간단히 답해 드리겠습니다. 이중 적격은 메디케어와 메디케이드 모두에 해당한다는 뜻이며, 두 프로그램이 함께 의료비를 부담합니다. 실제로 받는 혜택은 전체 혜택, 부분 혜택, 메디케어 절감 프로그램 중 어느 범주에 속하느냐에 따라 달라지며, 이는 소득과 주(州)의 규정으로 정해집니다.
메디케이드 자격은 그 자체로 소득을 기준으로 하며, 메디케어 가입 여부와 관계없이 각 주가 자체 한도를 정합니다. 이 페이지는 이중 적격 조합에 초점을 맞춥니다. 모든 대상 집단(어린이, 임신부, 부모, 확대 대상 성인, 노인, 장애인)에 대한 일반적인 메디케이드 자격 규정은 메디케이드 자격, 면제 프로그램 및 장기 요양을 참고하세요.
이중 적격이란 무엇인가요?
이중 적격은 메디케어와 메디케이드 모두에 동시에 해당한다는 뜻입니다.
메디케어는 65세 이상을 위한 연방 프로그램입니다. 장애가 있는 일부 젊은 분과 말기 신장 질환(신부전) 환자도 보장합니다.
메디케이드는 소득이 낮은 분을 위한 주 및 연방 프로그램입니다.
두 프로그램을 모두 가지면 함께 작동합니다. 의료비, 처방약, 장기 요양(예: 요양원) 비용을 지원합니다. 이렇게 서로 조정되어 어느 한 프로그램만으로는 받을 수 없는 보장을 받게 됩니다.
이중 적격 자격은 자동으로 생기지 않습니다. 각 프로그램의 자격을 따로 갖춰야 합니다. 메디케어는 나이와 장애 여부를 봅니다. 메디케이드는 소득과 주마다 다른 기타 요소를 봅니다. 두 프로그램의 요건을 모두 충족하면 "이중"으로 간주되어 두 프로그램을 함께 이용할 수 있습니다.
이중 적격 자격의 두 가지 유형
이중 적격인 분들이 모두 같은 보장을 받는 것은 아닙니다.
보장 내용은 소득과 주의 규정에 따라 달라집니다. 본인이 어느 범주인지 알면 어떤 서비스를 받을 수 있고 어떤 재정 지원을 받을 수 있는지 알 수 있습니다.
| 범주 | 대상 | 보장 내용(개요) |
|---|---|---|
| 전체 혜택 이중 적격 | 거주하는 주의 메디케이드 전체 소득 및 자산 한도를 충족함 | 모든 메디케어 서비스; 메디케이드가 나머지 비용 분담, 보험료, 장기 요양 및 치과 같은 추가 서비스를 보장(주마다 다름) |
| 부분 혜택 이중 적격 | 소득이나 자산이 메디케이드 전체 한도를 약간 초과함; 메디케어 절감 프로그램에 해당 | 메디케어 보장; 메디케어 절감 프로그램이 메디케어 보험료와 비용 분담의 일부 또는 전부를 지불; 제한적인 메디케이드 혜택이 있을 수 있음 |
| 적격 메디케어 수혜자(QMB) | 매년 정해지는 기준보다 소득이 낮음; QMB 프로그램에 해당 | 메디케어 절감 프로그램이 메디케어 파트 A와 파트 B의 보험료 및 비용 분담(공동부담금(코페이먼트), 공동보험금(코인슈런스))을 모두 지불합니다. 제공자는 본인에게 청구할 수 없도록 보호되며, 잔액 청구는 금지됩니다. |
| 특정 저소득 메디케어 수혜자(SLMB) | QMB 한도와 SLMB 한도 사이의 소득(CMS가 매년 설정) | 메디케어 절감 프로그램이 파트 B 보험료만 지불; 그 외 메디케어 비용 분담은 본인 부담 |
| 적격 개인(QI) | SLMB 한도와 QI 한도 사이의 소득(CMS가 매년 설정) | 메디케어 절감 프로그램이 파트 B 보험료의 일부 또는 전부를 지불; 그 외 메디케어 비용 분담은 본인 부담 |
메디케어와 메디케이드가 함께 작동하는 방식
이중 적격이면 두 프로그램이 함께 의료비를 지불합니다. 기본 순서는 다음과 같습니다.
- 메디케어가 먼저 지불합니다. 메디케어가 주된 지불자입니다. 메디케어는 자체 규정에 따라 보장 대상 의료 서비스의 자기 몫을 지불합니다.
