簡短的答案是這樣。只有在醫生開立正式收治的醫囑之後，您才是住院病人。當醫生還在決定要收治您還是讓您回家時，您是處於「觀察狀態」的門診病人。即使您在普通醫院病床上過夜，情況也是如此。 這個標籤之所以重要，有兩個原因。住院照護是向醫療保險A部分收費，而觀察照護則是向醫療保險B部分收費。而且只有住院日數才能計入 Medicare 在給付專業護理機構（SNF）費用之前所要求的3天住院。
觀察狀態是什麼意思
觀察服務是您在醫生決定要將您收治為住院病人還是讓您出院期間所接受的醫院門診服務。您可能在急診部門或醫院的其他部門接受這些服務。
您的狀態一開始是門診。只有在醫生開立住院收治醫囑且醫院正式收治您之後，狀態才會改變。一般的經驗法則是：當醫生預期您需要住院照護跨越兩個或以上的午夜時，才適合住院收治。 在那份醫囑開立之前，一切——急診就醫、檢查、在觀察狀態下過夜——都屬於門診照護。
如果您接受觀察服務超過24小時，醫院必須給您一份書面通知。它叫做Medicare 門診觀察通知書（MOON）。它會解釋為什麼您是門診病人而不是住院病人，也會解釋這可能如何影響您要付的費用——包括在醫院裡以及出院後的照護費用。 一項2015年的聯邦法律（NOTICE 法案）要求提供這份通知。
兩種狀態如何計費
在原始醫療保險之下，費用是這樣劃分的：
- 住院：A部分支付住院本身的費用。對大多數醫院來說，A部分也涵蓋您收治日期前3天內的相關門診服務。B部分支付您的醫生服務費。 A部分的費用是按福利期間計算的，從A部分的自付額開始。
- 門診（包括觀察）：A部分不支付任何費用。B部分支付您的醫生服務費和每一項醫院門診服務。在達到B部分自付額之後，您通常要付 Medicare 核准金額的20%。您還要為每項服務向醫院支付一筆共付額。
這裡有一個部分的保護措施。單一門診服務的共付額不能超過A部分的住院自付額。但是在一次觀察住留期間，所有服務加起來的總共付額可能會超過這個數字。
還要留意另一個門診方面的意外費用：您平常服用的處方藥。當您以醫院門診病人身分取得「自行服用藥物」——也就是您平常在家服用的藥丸——時，B部分一般不予給付。如果您有醫療保險D部分，您很可能要先自掏腰包付錢給醫院，然後再向您的藥物計劃提交理賠申請以取得退款。 我們的費用指南用淺白的語言解釋自付額、共同保險和共付額。
最大的風險：專業護理機構的承保
這是觀察狀態傷害最大的地方。Medicare 只有在「符合資格的住院醫院住留」之後，才會給付專業護理機構（SNF）的住留費用。這是指連續至少3天、屬於醫療必需的住院。計算從您被正式收治為住院病人的那一天開始，不包括您離院的那一天。
在收治之前處於觀察狀態或在急診室度過的時間，不計入這3天——即使您在那裡過夜也一樣。 所以一個人可能在醫院病床上度過好幾個晚上，然後轉到護理機構休養。如果那些在醫院的晚上屬於「觀察」，Medicare 就不會給付護理機構的費用。
SNF 承保還有兩條規則。您一般必須在離開醫院後的短時間內（通常是30天）入住機構。而且您的醫生必須認定您需要每天的專業照護。 想了解更全面的情況，請參閱 Medicare 對療養院照護哪些給付、哪些不給付。
有兩個例外值得詢問。有些醫生隸屬於獲核准「SNF 3天規則豁免」的責任制醫療組織（Accountable Care Organization）——這種情況下可能不需要3天住院。Medicare Advantage 計劃也可能豁免3天規則。這些計劃在費用和醫院狀態方面的規則可能與原始醫療保險不同，所以請向計劃查詢。
如果醫院變更您的狀態
