MP MediPrimer
English Español 繁體中文 Tiếng Việt 한국어 Tagalog

Dành Cho Hội Viên & Người Chăm Sóc

Tình Trạng Theo Dõi Tại Bệnh Viện so với Nhập Viện Nội Trú

Bạn có thể nằm qua đêm trên giường bệnh viện mà vẫn là bệnh nhân "ngoại trú". Chỉ một từ đó thay đổi số tiền bạn phải trả — và việc Medicare có chi trả cho cơ sở điều dưỡng sau đó hay không.

Đây là câu trả lời ngắn gọn. Bạn chỉ là bệnh nhân nội trú sau khi bác sĩ viết y lệnh chính thức cho bạn nhập viện. Bạn là bệnh nhân ngoại trú theo "tình trạng theo dõi" trong lúc bác sĩ quyết định có cho bạn nhập viện hay cho bạn về nhà. Điều đó đúng ngay cả khi bạn ở lại qua đêm trên giường bệnh viện bình thường. Nhãn này quan trọng vì hai lý do. Chăm sóc nội trú được tính vào Phần A, còn chăm sóc theo dõi được tính vào Phần B. Và chỉ những ngày nội trú mới được tính vào 3 ngày nằm viện mà Medicare yêu cầu trước khi chi trả cho Cơ Sở Điều Dưỡng Chuyên Môn (SNF).

Một câu hỏi cần hỏi mỗi ngày: "Tôi là bệnh nhân nội trú hay ngoại trú?" Chính Medicare khuyên bệnh nhân hỏi bệnh viện, bác sĩ, nhân viên xã hội hoặc người hỗ trợ bệnh nhân vào mỗi ngày nằm viện. Cảm giác về căn phòng sẽ không cho bạn biết — chỉ tình trạng nhập viện của bạn mới cho biết.

Tình trạng theo dõi có nghĩa là gì

Dịch vụ theo dõi là các dịch vụ ngoại trú của bệnh viện mà bạn nhận được trong lúc bác sĩ quyết định có cho bạn nhập viện nội trú hay cho xuất viện. Bạn có thể nhận các dịch vụ này tại khoa cấp cứu hoặc ở một khu vực khác của bệnh viện.

Tình trạng của bạn bắt đầu là ngoại trú. Tình trạng chỉ thay đổi khi bác sĩ ra y lệnh nhập viện nội trú và bệnh viện chính thức cho bạn nhập viện. Theo nguyên tắc chung, nhập viện nội trú phù hợp khi bác sĩ dự kiến bạn cần chăm sóc tại bệnh viện từ hai đêm trở lên. Cho đến khi y lệnh đó được viết, mọi thứ — lần đến phòng cấp cứu, các xét nghiệm, một đêm ở lại để theo dõi — đều là chăm sóc ngoại trú.

Nếu bạn nhận dịch vụ theo dõi hơn 24 giờ, bệnh viện phải đưa cho bạn một thông báo bằng văn bản. Thông báo này gọi là Thông Báo Theo Dõi Ngoại Trú của Medicare (MOON). Thông báo giải thích vì sao bạn là bệnh nhân ngoại trú, không phải nội trú. Thông báo cũng giải thích việc này có thể ảnh hưởng thế nào đến số tiền bạn phải trả — tại bệnh viện và cho dịch vụ chăm sóc sau khi bạn rời đi. Một đạo luật liên bang năm 2015 (Đạo luật NOTICE) yêu cầu thông báo này.

Cách tính phí cho từng tình trạng

Với Original Medicare, việc phân chia diễn ra như sau:

Có một mức bảo vệ một phần. Khoản Đồng Thanh Toán (Copay) cho một dịch vụ ngoại trú đơn lẻ không được cao hơn Khoản Khấu Trừ nằm viện nội trú của Phần A. Nhưng tổng các khoản đồng thanh toán cho tất cả dịch vụ trong một đợt theo dõi có thể cộng lại cao hơn mức đó.

