Medicare para sa Pagkabigo ng Bato (ESRD): Dialysis at Transplant sa Anumang Edad

Ito ang maikling sagot. Kung tumigil na sa paggana ang iyong mga bato at kailangan mo ng regular na dialysis o nagkaroon ka na ng transplant ng bato, maaari kang kumuha ng Medicare sa anumang edad. Tinatawag ito ng Medicare na End-Stage Renal Disease, o ESRD. Kailangan mo rin ng talaan ng trabaho: ikaw, ang iyong asawa, o isang magulang ay dapat nagtrabaho nang sapat katagal sa ilalim ng Social Security, ng Railroad Retirement Board, o bilang empleyado ng gobyerno, o dapat ay tumatanggap ka (o kwalipikado) ng mga benepisyo ng Social Security o Railroad Retirement. Hindi mo kailangang maghintay ng 24 buwan tulad ng ginagawa ng mga tao sa mga benepisyo dahil sa kapansanan. Karaniwang nagsisimula ang saklaw sa iyong ikaapat na buwan ng dialysis, at maaari itong magsimula nang mas maaga kung magsanay ka para sa home dialysis o magkaroon ng transplant. Kung ang ESRD lang ang dahilan mo para magkaroon ng Medicare, natatapos ang saklaw 12 buwan pagkatapos mong itigil ang dialysis o 36 buwan pagkatapos ng matagumpay na transplant.

Sino ang kwalipikado para sa Medicare dahil sa pagkabigo ng bato

Maaari kang kumuha ng Medicare batay sa ESRD, anuman ang edad mo, kung totoo ang lahat ng ito:

• Hindi na gumagana ang iyong mga bato.
• Kailangan mo ng regular na dialysis, o nagkaroon ka na ng transplant ng bato.
• Totoo ang isa sa mga ito: nagtrabaho ka nang sapat katagal sa ilalim ng Social Security, ng Railroad Retirement Board, o bilang empleyado ng gobyerno; tumatanggap ka na o kwalipikado ka para sa mga benepisyo ng Social Security o Railroad Retirement; o ikaw ang asawa o umaasang anak ng taong nakatugon sa isa sa mga pamantayang iyon.

Ang mga batang may pagkabigo ng bato ay maaaring maging kwalipikado sa pamamagitan ng talaan ng trabaho ng magulang. Bisitahin ang SSA.gov o tumawag sa Social Security para kumpirmahin na natutugunan mo ang pagsusulit sa trabaho. Ang mga retirado sa riles ay tumawag sa Railroad Retirement Board sa 1-877-772-5772.

Kailan nagsisimula ang saklaw ng ESRD Medicare

Naiiba ang ESRD sa lahat ng ibang uri ng pagiging kwalipikado sa Medicare. Ang petsa ng pagsisimula ay nakadepende sa iyong paggamot, hindi sa kung kailan ka mag-a-apply.

Kung ikaw ay nasa dialysis

• Karaniwang simula: ang unang araw ng ikaapat na buwan ng iyong mga paggamot sa dialysis. Nagsisimula ang 3 buwang panahon ng paghihintay na ito kahit hindi ka pa nag-sign up. Kung magsimula ka ng dialysis noong Hulyo 1, magsisimula ang saklaw noong Oktubre 1, kahit hindi ka pa mag-sign up hanggang Disyembre.
• Pagsasanay sa home dialysis: maaaring magsimula ang saklaw sa unang buwan ng dialysis kung sasali ka sa isang programa ng pagsasanay sa home dialysis sa isang pasilidad na sertipikado ng Medicare sa loob ng iyong unang 3 buwan, inaasahan ng iyong doktor na matatapos mo ang pagsasanay at gagawin mo ang sarili mong mga paggamot sa bahay, at pananatilihin mo ang regular na kurso ng dialysis.
• Operasyong panghanda: hindi magbabayad ang Medicare para sa operasyon na paghahanda para sa dialysis (tulad ng paglikha ng fistula para sa access ng dugo) bago magsimula ang iyong saklaw. Kung matapos mo ang pagsasanay sa home dialysis, magsisimula ang saklaw sa buwan na sinimulan mo ang regular na dialysis, kaya maaaring masaklawan ang mga serbisyong iyon.
• Huling pag-sign up: kung hindi ka agad mag-sign up, maaaring magsimula ang saklaw hanggang 12 buwan bago ang buwan na mag-a-apply ka. Kung naging kwalipikado ka noong Pebrero ngunit nag-apply ka noong Nobyembre, magsisimula ang iyong saklaw noong Pebrero.

