Ito ang maikling sagot. Ang Plano para sa mga Espesyal na Pangangailangan (SNP) ng Medicare ay isang uri ng plano ng Medicare Advantage na maaari lamang salihan ng ilang tao. Ibinibigay nito ang parehong benepisyo ng Part A at Part B gaya ng anumang plano ng Medicare Advantage, kasama ang koordinasyon ng pangangalaga at mga benepisyo, doktor, at listahan ng gamot na iniangkop sa grupong pinaglilingkuran nito. May tatlong uri. Ang D-SNP ay para sa mga taong may Medicare at Medicaid. Ang C-SNP ay para sa mga taong may malubha o nakaaapektong pangmatagalang kondisyon, tulad ng diabetes, heart failure, o dementia. Ang I-SNP ay para sa mga taong nakatira sa pasilidad gaya ng nursing home, o nangangailangan ng ganoong antas ng pangangalaga sa bahay. Kasama sa bawat SNP ang saklaw sa gamot ng Medicare (Part D). Maaari kang manatili sa isang SNP hangga't natutugunan mo pa ang mga espesyal na patakaran nito.
Sino ang maaaring sumali sa Plano para sa mga Espesyal na Pangangailangan
Maaari kang sumali sa isang SNP kung totoo ang lahat ng tatlong ito:
- Mayroon kang Medicare Part A at Part B.
- Nakatira ka sa service area ng plano.
- Natutugunan mo ang mga patakaran para sa isa sa tatlong uri ng SNP, o para sa mas maliit na grupo sa loob ng isa sa mga ito.
Hindi iniaalok ang mga SNP sa lahat ng lugar. Ang mga kompanya ng insurance ang nagpapasya kung saan sila magnenegosyo, kaya nag-iiba taon-taon ang mga uri na makukuha sa bawat estado at county. Nilikha ng Kongreso ang mga SNP noong 2003, at ang mga unang plano ay iniaalok noong 2006.
Ang tatlong uri ng SNP
| Uri | Para kanino ito | Ano ang pinagkaiba nito |
|---|---|---|
| D-SNP (May Doble na Pagiging Karapat-dapat) | Mga taong karapat-dapat sa parehong Medicare at Medicaid | May kontrata sa programa ng Medicaid ng inyong estado upang tumulong sa pag-uugnay ng dalawang hanay ng benepisyo |
| C-SNP (Pangmatagalang Kondisyon) | Mga taong may isa o higit pang malubha o nakaaapektong pangmatagalang kondisyon na nasa listahan ng Medicare | Mga benepisyo, listahan ng gamot, at provider na nakatuon sa kondisyong iyon; maaaring limitahan ang pagiging miyembro sa isang kondisyon o sa magkakaugnay na grupo |
| I-SNP (Institusyonal) | Mga taong nakatira sa pasilidad nang 90 araw o higit pa, o nangangailangan ng ganoong antas ng pangangalaga habang nakatira sa bahay | Mga provider at serbisyong inihanda para sa mga taong nasa mga setting ng pangmatagalang pangangalaga |
Mga Pinagmulan: pahina ng SNP sa Medicare.gov at mga pahina ng SNP ng CMS.
D-SNP: para sa mga taong may Medicare at Medicaid
Nagpapatala ang D-SNP ng mga taong may karapatan sa Medicare at nakakakuha rin ng Medicaid mula sa kanilang estado. Sinasaklaw ng inyong estado ang ilan sa iyong mga gastos sa Medicare, depende sa estado at sa iyong pagiging karapat-dapat. Kabilang sa mga grupo ng Medicaid na maaaring mabilang ang buong Medicaid, at ang mga Programa ng Pag-iimpok ng Medicare: QMB, SLMB, QI, at QDWI, mayroon man o walang ibang Medicaid. Ang mga estado ang nagpapasya sa sarili nilang mga kategorya, kaya maaaring magkaiba ang kwalipikasyon sa bawat estado. Kailangang sabihin ng bawat D-SNP kung $0 ba ang singil nito sa iyo para sa Pagbabahagi ng Gastos ng Medicare o hindi. Ipinapaliwanag ng aming pahina tungkol sa May Doble na Pagiging Karapat-dapat ang mga kategoryang iyon at ang proteksyon laban sa pagsingil sa QMB.