- 메디케이드가 두 번째로 지불합니다. 메디케어가 청구를 처리한 후, 메디케이드가 메디케어가 보장하지 않은 부분을 지불할 수 있습니다. 여기에는 보험료(매달 내는 비용), 공동부담금(코페이먼트)(정해진 금액), 공동보험금(코인슈런스)(청구액 중 본인 부담 비율), 공제액(디덕터블)(보장이 시작되기 전까지 매년 내는 금액)이 포함됩니다. 메디케이드는 장기 요양, 치과 진료, 시력 진료, 보청기처럼 메디케어가 전혀 보장하지 않는 서비스도 보장할 수 있습니다. 이러한 추가 서비스는 주마다 다릅니다.
- 본인은 아무것도 내지 않을 수 있습니다. QMB(적격 메디케어 수혜자)이면 메디케이드가 대부분의 메디케어 청구서로부터 본인을 보호합니다. 제공자는 비용 분담(본인이 나눠 내는 비용)을 본인에게 청구할 수 없습니다. 그래도 청구하려는 제공자는 신고할 수 있습니다.
메디케어 절감 프로그램(MSP): 연결 다리
소득이 주의 메디케이드 전체 한도보다 약간 높다면 메디케어 절감 프로그램(MSP)에 해당할 수 있습니다.
MSP는 메디케이드의 일부입니다. 메디케어 비용의 일부 또는 전부를 지원합니다. 세 가지 유형이 있습니다.
- 적격 메디케어 수혜자(QMB) — 메디케어 파트 A와 파트 B의 보험료와 모든 비용 분담을 지불합니다. 추가 청구서에 대해 가장 강력한 보호를 제공합니다.
- 특정 저소득 메디케어 수혜자(SLMB) — 파트 B 보험료만 지불합니다.
- 적격 개인(QI) — 파트 B 보험료의 일부 또는 전부를 지불합니다.
이 프로그램들이 지불하는 금액은 매년 바뀝니다. 메디케어·메디케이드 서비스 센터(CMS)가 매년 소득 한도를 정하고 CMS.gov에 게시합니다. 소득 및 자산 한도는 주마다 다릅니다. 자격이 되는지 알아보려면 거주하는 주의 메디케이드 기관에 문의하세요.
이중 적격 특수 필요사항 플랜(D-SNP)
전체 혜택 이중 적격이라면 이중 적격 특수 필요사항 플랜(D-SNP)에 가입할 수 있습니다.
D-SNP는 메디케어 어드밴티지(파트 C)의 한 유형입니다. 메디케어와 메디케이드를 모두 가진 분들을 위해 설계되었습니다.
D-SNP는 메디케어와 메디케이드 혜택을 하나의 플랜으로 합칩니다. 그러면 진료를 관리하기가 더 쉬워질 수 있습니다. 이러한 플랜에는 치과, 시력, 청력, 운동 프로그램 같은 추가 혜택이 포함되는 경우가 많습니다. 일부 플랜은 추가 혜택을 선불 "플렉스 카드"에 넣어 줍니다. 메디케어 플렉스 카드 안내에서는 이 카드가 실제로 어떤 역할을 하는지, 광고를 어떻게 읽어야 하는지 설명합니다.
하지만 D-SNP는 서로 다릅니다. 혜택도 다르고, 네트워크에 포함된 의사와 병원도 다르며, 치료 전에 승인을 받는 규칙도 다릅니다. D-SNP 선택을 고려한다면 선택지를 꼼꼼히 비교하세요. 본인의 의사와 병원이 네트워크에 있는지 확인하세요. 자세한 내용은 메디케어 어드밴티지와 플랜 유형에서 알아보세요. 전체 안내: 메디케어 특수 필요사항 플랜: D-SNP, C-SNP, I-SNP 설명. 통합 D-SNP와 메디케이드가 있는 분을 위한 월 1회 가입 기회에 대한 내용도 담겨 있습니다.
PACE: 메디케어와 메디케이드 진료를 하나의 팀으로
요양원 수준의 돌봄이 필요한 일부 이중 적격자는 노인 포괄 돌봄 프로그램(PACE)에 참여할 수 있습니다. PACE는 메디케어와 메디케이드 혜택을 하나의 프로그램으로 합쳐, 많은 회원이 요양원 대신 지역사회에서 지낼 수 있게 합니다. 전체 안내: PACE: 요양원의 대안.