Kung magkakaroon ka ng transplant ng bato

Maaaring magsimula ang saklaw sa buwan na na-admit ka sa isang ospital na sertipikado ng Medicare para sa transplant, o para sa pangangalagang kailangan mo bago ito, hangga't magaganap ang transplant sa buwang iyon o sa loob ng susunod na 2 buwan. Kung na-delay ang transplant nang higit sa 2 buwan pagkatapos ng pag-admit, maaaring magsimula ang saklaw 2 buwan bago ang buwan ng transplant.

Pagsa-sign up, at ang multa sa Part B

Ang pag-sign up sa Medicare dahil sa ESRD ay iyong pagpipilian. Ngunit kailangan mo ng parehong Part A at Part B para makuha ang buong benepisyo para sa pangangalaga sa dialysis at transplant.

May dalawang tuntunin sa multa na pabor sa iyo. Kung inaprubahan ka para sa Medicare dahil sa ESRD, maaari kang mag-sign up para sa Part B nang walang Multa sa Huling Pagpapatala. At kung mayroon ka nang Medicare dahil sa edad o kapansanan at nagbabayad ka ng multa sa huling pagpapatala ng Part B, maaari kang mag-sign up muli batay sa ESRD para itigil ang pagbabayad ng multang iyon.

Ang iyong unang pagkakataon na sumali sa isang planong gamot na Medicare Part D ay isang 7 buwang bintana. Nagsisimula ito 3 buwan bago ang buwan na kwalipikado ka para sa Medicare at natatapos 3 buwan pagkatapos ng unang buwan na kwalipikado ka. Sinasaklaw ng Part B ang mga gamot para sa transplant at karamihan sa mga gamot para sa dialysis, ngunit hindi ang mga gamot para sa ibang kondisyon tulad ng mataas na presyon ng dugo. Tumutulong ang Part D sa mga iyon.

Kung mayroon kang planong pantrabaho o unyon: ang 30-buwang panuntunan

Kung kwalipikado ka lang para sa Medicare dahil sa pagkabigo ng bato at mayroon kang saklaw sa pamamagitan ng planong pangkalusugan ng grupo ng employer o unyon, ang planong iyon ang tanging nagbabayad sa panahon ng 3 buwang paghihintay. Kapag nagsimula na ang Medicare, magsisimula ang isang 30 buwang panahon ng koordinasyon. Sa loob ng 30 buwang iyon, ang iyong planong grupo ang unang nagbabayad at ang Medicare ang pangalawa. Kung hindi sinasaklaw ng plano ang 100% ng isang bill, maaaring saklawin ng Medicare ang ibang bahagi nito. Kapag natapos na ang 30 buwan, ang Medicare ang unang magbabayad para sa lahat ng serbisyong sinasaklaw ng Medicare. Maaaring magbayad pa rin ang iyong planong grupo para sa mga bagay na hindi sinasaklaw ng Medicare.

Sabihin sa iyong mga doktor at sa iyong pasilidad ng dialysis na mayroon kang saklaw ng grupo para singilin nila sa tamang pagkakasunod-sunod. May bagong 30 buwang panahon sa tuwing mag-sign up ka sa Medicare batay sa pagkabigo ng bato. Halimbawa, kung patuloy na gumagana ang transplant sa loob ng 36 buwan, matatapos ang iyong ESRD Medicare. Kung kailanganin mo muli ng dialysis sa ibang pagkakataon, magsisimula kaagad ang Medicare nang walang 3 buwang paghihintay, ngunit magsisimula ang isang bagong 30 buwang panahon ng koordinasyon.

Dapat ka bang mag-antala ng Medicare habang unang nagbabayad ang planong grupo?