Ang ilang D-SNP ay integrated na D-SNP. Pinagsasama ng integrated na plano ang iyong mga benepisyo sa Medicare at karamihan o lahat ng iyong benepisyo sa Medicaid sa iisang plano. Dapat gawin ng bawat integrated na D-SNP ang mga sumusunod:
- Bigyan ka ng isang member ID card na magagamit sa Medicare at Medicaid.
- Mag-alok ng iisang health risk assessment na sumasaklaw sa dalawang programa.
- Bigyan ka ng care coordinator o case manager na tutulong bumuo ng personal na plano ng pangangalaga para sa iyong medikal at panlipunang pangangailangan.
- Gumamit ng iisang proseso para sa mga Apela at reklamo tungkol sa iyong saklaw sa Medicare o Medicaid.
Hindi lahat ng D-SNP ay integrated. Itanong sa plano kung paano ito gumagana, o tumawag sa 1-800-MEDICARE para sa listahan ng mga integrated na D-SNP sa inyong lugar. Maraming D-SNP ang nag-aanunsyo ng mga dagdag tulad ng dental, paningin, o prepaid card. Ipinapaliwanag ng aming gabay sa flex card kung ano talaga ang ginagawa ng mga card na iyon.
C-SNP: para sa mga taong may malubhang pangmatagalang kondisyon
Nililimitahan ng C-SNP ang pagiging miyembro sa mga taong may partikular na malubha o nakaaapektong pangmatagalang kondisyon. Inililista ng Medicare.gov ang mga grupong ito: kanser; ilang autoimmune disorder; ilang cardiovascular disorder; ilang pangmatagalan at nakaaapektong kondisyon sa mental na kalusugan; ilang pangmatagalang sakit sa bituka at tiyan; ilang pangmatagalang sakit sa baga; ilang neurological disorder; ilang malubhang sakit sa dugo; pangmatagalang alcohol use disorder at iba pang substance use disorder; pangmatagalang heart failure; pangmatagalang sakit sa bato at End-Stage Renal Disease; dementia; diabetes; HIV/AIDS; at stroke.
Maaaring tumuon ang isang plano sa isang kondisyon, sa grupo ng mga kondisyong inaprubahan ng CMS na madalas magkasama (tulad ng diabetes at heart failure), o sa sarili nitong pasadyang kombinasyon. Para sa grupong inaprubahan ng CMS, isa lamang sa mga kondisyon ang kailangan mo para sumali. Para sa pasadyang kombinasyon ng plano, kailangan mong magkaroon ng lahat ng mga ito. Kung may kidney failure ka, tingnan din ang aming gabay sa Medicare para sa ESRD.
I-SNP: para sa mga taong nasa pangmatagalang pangangalaga
Ang I-SNP ay para sa mga taong, sa loob ng 90 araw o higit pa, ay nangailangan o inaasahang mangangailangan ng antas ng pangangalagang ibinibigay sa pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga. Kasama rito ang Pasilidad ng Bihasang Pangangalaga ng Nurse, mga pasilidad ng nursing, mga intermediate care facility para sa mga taong may intellectual disability, at mga inpatient na psychiatric facility. Maaari ka ring maging kwalipikado habang nakatira sa bahay kung natuklasan ng isang independiyenteng tagasuri, gamit ang assessment tool ng inyong estado, na kailangan mo ang antas ng pangangalagang iyon. Kung nakatira ka sa isang pasilidad, tiyaking may mga provider ang plano na naglilingkod sa mga taong nasa lugar mo. Sinasaklaw ng aming pahina tungkol sa pangmatagalang pangangalaga kung ano ang binabayaran at hindi binabayaran ng Medicare sa nursing home.
Ano ang makukuha mo sa isang SNP, at magkano ang gastos
Ang mga SNP ay mga plano ng Organisasyon sa Pagpapanatili ng Kalusugan (HMO) o Organisasyon ng mga Ginustong Provider (PPO). Sinasaklaw nila ang lahat ng sinasaklaw ng Part A at Part B ng Orihinal na Medicare, at maaari silang magdagdag ng mga serbisyo para sa grupong pinaglilingkuran nila. Halimbawa, kung may malubha kang kondisyon tulad ng kanser o congestive heart failure at kailangan mong ma-ospital, maaaring sumaklaw ang SNP ng karagdagang mga araw. Narito ang sinasabi ng Medicare.gov na dapat asahan:
- Buwanang premium: nag-iiba ayon sa plano. May ilang naniningil ng Premium bukod pa sa iyong Premium sa Part B. Kung mayroon kang Medicare at Medicaid, kadalasang saklaw na ang karamihan sa mga gastos mo.