QMB 가입자를 위한 잔액 청구 보호
QMB(적격 메디케어 수혜자) 자격은 이중 적격자에게 가장 강력한 보호 중 하나를 제공합니다. 추가 청구로부터 본인을 보호합니다.
QMB 자격이 있으면 메디케어가 지불하지 않은 부분을 메디케이드가 지불합니다. 제공자는 법에 따라 나머지 비용을 본인에게 청구할 수 없습니다.
이 보호는 중요합니다. 메디케어가 있다는 이유만으로 의료 제공자가 추가 비용을 청구할 수 없다는 뜻입니다. 제공자가 QMB가 보장했어야 할 비용을 청구하려 한다면, 주 메디케이드 기관이나 CMS에 신고할 수 있습니다. 이 강력한 보호는 QMB 자격이 매우 값진 핵심 이유입니다.
처방약 비용을 위한 추가 도움
이중 적격이라면 추가 도움(저소득 보조금 또는 LIS라고도 함)을 자동으로 받을 수 있습니다.
추가 도움은 메디케어 파트 D 처방약에 대해 본인이 직접 내는 비용을 줄여 줍니다. 보험료(매달 내는 비용), 공제액(디덕터블)(매년 내는 금액), 비용 분담을 내는 데 도움이 됩니다.
많은 이중 적격자는 신청하지 않아도 추가 도움을 받습니다. 사회보장국이 CMS와 정보를 공유하기 때문입니다. 그래도 본인의 상태를 확인해 보시기 바랍니다. ssa.gov에 로그인하거나 사회보장국 1-800-772-1213으로 전화하면 됩니다. 추가 도움 금액은 소득에 따라 매년 달라집니다. 전체 안내: 메디케어 약값을 위한 추가 도움.
자격과 주별 차이
메디케이드 규정은 주마다 다릅니다.
따라서 이중 적격 자격과 혜택은 다른 주와 같지 않습니다. 어떤 주는 치과나 보청기를 보장할 수 있습니다. 다른 주는 보장하지 않을 수 있습니다. 메디케이드 자격의 소득 한도는 주마다 다릅니다. 메디케어 절감 프로그램의 한도도 주마다 다릅니다.
어떤 자격이 되는지 알려면 거주하는 주의 규정을 알아야 합니다. 주 디렉터리에서 거주하는 주 메디케이드 기관의 전화번호와 주소를 찾아보세요. 또는 medicaid.gov에서 바로 해당 주의 사무소를 찾을 수 있습니다. 가까운 SHIP(주 건강보험 지원 프로그램)에 전화할 수도 있습니다. SHIP은 메디케어와 메디케이드에 관한 질문을 무료로 도와줍니다.
이중 적격 상태 이해하기 위한 도움 받기
이중 적격은 복잡할 수 있습니다. 관리해야 할 프로그램이 두 개이고, 규정도 주마다 다르기 때문입니다.
도움이 필요하다면 무료로 이용할 수 있는 자료가 있습니다. 다음에 문의할 수 있습니다.
- 무료 비공개 상담을 제공하는 주 SHIP 프로그램.
- 어떤 자격이 되는지, 어떤 혜택을 받는지 설명해 주는 주 메디케이드 기관.
- 모든 메디케어 프로그램에 관한 정보를 제공하는 Medicare.gov.
- 거주하는 주의 메디케이드 관리 장기 요양 플랜. 의료, 정신 건강, 장기 요양 혜택이 어떻게 함께 작동하는지 설명해 줄 수 있습니다.
핵심 정리
- 이중 적격은 메디케어와 메디케이드를 모두 가지고 있어 두 프로그램이 함께 진료비를 지불한다는 뜻입니다.
- 이중 적격 유형에 따라 본인이 내는 비용과 보장 내용이 달라집니다. 유형에는 전체 혜택, 부분 혜택, 또는 세 가지 메디케어 절감 프로그램 중 하나가 있습니다.
- 메디케어가 먼저 지불합니다. 그다음 메디케이드가 나머지 비용과 메디케어가 보장하지 않는 서비스를 지불합니다.
- 적격 메디케어 수혜자(QMB)는 추가 청구서에 대해 강력한 보호를 받습니다.
- D-SNP는 전체 혜택 이중 적격자를 위해 메디케어와 메디케이드 혜택을 합칩니다.
- 대부분의 이중 적격자는 처방약 비용을 위한 추가 도움을 자동으로 받습니다.
- 규정과 혜택은 주마다 다릅니다. 거주하는 주의 메디케이드 기관에서 본인의 상태를 확인하세요.