Hãy chú ý thêm một điều bất ngờ khi là bệnh nhân ngoại trú: các loại thuốc theo toa thường dùng của bạn. Phần B nói chung không chi trả "thuốc tự dùng" — những viên thuốc bạn thường uống ở nhà — khi bạn nhận chúng với tư cách bệnh nhân ngoại trú của bệnh viện. Nếu bạn có Medicare Phần D, nhiều khả năng bạn sẽ tự trả tiền cho bệnh viện, rồi gửi Yêu Cầu Thanh Toán đến chương trình thuốc của bạn để được hoàn tiền. Hướng dẫn về chi phí của chúng tôi giải thích Khoản Khấu Trừ, Đồng Bảo Hiểm và Khoản Đồng Thanh Toán (Copay) bằng ngôn ngữ đơn giản.

Rủi ro lớn nhất: bảo hiểm cho Cơ Sở Điều Dưỡng Chuyên Môn

Đây là nơi tình trạng theo dõi gây thiệt hại nhiều nhất. Medicare chỉ chi trả cho thời gian ở Cơ Sở Điều Dưỡng Chuyên Môn (SNF) sau một "đợt nằm viện nội trú đủ điều kiện". Điều đó có nghĩa là một đợt nằm viện nội trú Cần Thiết Về Mặt Y Tế kéo dài ít nhất 3 ngày liên tiếp. Việc đếm bắt đầu từ ngày bạn chính thức nhập viện nội trú. Việc đếm không bao gồm ngày bạn xuất viện.

Thời gian ở lại theo dõi hoặc ở phòng cấp cứu trước khi nhập viện không được tính vào 3 ngày đó — dù bạn ở lại qua đêm. Vì vậy, một người có thể nằm nhiều đêm trên giường bệnh viện, rồi chuyển đến cơ sở điều dưỡng để hồi phục. Nếu những đêm nằm viện đó là "theo dõi", Medicare sẽ không chi trả cho cơ sở điều dưỡng.

Có thêm hai quy định áp dụng cho bảo hiểm SNF. Nói chung, bạn phải vào cơ sở trong một thời gian ngắn (thường là 30 ngày) sau khi rời bệnh viện. Và bác sĩ của bạn phải xác định rằng bạn cần chăm sóc chuyên môn hằng ngày. Xem những gì Medicare chi trả và không chi trả cho chăm sóc tại viện dưỡng lão để có bức tranh đầy đủ hơn.

Có hai ngoại lệ đáng để hỏi. Một số bác sĩ thuộc một Tổ Chức Chăm Sóc Có Trách Nhiệm (Accountable Care Organization) có "Miễn Áp Dụng Quy Tắc 3 Ngày của SNF" được chấp thuận — khi đó có thể không cần nằm viện 3 ngày. Các chương trình Medicare Advantage cũng có thể miễn quy tắc 3 ngày. Chi phí và quy định về tình trạng nằm viện của các chương trình này có thể khác với Original Medicare, vì vậy hãy hỏi chương trình của bạn.

Nếu bệnh viện thay đổi tình trạng của bạn

Đôi khi bệnh viện cho bạn nhập viện nội trú rồi, trước khi xuất viện, chuyển bạn sang "ngoại trú đang nhận dịch vụ theo dõi". Bác sĩ của bạn phải đồng ý. Bệnh viện phải thông báo cho bạn bằng văn bản trước khi bạn rời đi.

Từ ngày 14 tháng 2 năm 2025, việc chuyển đổi đó đi kèm một quyền Kháng Nghị mới. Bạn sẽ nhận được "Thông Báo Thay Đổi Tình Trạng của Medicare" (mẫu CMS-10868) trước khi rời đi. Thông báo giải thích rằng đợt nằm viện của bạn sẽ được tính vào Phần B thay vì Phần A. Thông báo cảnh báo rằng Medicare sẽ không chi trả cho Cơ Sở Điều Dưỡng Chuyên Môn sau đợt nằm viện này. Và thông báo cho bạn biết cách yêu cầu một Kháng Nghị nhanh thông qua Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng của tiểu bang bạn (gọi là BFCC-QIO).

Hãy nộp đơn khi bạn còn ở trong bệnh viện nếu có thể. Bạn vẫn có thể Kháng Nghị sau khi rời đi. BFCC-QIO xem xét hồ sơ y tế của bạn và quyết định trong khoảng 2 ngày sau khi bạn nộp đơn. Nếu bạn thắng, đợt nằm viện của bạn được tính là nội trú — và bạn có thể đủ điều kiện nhận chăm sóc SNF do Medicare chi trả trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện.