- Saklaw sa gamot: oo. Dapat kasama sa bawat SNP ang Medicare Part D.
- Mga doktor at ospital: nag-iiba. Ang ilang SNP ay nangangailangan ng mga provider na Nasa Network, maliban sa emergency na pangangalaga, agarang pangangalaga sa labas ng lugar, o dialysis sa labas ng lugar. Sinasaklaw ng iba ang pangangalagang Wala sa Network, ngunit karaniwang mas malaki ang babayaran mo.
- Doktor sa pangunahing pangangalaga at mga referral: nag-iiba. Kung may doktor kang gusto mo, itanong sa plano kung maaari mo siyang panatilihin.
- Koordinasyon ng pangangalaga: ibinibigay ito ng lahat ng SNP, at iniaangkop nila ang kanilang mga benepisyo, pagpipilian ng provider, at listahan ng gamot para sa kanilang mga miyembro.
Dalawang proteksyon ang nalalapat sa lahat ng plano ng Medicare Advantage, kasama ang mga SNP. Hindi maaaring maningil ang plano mo nang higit sa Orihinal na Medicare para sa ilang serbisyo tulad ng chemotherapy, dialysis, at pangangalaga sa Pasilidad ng Bihasang Pangangalaga ng Nurse. At kung aprubahan ng plano mo ang isang paggamot, dapat tumagal ang pag-apruba hangga't ang paggamot ay Medikal na Kinakailangan. Kung lilipat ka ng plano habang nasa paggamot, dapat maghintay ang bagong plano nang hindi bababa sa 90 araw bago humingi ng bagong pag-apruba. Tingnan ang Paunang Awtorisasyon sa Medicare Advantage para malaman kung paano gumagana ang mga pag-apruba.
Kailan ka maaaring sumali, lumipat, o umalis sa isang SNP
Nalalapat ang karaniwang mga panahon ng Medicare Advantage. Maaari kang sumali, lumipat, o umalis sa isang plano sa panahon ng Bukas na Pagpapatala, Oktubre 15 hanggang Disyembre 7, at magsisimula ang saklaw sa Enero 1. Kung nasa plano ka na ng Medicare Advantage, maaari kang gumawa ng isang pagbabago sa pagitan ng Enero 1 at Marso 31. May kani-kaniya ring Espesyal na Panahon ng Pagpapatala ang mga SNP:
- Mayroon kang Medicaid o Karagdagang Tulong: maaari mong baguhin ang iyong saklaw sa gamot, o umalis sa planong Medicare Advantage na may saklaw sa gamot para sa Orihinal na Medicare at planong pang-gamot, minsan bawat buwan ng kalendaryo. Magsisimula ang pagbabago sa unang araw ng susunod na buwan.
- Mayroon kang buong benepisyo ng Medicaid: maaari kang sumali o lumipat sa integrated na D-SNP minsan bawat buwan ng kalendaryo, kung mayroon sa inyong lugar.
- Mayroon kang kwalipikadong pangmatagalang kondisyon: maaari kang sumali sa C-SNP na naglilingkod sa iyong kondisyon anumang oras. Kapag sumali ka na, magagamit na ang Espesyal na Panahon ng Pagpapatala na iyon.
- Hindi mo na natutugunan ang mga espesyal na patakaran ng plano: maaari kang lumipat sa planong pang-gamot o sa ibang plano ng Medicare Advantage. Magsisimula ang iyong panahon sa buwan na mawala ang iyong espesyal na katayuan at magtatapos kapag sumali ka sa ibang plano, o 3 buwan matapos kang alisin ng plano, alinman ang mauna.
- Nawala ang iyong Medicaid: mayroon kang 3 buong buwan mula sa petsa na nawala ang iyong pagiging karapat-dapat, o sa petsa na ipinaalam sa iyo, alinman ang mas huli, para magpalit ng plano.
Hindi available ang ilan sa mga panahong ito kung minarkahan ka ng iyong planong Part D bilang "at-risk" sa ilalim ng programa sa pamamahala ng gamot. Inililista ng aming pahinang Pagpapatala at mga Deadline ang bawat panahon ng Medicare.
