Narito ang maikling sagot. Ang Medicare Special Needs Plan (SNP) ay isang uri ng Medicare Advantage plan na tanging ilang tao lamang ang maaaring sumali. Binibigyan ka nito ng parehong mga benepisyo ng Medicare Part A at Medicare Part B tulad ng anumang Medicare Advantage plan, kasama ang koordinasyon ng pangangalaga at mga benepisyo, doktor, at listahan ng gamot na iniangkop para sa grupong pinaglilingkuran nito. May tatlong uri. Ang D-SNP ay para sa mga taong may Medicare at Medicaid. Ang C-SNP ay para sa mga taong may malubha o nakakapinsalang di-magaling na chronic condition, tulad ng diabetes, heart failure, o dementia. Ang I-SNP ay para sa mga taong naninirahan sa isang pasilidad tulad ng nursing home, o sa mga nangangailangan ng ganoong antas ng pangangalaga habang nasa bahay. Kasama sa bawat Plano para sa mga Espesyal na Pangangailangan (SNP) ang saklaw sa gamot ng Medicare (Medicare Part D). Maaari ka lamang manatili sa isang SNP hangga't natutugunan mo pa rin ang mga espesyal na alituntunin nito.
Sino ang maaaring sumali sa isang Special Needs Plan
Maaari kang sumali sa isang SNP kung totoo ang lahat ng tatlong ito:
- Mayroon kang Medicare Part A at Medicare Part B.
- Nakatira ka sa service area ng plano.
- Natutugunan mo ang mga alituntunin para sa isa sa tatlong uri ng SNP, o para sa mas maliit na grupo sa loob ng isa sa mga ito.
Hindi inaalok ang mga SNP kahit saan. Ang mga kompanya ng insurance ang nagpapasya kung saan sila magnenegosyo, kaya't nagbabago ang mga uri na available ayon sa estado at county taun-taon. Nilikha ng Congress ang mga SNP noong 2003, at ang unang mga plano ay inalok noong 2006.
Ang tatlong uri ng SNP
| Uri | Para kanino ito | Ano ang nagpapaiba dito |
|---|---|---|
| D-SNP (May Doble na Pagiging Karapat-dapat) | Mga taong kwalipikado para sa parehong Medicare at Medicaid | May kontrata sa Medicaid program ng iyong estado upang tumulong mag-koordinate ng dalawang set ng benepisyo |
| C-SNP (Chronic Condition) | Mga taong may isa o higit pang malubha o nakakapinsalang di-magaling na chronic condition na nasa listahan ng Medicare | Nakatuon sa kondisyong iyon ang mga benepisyo, listahan ng gamot, at mga provider; maaaring limitahan ang pagiging miyembro sa isang kondisyon o isang kaugnay na grupo |
| I-SNP (Institutional) | Mga taong naninirahan sa isang pasilidad nang 90 araw o higit pa, o nangangailangan ng ganoong antas ng pangangalaga habang nasa bahay | Mga provider at serbisyong itinatag para sa mga taong nasa mga pangmatagalang setting ng pangangalaga |
Mga Pinagmulan: Medicare.gov SNP page at CMS SNP pages.
D-SNP: para sa mga taong may Medicare at Medicaid
Nagpapatala ang isang D-SNP ng mga taong may karapatan sa Medicare at tumatanggap din ng Medicaid mula sa kanilang estado. Sinasaklaw ng iyong estado ang ilan sa iyong mga gastos sa Medicare, depende sa estado at sa iyong pagiging karapat-dapat. Kabilang sa mga grupo ng Medicaid na maaaring mabilang ang buong Medicaid, at ang mga Medicare Savings Program: QMB, SLMB, QI, at QDWI, may o walang ibang Medicaid. Ang mga estado ang nagpapasya ng sarili nilang mga kategorya, kaya't maaaring magkaiba ang nagpapakwalipika sa iyo depende sa estado. Dapat sabihin ng bawat D-SNP kung sinisingil ka nito ng $0 para sa cost-sharing ng Medicare o hindi. Ipinapaliwanag ng aming pahina tungkol sa May Doble na Pagiging Karapat-dapat ang mga kategoryang iyon at ang proteksyon sa pagsingil ng QMB.
