaring ikapahamak ng iyong kalusugan.

Hindi binabayaran ng Medicare ang upahang katulong para sa dialysis sa bahay, nawalang sahod sa panahon ng pagsasanay, o matutuluyan sa panahon ng paggamot. Para sa dialysis sa pasilidad, magbabayad ka ng 20% ng halagang inaprubahan ng Medicare matapos ang Deductible (Nababawas) ng Part B. Maaaring magkaiba ang mga gastos sa isang plano ng Medicare Advantage o sa isang polisiya ng Medigap (Karagdagang Medicare). Tingnan ang Understanding Your Costs para sa kung paano gumagana ang mga deductible at coinsurance.

Ano ang sinasaklaw ng Medicare para sa kidney transplant

Sinasaklaw ng Part A ang pangangalaga sa ospital para sa transplant, bayad sa rehistro ng bato, mga pagsusuri para sa iyo at sa mga posibleng donor, ang paghahanap ng bato kung wala kang donor, at dugo. Sinasaklaw din ng Part A ang buong gastos sa pangangalaga sa iyong donor, bago, habang, at pagkatapos ng operasyon. Ni ikaw o ang iyong donor ay hindi magbabayad ng deductible o coinsurance para sa pananatili ng donor sa ospital.

Sinasaklaw ng Part B ang mga serbisyo ng doktor para sa operasyon at para sa pananatili ng iyong donor sa ospital. Kung nakatulong ang Medicare sa pagbabayad ng iyong transplant, sinasaklaw din ng Part B ang mga immunosuppressive (panlaban sa pagtanggi) na gamot. Magbabayad ka ng 20% ng halagang inaprubahan ng Medicare para sa mga serbisyo ng Part B matapos ang deductible, at wala para sa mga pagsusuri sa laboratoryo na inaprubahan ng Medicare o para sa mga serbisyo ng donor. May limitasyon sa maaaring singilin sa iyo ng doktor kahit hindi nito tinatanggap ang Asignasyon (Medicare Assignment).

Orihinal na Medicare, Medicare Advantage, at Medigap

Ang mga taong may ESRD ay maaaring pumili ng Orihinal na Medicare o ng plano ng Medicare Advantage. Pinapayagan ka ng Orihinal na Medicare na gumamit ng anumang doktor o ospital na tumatanggap ng Medicare, saanman sa U.S. Karaniwang kinakailangan ng mga plano ng Medicare Advantage ang mga provider na nasa network. Bago sumali sa isa, tiyaking nasa Network ng mga Provider ng plano ang iyong pasilidad ng dialysis, doktor sa bato, at anumang sentro ng transplant na maaaring kailanganin mo. Kung nasa listahan ka ng naghihintay ng transplant, suriin din ang mga patakaran ng plano sa Paunang Awtorisasyon. Binabanggit ng aming pahinang edge cases na mula pa lamang noong 2021 maaaring sumali sa Medicare Advantage ang mga pasyenteng may ESRD.

Ang Medigap ang problema. Kung wala ka pang 65 at mayroon kang Medicare dahil sa ESRD o kapansanan, maaaring hindi ka makabili ng polisiya ng Medigap hanggang sa mag-65 ka. Sa pangkalahatan, hindi inoobliga ng pederal na batas ang mga insurer na magbenta ng Medigap sa mga wala pang 65. Inoobliga ito ng ilang estado, kaya magtanong sa iyong State Insurance Department. Kapag nag-65 ka, magkakaroon ka ng bagong palugit ng Bukas na Pagpapatala para sa Medigap.

Kailan nagtatapos ang Medicare para sa ESRD

Kung ang pagkabigo ng bato ang tanging dahilan mo ng pagkakaroon ng Medicare, nagtatapos ang saklaw:

• 12 buwan matapos ang buwan na huminto ka sa mga paggamot sa dialysis, o
• 36 na buwan matapos ang buwan na nagkaroon ka ng kidney transplant.

Magpapatuloy ang saklaw kung magsisimula kang mag-dialysis muli o magkakaroon ng transplant sa loob ng 12 buwan matapos huminto sa dialysis, o kung magsisimula kang mag-dialysis o magkakaroon ng isa pang transplant sa loob ng 36 na buwan matapos ang isang transplant. Kung kwalipikado ka rin sa Medicare dahil sa edad o kapansanan, hindi nagtatapos ang iyong Medicare kapag naubos na ang orasan ng ESRD. Kung matatapos ang iyong Medicare at wala kang ibang saklaw, maaari mong magamit ang Marketplace, na may mga tax credit batay sa iyong kita.

Tulong sa pagbabayad at pagresolba ng mga problema

• Mga programa ng estado para sa bato. Karamihan sa mga estado ay may mga ahensya at programa para sa bato na tumutulong sa ilang gastos na hindi binabayaran ng Medicare. Maituturo ka roon ng iyong SHIP.
• Medicaid at mga programa sa pag-iimpok. Kung limitado ang iyong kita, maaari kang maging kwalipikado sa Medicaid kasabay ng Medicare o sa isang Programa ng Pag-iimpok ng Medicare. Tingnan ang Getting Help Paying.
• Mga reklamo tungkol sa pangangalaga sa dialysis o transplant. Hinahawakan ng mga ESRD Network at State Survey Agency ang mga reklamo tungkol sa mga pasilidad ng dialysis at sentro ng transplant. Maaari kang magreklamo sa iyong pasilidad o direkta sa iyong ESRD Network, at kailangan nila itong imbestigahan.

Mga karaniwang tanong

Mga opisyal na pinagmulan

• Medicare.gov: End-Stage Renal Disease (ESRD)
• Medicare.gov: Dialysis services & supplies
• Medicare.gov: Kidney transplants
• Medicare.gov: Medigap, get ready to buy (under 65 rules)
• Social Security (ssa.gov): sign up for Medicare based on ESRD