Hindi mo kailangang kunin ang Medicare habang mayroon kang planong grupo, ngunit mag-isip nang mabuti. Itinuturo ng Medicare.gov ang mga sumusunod na trade-off:

• Kung may Deductible (Nababawas), Copayment, o Coinsurance ang iyong planong grupo, makakatulong ang Medicare na bayaran ang mga gastos na iyon sa panahon ng koordinasyon.
• Kung binabayaran ng planong grupo ang karamihan o lahat ng iyong gastos, maaari mong hintayin munang matapos ang 30 buwan. Makakatipid ka sa premium ng Part B para sa saklaw na hindi mo pa kailangan. Hindi tataas ang iyong premium ng Part B sa hinaharap dahil nag-antala ka sa sitwasyong ito.
• Pagkatapos ng transplant, kakailanganin mo ng mga gamot na immunosuppressive habambuhay. Sinasaklaw lang ito ng Medicare sa mga tiyak na sitwasyon, kaya alamin kung saan manggagaling ang saklaw na iyon.
• Kung bumaba o natapos ang mga benepisyo ng iyong grupo, mag-sign up agad hangga't maaari. Pagkatapos ng 30 buwang panahon, dapat kang mag-sign up sa Medicare.

Iba ang gawain ng COBRA. Kung mayroon kang COBRA nang mag-sign up ka sa Medicare, malamang na matatapos ito. Kung maging kwalipikado ka para sa COBRA pagkatapos mong magkaroon na ng Medicare, dapat kang pahintulutang kunin ito. Ipinapaliwanag ng aming pahinang Working Past 65 kung paano magkasamang gumagana ang saklaw sa trabaho at ang Medicare sa pangkalahatan.

Ano ang sinasaklaw ng Medicare para sa dialysis

Sa Orihinal na Medicare, sinasaklaw ng Part A ang dialysis na natatanggap mo bilang pasyenteng naka-admit sa ospital. Sinasaklaw ng Part B ang iba pa, kabilang ang:

• Outpatient na dialysis at mga serbisyo ng doktor sa isang pasilidad na sertipikado ng Medicare o sa bahay, kasama ang isang buwanang harapang pagbisita sa iyong doktor.
• Pagsasanay sa home dialysis para sa iyo at sa iyong katulong, kasama ang kagamitan at gamit sa bahay tulad ng makina, sistema ng paglilinis ng tubig, at isang basic na recliner.
• Mga gamot para sa outpatient at home dialysis, tulad ng heparin, gamot para sa anemia na dulot ng ESRD, at phosphate binder.
• Mga pagsusuri sa laboratoryo, nursing, social work, at serbisyo ng dietitian na may kaugnayan sa dialysis. Sakay ng ambulansya patungo sa pinakamalapit na pasilidad lamang kung ang anumang ibang paraan ng pagbiyahe ay maaaring magsapanganib sa iyong kalusugan.

Ang Medicare ay hindi sumasaklaw sa bayad na tagapag-alaga para tumulong sa home dialysis, nawalang sahod habang nagsasanay, o matutuluyan habang ginagamot. Para sa dialysis sa pasilidad, magbabayad ka ng 20% ng halagang inaprubahan ng Medicare pagkatapos ng deductible ng Part B. Maaaring iba ang mga gastos sa isang planong Medicare Advantage o sa isang polisiyang Medigap (Karagdagang Medicare). Tingnan ang Pag-unawa sa Iyong mga Gastos para malaman kung paano gumagana ang mga deductible at coinsurance.

Ano ang sinasaklaw ng Medicare para sa transplant ng bato

Sinasaklaw ng Part A ang inpatient na pangangalaga sa ospital para sa transplant, isang bayad sa rehistro ng bato, mga pagsusuri para sa iyo at sa mga posibleng donor, ang paghahanap ng bato kung wala kang donor, at dugo. Sinasaklaw din ng Part A ang buong gastos ng pangangalaga ng iyong donor, bago, habang, at pagkatapos ng operasyon. Wala sa inyong dalawa ng donor ang nagbabayad ng deductible o coinsurance para sa pananatili ng donor sa ospital.

Sinasaklaw ng Part B ang mga serbisyo ng doktor para sa operasyon at para sa pananatili ng iyong donor sa ospital. Kung tumulong ang Medicare na bayaran ang iyong transplant, sinasaklaw din ng Part B ang mga immunosuppressive (anti-rejection) na gamot. Magbabayad ka ng 20% ng halagang inaprubahan ng Medicare para sa mga serbisyo ng Part B pagkatapos ng deductible, at wala kang babayaran para sa mga pagsusuring laboratoryo na inaprubahan ng Medicare o para sa mga serbisyo ng donor. May limitasyon sa kung magkano ang maaaring isingil sa iyo ng isang doktor kahit hindi niya tinatanggap ang Asignasyon (Medicare Assignment).