Ang ilang D-SNP ay integrated D-SNP. Pinagsasama ng isang integrated plan ang iyong mga benepisyo sa Medicare at karamihan o lahat ng iyong mga benepisyo sa Medicaid sa iisang plano. Dapat gawin ng bawat integrated D-SNP ang mga sumusunod:
- Bigyan ka ng iisang member ID card na gumagana para sa parehong Medicare at Medicaid.
- Mag-alok ng iisang health risk assessment na sumasaklaw sa parehong programa.
- Bigyan ka ng care coordinator o case manager na tutulong bumuo ng personal na care plan para sa iyong medikal at panlipunang pangangailangan.
- Gumamit ng iisang proseso para sa mga apela at reklamo tungkol sa alinman sa iyong saklaw ng Medicare o Medicaid.
Hindi lahat ng D-SNP ay integrated. Itanong sa plano kung paano ito gumagana, o tumawag sa 1-800-MEDICARE para sa listahan ng mga integrated D-SNP sa lugar mo. Maraming D-SNP ang nag-aadvertise ng mga karagdagang bagay tulad ng dental, vision, o prepaid card. Ipinapaliwanag ng aming gabay sa flex card kung ano talaga ang ginagawa ng mga card na ito.
C-SNP: para sa mga taong may seryosong chronic condition
Nililimita ng isang C-SNP ang pagiging miyembro sa mga taong may partikular na malubha o nakakapinsalang di-magaling na chronic condition. Inililista ng Medicare.gov ang mga grupong ito: cancer; ilang autoimmune disorder; ilang cardiovascular disorder; ilang chronic at nakakapinsalang di-magaling na kondisyon sa mental health; ilang chronic gastrointestinal disease; ilang chronic lung disorder; ilang neurological disorder; ilang severe blood disorder; chronic alcohol use disorder at iba pang substance use disorder; chronic heart failure; chronic kidney disease at End-Stage Renal Disease; dementia; diabetes; HIV/AIDS; at stroke.
Maaaring tumuon ang isang plano sa isang kondisyon, sa isang grupo ng mga kondisyon na inaprubahan ng CMS na madalas magkasabay (tulad ng diabetes at heart failure), o sa sarili nitong custom na kombinasyon. Para sa isang grupong inaprubahan ng CMS, isa lamang sa mga kondisyon ang kailangan mo para sumali. Para sa custom na kombinasyon ng isang plano, kailangan mong mayroon ang lahat ng ito. Kung may kidney failure ka, tingnan din ang aming gabay sa ESRD Medicare.
I-SNP: para sa mga taong nasa pangmatagalang pangangalaga
Ang isang I-SNP ay para sa mga taong, sa loob ng 90 araw o higit pa, nangailangan o inaasahang mangangailangan ng antas ng pangangalagang ibinibigay sa isang pangmatagalang care facility. Kabilang dito ang mga skilled nursing facility, nursing facility, intermediate care facility para sa mga taong may intellectual disability, at inpatient psychiatric facility. Maaari ka ring maging kwalipikado habang nasa bahay kung natukoy ng isang independent assessor, gamit ang assessment tool ng iyong estado, na nangangailangan ka ng ganoong antas ng pangangalaga. Kung naninirahan ka sa isang pasilidad, tiyakin na may mga provider ang plano na naglilingkod sa mga taong nasa lugar mo. Sinasaklaw ng aming pahina tungkol sa pangmatagalang pangangalaga kung ano ang binabayaran at hindi binabayaran ng Medicare sa isang nursing home.
Ano ang matatanggap mo sa isang SNP, at magkano ang gagastusin
Ang mga SNP ay HMO o PPO na plano. Sinasaklaw nila ang lahat ng sinasaklaw ng Orihinal na Medicare Part A at Part B, at maaari silang magdagdag ng karagdagang serbisyo para sa grupong pinaglilingkuran nila. Halimbawa, kung may malubhang kondisyon ka tulad ng cancer o congestive heart failure at kailangan mo ng pananatili sa ospital, maaaring saklawin ng isang SNP ang karagdagang mga araw. Narito ang inaasahan ayon sa Medicare.gov:
- Buwanang premium: nag-iiba ayon sa plano. May mga singil na premium sa ibabaw ng iyong Part B premium. Kung mayroon kang Medicare at Medicaid, karamihan sa mga gastos ay karaniwang nasasaklaw na para sa iyo.