Bạn thậm chí có thể Kháng Nghị cho những đợt nằm viện cũ. Medicare cho phép Kháng Nghị các thay đổi tình trạng này đối với các đợt nằm viện từ tháng 1 năm 2009 trở đi. Về cách Kháng Nghị của Medicare hoạt động nói chung, xem các cấp Kháng Nghị và thời hạn và quyền và sự bảo vệ của bạn.

Bạn có thể làm gì trong thời gian nằm viện

Các câu hỏi thường gặp

Tôi đã nằm hai đêm trên giường bệnh viện. Như vậy có phải tôi là bệnh nhân nội trú không?

Không hẳn chỉ vì vậy. Bạn chỉ là bệnh nhân nội trú sau khi bác sĩ viết y lệnh cho bạn nhập viện. Nếu không có y lệnh đó, ngay cả một đêm ở lại trên giường bệnh viện bình thường vẫn là chăm sóc ngoại trú.

Thời gian theo dõi có bao giờ được tính vào 3 ngày nằm viện để được bảo hiểm cho cơ sở điều dưỡng không?

Không. Thời gian theo dõi hoặc ở phòng cấp cứu trước khi bạn chính thức nhập viện không được tính, dù là qua đêm. Chỉ những ngày nội trú mới được tính. Việc đếm bắt đầu từ ngày bạn nhập viện và không bao gồm ngày bạn xuất viện.

Bệnh viện có cho tôi biết là tôi đang được theo dõi không?

Có, nếu việc đó kéo dài hơn 24 giờ. Luật liên bang yêu cầu bệnh viện đưa cho bạn Thông Báo Theo Dõi Ngoại Trú của Medicare (MOON) giải thích tình trạng ngoại trú của bạn và ý nghĩa của nó đối với chi phí của bạn. Tuy vậy, đừng chờ thông báo — hãy hỏi về tình trạng của bạn mỗi ngày.

Những quy định này có áp dụng cho các chương trình Medicare Advantage không?

Chi phí và quyền lợi có thể khác trong một chương trình Medicare Advantage. Một số chương trình miễn quy tắc 3 ngày nằm viện nội trú đối với bảo hiểm Cơ Sở Điều Dưỡng Chuyên Môn. Hãy hỏi chương trình của bạn. Các quy định về Ủy Quyền Trước (Prior Authorization) cũng có thể áp dụng — xem cách Ủy Quyền Trước (Prior Authorization) của Medicare Advantage hoạt động.

Tôi có thể phản đối việc phân loại là theo dõi không?

Nếu bạn đã được nhập viện nội trú và bệnh viện đổi bạn sang theo dõi, thì có. Từ ngày 14 tháng 2 năm 2025, bạn có thể yêu cầu BFCC-QIO của bạn cho một Kháng Nghị nhanh. Những đợt nằm viện cũ hơn, từ tháng 1 năm 2009, cũng có thể được Kháng Nghị, nhưng từ ngày 2 tháng 1 năm 2026 bạn phải chứng minh có lý do chính đáng cho việc nộp muộn. Hãy làm theo hướng dẫn trên Thông Báo Thay Đổi Tình Trạng của Medicare (CMS-10868). Nếu bạn chưa bao giờ được nhập viện nội trú, thì không có đường Kháng Nghị nhanh cho quyết định đó. Hãy trao đổi với bác sĩ xem nhập viện nội trú có phù hợp với trường hợp của bạn không, và nhận trợ giúp miễn phí từ SHIP của bạn.

Nguồn chính thức

Hãy xác minh trước khi hành động. MediPrimer là thông tin giáo dục tổng quát và không liên kết với bất kỳ cơ quan hay công ty bảo hiểm nào. Việc tính phí tại bệnh viện phụ thuộc vào tình huống và bảo hiểm cụ thể của bạn. Hãy xác nhận chi tiết với bệnh viện, chương trình của bạn, 1-800-MEDICARE, hoặc SHIP của bạn.