Mga tanong na dapat itanong bago sumali sa isang SNP
- Karapat-dapat ba talaga ako? Hilingin sa plano na kumpirmahin ang iyong kategorya sa Medicaid, ang iyong diagnosis, o ang iyong katayuan sa pasilidad. Kung hindi mo na matutugunan ang mga patakaran sa hinaharap, kailangan mong umalis sa plano.
- Integrated ba ito? Para sa D-SNP, itanong kung pinagsasama rin nito ang iyong mga benepisyo sa Medicaid, o inuugnay lamang ang mga ito.
- Nasa network ba ang mga doktor ko? Suriin ang iyong doktor sa pangunahing pangangalaga, mga espesyalista, dialysis center, at botika.
- Nasa listahan ba ang mga gamot ko? Ilagay ang iyong mga reseta sa Medicare Plan Finder para ihambing ang mga gastos sa gamot sa bawat plano.
- Magkano ang babayaran ko? Itanong ang Premium, mga Copayment, at ang taunang limitasyon ng plano sa gastos mula sa sariling bulsa. Kung may Medicaid ka, itanong kung ano ang sinasaklaw ng estado.
Makakakuha ng libre at walang kinikilingang tulong mula sa inyong State Health Insurance Assistance Program (SHIP). Mag-ingat sa mga hindi hinihinging tawag o pagkatok sa pinto tungkol sa mga "espesyal" na plano. Tingnan ang mga scam sa Medicare para sa mga babalang palatandaan.
Mga karaniwang tanong
Pareho ba ang Plano para sa mga Espesyal na Pangangailangan at ang Medicaid?
Hindi. Ang SNP ay isang plano ng Medicare Advantage na pinapatakbo ng pribadong kompanya ng insurance. Gumagana ang D-SNP kasama ang programa ng Medicaid ng inyong estado at maaaring isama sa plano ang iyong mga benepisyo sa Medicaid, ngunit kailangan mo pa ring maging kwalipikado sa Medicaid sa pamamagitan ng inyong estado.
Kailangan ko bang sumali sa D-SNP kung mayroon akong Medicare at Medicaid?
Hindi. Maaari mong panatilihin ang Orihinal na Medicare kasama ang iyong saklaw sa Medicaid, o pumili ng karaniwang plano ng Medicare Advantage. Ang D-SNP ay isang opsyon na nagdaragdag ng koordinasyon ng pangangalaga para sa dalawang programa. Ihambing ang network at mga benepisyo ng plano bago magpasya.
Maaari ba akong sumali sa C-SNP sa kalagitnaan ng taon?
Oo. Kung may C-SNP na naglilingkod sa iyong kondisyon sa inyong lugar, maaari kang sumali anumang oras. Pagkatapos mong sumali, magagamit na ang espesyal na panahong iyon.
Ano ang mangyayari kung gumaling ako, o nawala ang Medicaid ko?
Maaari ka lamang manatili sa SNP habang natutugunan mo ang mga patakaran nito. Kung hindi ka na kwalipikado, makakakuha ka ng Espesyal na Panahon ng Pagpapatala para sumali sa ibang plano ng Medicare Advantage o planong pang-gamot. Magsisimula ito sa buwan na mawala ang iyong katayuan at magtatapos kapag sumali ka sa bagong plano, o 3 buwan matapos kang alisin ng plano, alinman ang mauna. Kung Medicaid ang nawala sa iyo, tingnan ang kung ano ang gagawin matapos mawalan ng Medicaid.
Sinasaklaw ba ng lahat ng SNP ang mga iniresetang gamot?
Oo. Dapat kasama sa bawat SNP ang saklaw sa gamot ng Medicare (Part D). Kung mayroon kang Medicaid, malamang na nakakakuha ka rin ng Karagdagang Tulong sa mga gastos sa gamot. Tingnan ang Pagkuha ng Tulong sa Pagbabayad.
Mga opisyal na pinagmulan
- Medicare.gov: Mga Plano para sa mga Espesyal na Pangangailangan (SNP)
- CMS.gov: Pangkalahatang-ideya ng mga Plano para sa mga Espesyal na Pangangailangan
- CMS.gov: Dual Eligible SNP (D-SNP)
- CMS.gov: Chronic Condition SNP (C-SNP)
- CMS.gov: Institutional SNP (I-SNP)
- Medicare.gov: Mga Espesyal na Panahon ng Pagpapatala