- Saklaw sa gamot: oo. Dapat isama ng bawat SNP ang Medicare Part D.
- Mga doktor at ospital: nag-iiba. Hinihiling ng ilang SNP ang mga network provider, maliban sa emergency care, urgent care sa labas ng lugar, o dialysis sa labas ng lugar. Sinasaklaw ng iba ang pangangalagang wala sa network, ngunit karaniwang mas malaki ang babayaran mo.
- Doktor ng pangunahing pangangalaga at mga referral: nag-iiba. Kung may doktor kang gusto, itanong sa plano kung maaari mo siyang panatilihin.
- Koordinasyon ng pangangalaga: ibinibigay ito ng lahat ng SNP, at hinuhubog nila ang kanilang mga benepisyo, pagpili ng provider, at listahan ng gamot para sa kanilang mga miyembro.
May dalawang proteksyon na naaangkop sa lahat ng Medicare Advantage plan, kabilang ang mga SNP. Hindi maaaring maningil ang iyong plano nang higit pa sa Orihinal na Medicare para sa ilang serbisyo tulad ng chemotherapy, dialysis, at pangangalaga sa Skilled Nursing Facility. At kung inaprubahan ng iyong plano ang isang paggamot, dapat magtagal ang pag-apruba habang medikal na kinakailangan ang paggamot. Kung lilipat ka ng plano habang ginagamot, dapat maghintay ang bagong plano nang hindi bababa sa 90 araw bago humingi ng bagong pag-apruba. Tingnan ang paunang awtorisasyon sa Medicare Advantage kung paano gumagana ang mga pag-apruba.
Kailan ka maaaring sumali, lumipat, o umalis sa isang SNP
Naaangkop ang regular na mga window ng Medicare Advantage. Maaari kang sumali, lumipat, o umalis sa isang plano sa panahon ng Bukas na Pagpapatala, mula Oktubre 15 hanggang Disyembre 7, na magsisimula ang saklaw sa Enero 1. Kung nasa isang Medicare Advantage plan ka na, maaari kang gumawa ng isang pagbabago sa pagitan ng Enero 1 at Marso 31. May sariling Espesyal na Panahon ng Pagpapatala rin ang mga SNP:
- May Medicaid ka o Karagdagang Tulong: maaari mong baguhin ang iyong saklaw sa gamot, o umalis sa isang Medicare Advantage plan na may saklaw sa gamot patungo sa Orihinal na Medicare kasama ang isang drug plan, nang isang beses bawat kalendaryong buwan. Magsisimula ang pagbabago sa unang araw ng susunod na buwan.
- May buong benepisyo ka ng Medicaid: maaari kang sumali o lumipat sa isang integrated D-SNP nang isang beses bawat kalendaryong buwan, kung mayroon nito sa lugar mo.
- May kwalipikadong chronic condition ka: maaari kang sumali sa isang C-SNP na naglilingkod sa iyong kondisyon anumang oras. Kapag sumali ka na, nagagamit na ang Espesyal na Panahon ng Pagpapatala na iyon.
- Hindi mo na natutugunan ang mga espesyal na alituntunin ng plano: maaari kang lumipat sa isang drug plan o ibang Medicare Advantage plan. Magsisimula ang iyong window sa buwang mawala ang iyong espesyal na katayuan (special-needs status) at magtatapos kapag sumali ka sa ibang plano, o 3 buwan matapos ka i-disenroll ng plano, alinman ang mauna.
- Mawalan ka ng Medicaid: may 3 buong buwan ka mula sa petsa na mawala ang iyong pagiging karapat-dapat, o ang petsang sinabihan ka, alinman ang huli, para magpalit ng plano.
Hindi available ang ilan sa mga window na ito kung nai-flag ka ng iyong Part D plan bilang "nasa panganib" (at-risk) sa ilalim ng isang drug management program. Inililista ng aming pahinang Pagpapatala at mga Deadline ang bawat window ng Medicare.