有時醫院先將您收治為住院病人，然後在出院前把您改為「接受觀察服務的門診病人」。這必須經過您的醫生同意。醫院必須在您離院前以書面通知您。
自2025年2月14日起，這種變更附帶一項新的上訴權利。您應該在離院前收到一份「Medicare 狀態變更通知書」（表格 CMS-10868）。它會解釋您的住留將改向B部分而非A部分收費。它會警告您，Medicare 不會給付這次住留之後的專業護理機構費用。它還會告訴您如何透過您所在州的品質改善組織（稱為 BFCC-QIO）要求快速上訴。
如果可以，請在您還在醫院時提出申請。離院之後您仍然可以上訴。BFCC-QIO 會審閱您的病歷，並在您提出申請後大約2天做出決定。如果您勝訴，您的住留就算作住院——而且您可能有資格在出院後30天內獲得 Medicare 給付的 SNF 照護。
您甚至可能可以就過去的住留提出上訴。Medicare 允許對這類狀態變更提出上訴，適用範圍回溯到2009年1月的醫院住留。 想了解 Medicare 上訴的一般運作方式，請參閱上訴層級與時限以及您的權利與保障。
住院期間您可以做什麼
- 每天詢問您的狀態。狀態在住留期間可能改變。詢問醫生、護理師，或醫院的個案管理師或病人權益倡導者。
- 閱讀交給您的每一份通知。MOON 和狀態變更通知書不是例行文書——它們是您的住留將如何計費的正式說明。
- 如果接下來很可能需要護理機構，請及早提出。詢問醫生和醫院工作人員 Medicare 是否會給付 SNF 住留。
- 帶上您的藥物計劃卡，並詢問醫院如何為您的常用藥物計費——如果您是門診病人的話。
- 取得免費協助。您的州醫療保險協助計劃（SHIP）可以免費引導您或您的照顧者處理狀態問題和上訴。
常見問題
我在醫院病床上住了兩晚。這不就讓我成為住院病人了嗎？
單憑這一點還不算。只有在醫生開立收治醫囑之後，您才是住院病人。沒有那份醫囑，即使在普通醫院病床上過夜也屬於門診照護。
觀察時間會計入護理機構承保所需的3天住院嗎？
不會。在您被正式收治之前處於觀察狀態或在急診室度過的時間都不計入，即使過夜也一樣。只有住院日數才算。計算從您被收治的那一天開始，不包括您離院的那一天。
醫院會告訴我我處於觀察狀態嗎？
會的，如果觀察超過24小時。聯邦法律要求醫院給您 Medicare 門診觀察通知書（MOON），解釋您的門診狀態以及這對您的費用意味著什麼。 不過，不要等通知——每天都要詢問您的狀態。
這些規則適用於 Medicare Advantage 計劃嗎？
在 Medicare Advantage 計劃中，費用和承保可能有所不同。有些計劃會豁免專業護理機構承保所需的3天住院規則。請向您的計劃查詢。 預先授權的規則也可能適用——請參閱 Medicare Advantage 預先授權如何運作。
我可以對觀察分類提出異議嗎？
如果您曾被收治為住院病人，而醫院把您改為觀察狀態，可以。自2025年2月14日起，您可以向您的 BFCC-QIO 要求快速上訴。上訴適用範圍回溯到2009年1月的住留。請按照您的 Medicare 狀態變更通知書（CMS-10868）上的指示辦理。 如果您從頭到尾都沒有被收治為住院病人，那麼針對這項決定並沒有快速上訴的途徑。請與醫生討論住院收治是否適合您的情況，並向您的 SHIP 取得免費協助。
官方資料來源
- Medicare.gov：住院或門診的醫院狀態會影響您的費用
- Medicare.gov：專業護理機構（SNF）照護
- Medicare.gov：對醫院狀態變更提出上訴
- CMS.gov：Medicare 門診觀察通知書（MOON）