Orihinal na Medicare, Medicare Advantage, at Medigap

Ang mga taong may ESRD ay maaaring pumili ng Orihinal na Medicare o isang planong Medicare Advantage. Pinapayagan ka ng Orihinal na Medicare na gumamit ng kahit anong doktor o ospital na tumatanggap ng Medicare, kahit saan sa U.S. Karaniwang nangangailangan ng mga Provider sa network ang mga planong Medicare Advantage. Bago ka sumali sa isa, tiyakin na kasama sa network ng plano ang iyong pasilidad ng dialysis, doktor ng bato, at anumang sentro ng transplant na maaaring kailanganin mo. Kung nasa listahan ka ng naghihintay para sa transplant, tingnan din ang mga panuntunan ng plano sa Paunang Awtorisasyon. Napansin ng aming pahinang edge cases na ang mga pasyenteng may ESRD ay nakakasali lamang sa Medicare Advantage mula noong 2021.

Ang Medigap ang problema. Kung wala ka pang 65 taong gulang at mayroon kang Medicare dahil sa ESRD o kapansanan, maaaring hindi ka makabili ng polisiyang Medigap (Karagdagang Medicare) hanggang mag-65 ka. Sa pangkalahatan, hindi hinihiling ng batas pederal sa mga insurer na ibenta ang Medigap sa mga taong wala pang 65. Hinihiling ito ng ilang estado, kaya magtanong sa iyong Kagawaran ng Seguro ng Estado. Kapag umabot ka na sa 65, makakakuha ka ng bagong bintana ng bukas na pagpapatala para sa Medigap.

Kailan natatapos ang ESRD Medicare

Kung ang pagkabigo ng bato ang tanging dahilan mo para magkaroon ng Medicare, natatapos ang saklaw:

• 12 buwan pagkatapos ng buwan na itinigil mo ang mga paggamot sa dialysis, o
• 36 buwan pagkatapos ng buwan na nagkaroon ka ng transplant ng bato.

Nagpapatuloy muli ang saklaw kung magsisimula ka ulit ng dialysis o magkakaroon ng transplant sa loob ng 12 buwan pagkatapos itigil ang dialysis, o kung magsisimula ka ng dialysis o magkakaroon ng isa pang transplant sa loob ng 36 buwan pagkatapos ng isang transplant. Kung kwalipikado ka rin para sa Medicare dahil sa edad o kapansanan, hindi natatapos ang iyong Medicare kapag naubos na ang orasan ng ESRD. Kung matatapos ang iyong Medicare at wala kang ibang saklaw, maaari mong magamit ang Marketplace, na may mga kredito sa buwis batay sa iyong kita.

Tulong sa pagbabayad at paglutas ng mga problema

• Mga programa ng estado para sa bato. Karamihan sa mga estado ay may mga ahensya at programa para sa bato na tumutulong sa ilang gastos na hindi sinasaklaw ng Medicare. Maaari kang ituro ng iyong SHIP sa mga ito.
• Medicaid at mga programa ng pag-iimpok. Kung limitado ang iyong kita, maaari kang maging kwalipikado para sa Medicaid kasabay ng Medicare o isang Programa ng Pag-iimpok ng Medicare. Tingnan ang Pagkuha ng Tulong sa Pagbabayad.
• Mga reklamo tungkol sa pangangalaga sa dialysis o transplant. Ang mga ESRD Network at State Survey Agency ang humahawak ng mga reklamo tungkol sa mga pasilidad ng dialysis at sentro ng transplant. Maaari kang magreklamo sa iyong pasilidad o direkta sa iyong ESRD Network, at dapat nila itong imbestigahan.

Mga karaniwang tanong

Mga opisyal na mapagkukunan

• Medicare.gov: End-Stage Renal Disease (ESRD)
• Medicare.gov: Mga serbisyo at gamit sa dialysis
• Medicare.gov: Mga transplant ng bato
• Medicare.gov: Medigap, maghanda para bumili (mga panuntunan para sa wala pang 65)
• Social Security (ssa.gov): mag-sign up para sa Medicare batay sa ESRD