Mga tanong na itatanong bago sumali sa isang SNP
- Kwalipikado ba ako talaga? Hilingin sa plano na kumpirmahin ang iyong kategorya ng Medicaid, iyong diagnosis, o iyong katayuan sa pasilidad. Kung hindi mo na matutugunan ang mga alituntunin sa hinaharap, kailangan mong umalis sa plano.
- Integrated ba ito? Para sa isang D-SNP, itanong kung pinagsasama rin nito ang iyong mga benepisyo sa Medicaid, o kino-koordinate lang ang mga ito.
- Nasa network ba ang aking mga doktor? Suriin ang iyong doktor ng pangunahing pangangalaga, mga espesyalista, sentro ng dialysis, at parmasya.
- Nasa listahan ba ang aking mga gamot? Ilagay ang iyong mga reseta sa Medicare Plan Finder upang ikumpara ang mga gastos sa gamot plano por plano.
- Magkano ang babayaran ko? Itanong ang tungkol sa premium, mga copay, at ang taunang limitasyon ng plano mula sa sariling bulsa. Kung may Medicaid ka, itanong kung ano ang sinasaklaw ng estado.
Available ang libre at walang kinikilingang tulong mula sa iyong State Health Insurance Assistance Program (SHIP). Mag-ingat sa mga hindi hinihinging tawag o pagtuktok sa pintuan tungkol sa mga "espesyal" na plano. Tingnan ang mga scam sa Medicare para sa mga babala.
Mga karaniwang tanong
Ang Special Needs Plan ba ay pareho ng Medicaid?
Hindi. Ang SNP ay isang Medicare Advantage plan na pinapatakbo ng isang pribadong kompanya ng insurance. Nakikipagtulungan ang isang D-SNP sa Medicaid program ng iyong estado at maaaring pagsamahin ang iyong mga benepisyo sa Medicaid sa loob ng plano, ngunit kailangan mo pa ring maging kwalipikado sa Medicaid sa pamamagitan ng iyong estado.
Kailangan ko bang sumali sa isang D-SNP kung mayroon akong Medicare at Medicaid?
Hindi. Maaari mong panatilihin ang Orihinal na Medicare kasama ang iyong saklaw sa Medicaid, o pumili ng regular na Medicare Advantage plan. Ang D-SNP ay isang opsyon na nagdaragdag ng koordinasyon ng pangangalaga para sa parehong programa. Ikumpara ang network at mga benepisyo ng plano bago magpasya.
Maaari ba akong sumali sa isang C-SNP sa kalagitnaan ng taon?
Oo. Kung may C-SNP na naglilingkod sa iyong kondisyon na available sa lugar mo, maaari kang sumali anumang oras. Matapos kang sumali, nagagamit na ang espesyal na window na iyon.
Ano ang mangyayari kung gumaling ako, o mawalan ng Medicaid?
Maaari ka lamang manatili sa isang SNP habang natutugunan mo ang mga alituntunin nito. Kung hindi ka na kwalipikado, makakakuha ka ng Espesyal na Panahon ng Pagpapatala upang sumali sa ibang Medicare Advantage plan o isang drug plan. Nagsisimula ito sa buwang mawala ang iyong katayuan at magtatapos kapag sumali ka sa bagong plano, o 3 buwan matapos ka i-disenroll ng plano, alinman ang mauna. Kung Medicaid ang nawala sa iyo, tingnan ang gagawin matapos mawalan ng Medicaid.
Sinasaklaw ba ng lahat ng SNP ang mga reseta ng gamot?
Oo. Dapat isama ng bawat SNP ang saklaw sa gamot ng Medicare (Medicare Part D). Kung may Medicaid ka, malamang na tumatanggap ka rin ng Karagdagang Tulong sa mga gastos sa gamot. Tingnan ang Pagkuha ng Tulong sa Pagbabayad.
Mga opisyal na pinagmulan
- Medicare.gov: Special Needs Plans (SNP)
- CMS.gov: Special Needs Plans overview
- CMS.gov: Dual Eligible SNPs (D-SNPs)
- CMS.gov: Chronic Condition SNPs (C-SNPs)
- CMS.gov: Institutional SNPs (I-SNPs)
- Medicare.gov: Special Enrollment Periods