먼저 간단히 답해 드립니다. 이중 적격은 메디케어와 메디케이드 모두에 자격이 된다는 뜻이며, 두 프로그램이 함께 의료비를 지불합니다. 실제로 받는 혜택은 해당하는 범주(전체 혜택, 부분 혜택, 또는 메디케어 절감 프로그램)에 따라 달라지며, 이 범주는 소득과 주(州) 규정으로 정해집니다.
메디케이드 자격은 그 자체로 소득을 기준으로 하며, 각 주가 자체 한도를 정합니다. 이는 메디케어가 있든 없든 마찬가지입니다. 이 페이지는 이중 적격의 조합에 초점을 맞춥니다. 모든 집단(어린이, 임신부, 부모, 확대 대상 성인, 노인, 장애인)에 적용되는 메디케이드 자격 규정은 메디케이드 자격, 면제 프로그램 및 장기 요양을 참고하세요.
이중 적격이란 무엇인가요?
이중 적격은 메디케어와 메디케이드 두 가지에 동시에 자격이 된다는 뜻입니다.
메디케어는 65세 이상인 사람을 위한 연방 프로그램입니다. 장애가 있는 더 젊은 사람과 말기 신부전(신장 기능 상실) 환자도 보장합니다.
메디케이드는 소득이 낮은 사람을 위한 주 정부와 연방 정부의 프로그램입니다.
두 프로그램을 모두 가지면 서로 함께 작동합니다. 병원 진료, 처방약, 장기 요양(요양원 등) 비용을 지불합니다. 이러한 조정을 통해 어느 한 프로그램만으로는 받을 수 없는 보장을 받게 됩니다.
이중 적격 자격은 자동으로 생기지 않습니다. 각 프로그램의 자격을 따로따로 충족해야 합니다. 메디케어는 나이와 장애 여부를 봅니다. 메디케이드는 소득과 주마다 다른 그 밖의 요소를 봅니다. 두 프로그램의 요건을 모두 충족하면 "이중"으로 간주되어 두 프로그램을 함께 이용할 수 있습니다.
이중 적격의 두 가지 유형
이중 적격인 사람이라고 해서 모두 같은 보장을 받는 것은 아닙니다.
보장은 소득과 거주하는 주의 규정에 따라 달라집니다. 자신의 범주를 이해하면 어떤 서비스를 받을 수 있고 어떤 재정 지원이 가능한지 알 수 있습니다.
| 범주 | 자격 대상 | 보장 내용(개요) |
|---|---|---|
| 전체 혜택 이중 적격 | 거주하는 주의 메디케이드 전체 소득 및 자산 한도를 충족함 | 모든 메디케어 서비스. 메디케이드가 나머지 비용 분담, 보험료, 그리고 장기 요양과 치과 같은 추가 서비스를 보장함(주마다 다름) |
| 부분 혜택 이중 적격 | 소득 또는 자산이 메디케이드 전체 한도를 약간 넘음. 메디케어 절감 프로그램에 자격이 됨 | 메디케어 보장. 메디케어 절감 프로그램이 메디케어 보험료와 비용 분담의 일부 또는 전부를 지불함. 제한적인 메디케이드 혜택이 있을 수 있음 |
| 적격 메디케어 수혜자(QMB) | 매년 정해지는 기준보다 소득이 낮음. QMB 프로그램에 자격이 됨 | 메디케어 절감 프로그램이 메디케어 파트 A와 파트 B의 보험료 및 비용 분담(공동부담금(코페이먼트), 공동보험금(코인슈런스))을 전부 지불함. 제공자는 본인에게 청구할 수 없도록 보호되며, 잔액 청구는 금지됩니다. |
| 특정 저소득 메디케어 수혜자(SLMB) | 소득이 QMB 한도와 SLMB 한도 사이(CMS가 매년 설정) | 메디케어 절감 프로그램이 파트 B 보험료만 지불함. 그 밖의 메디케어 비용 분담은 본인이 부담함 |
| 적격 개인(QI) | 소득이 SLMB 한도와 QI 한도 사이(CMS가 매년 설정) | 메디케어 절감 프로그램이 파트 B 보험료의 일부 또는 전부를 지불함. 그 밖의 메디케어 비용 분담은 본인이 부담함 |
메디케어와 메디케이드는 어떻게 함께 작동하나요?
이중 적격이면 두 프로그램이 함께 의료비를 지불합니다. 기본 순서는 다음과 같습니다.
- 메디케어가 먼저 지불합니다. 메디케어가 주 지불자입니다. 자체 규정에 따라 보장 의료 서비스의 자기 몫을 지불합니다.
- 메디케이드가 두 번째로 지불합니다. 메디케어가 청구를 처리한 후, 메디케이드가 메디케어가 보장하지 않은 부분을 지불할 수 있습니다. 여기에는 보험료(월 비용), 공동부담금(코페이먼트)(정액 요금), 공동보험금(코인슈런스)(청구액 중 본인 부담 비율), 공제액(디덕터블)(보장이 시작되기 전 연간 금액)이 포함됩니다. 메디케이드는 장기 요양, 치과 진료, 시력 진료, 보청기처럼 메디케어가 전혀 보장하지 않는 서비스도 보장할 수 있습니다. 이러한 추가 서비스는 주마다 다릅니다.
- 본인은 아무것도 내지 않을 수 있습니다. QMB(적격 메디케어 수혜자)이면 메디케이드가 대부분의 메디케어 청구서로부터 본인을 보호합니다. 제공자는 비용 분담(본인 몫의 비용)을 본인에게 청구할 수 없습니다. 그래도 청구하려는 제공자는 신고할 수 있습니다.
메디케어 절감 프로그램(MSP): 다리 역할
소득이 거주하는 주의 메디케이드 전체 한도를 약간 넘는다면 메디케어 절감 프로그램에 자격이 될 수 있습니다.
메디케어 절감 프로그램은 메디케이드의 일부입니다. 메디케어 비용의 일부 또는 전부를 내는 데 도움을 줍니다. 세 가지 유형이 있습니다.
- 적격 메디케어 수혜자(QMB) — 메디케어 파트 A와 파트 B의 보험료와 모든 비용 분담을 지불합니다. 추가 청구서에 대한 가장 강력한 보호를 제공합니다.
- 특정 저소득 메디케어 수혜자(SLMB) — 파트 B 보험료만 지불합니다.
- 적격 개인(QI) — 파트 B 보험료의 일부 또는 전부를 지불합니다.
이 프로그램들이 지불하는 금액은 매년 바뀝니다. 메디케어·메디케이드 서비스 센터(CMS)가 매년 소득 한도를 정하고 CMS.gov에 게시합니다. 소득 및 자산 한도는 주마다 다릅니다. 자격이 되는지 알아보려면 거주하는 주의 메디케이드 기관에 문의하세요.
이중 적격 특수 필요사항 플랜(D-SNP)
전체 혜택 이중 적격인 사람은 이중 적격 특수 필요사항 플랜(D-SNP)에 가입할 수 있습니다.
D-SNP는 메디케어 어드밴티지(파트 C)의 한 유형입니다. 메디케어와 메디케이드를 모두 가진 사람을 위해 만들어졌습니다.
D-SNP는 메디케어와 메디케이드 혜택을 하나의 플랜으로 합칩니다. 그러면 진료를 관리하기가 더 쉬워질 수 있습니다. 이러한 플랜에는 치과, 시력, 청력, 운동 프로그램 같은 부가 혜택이 포함되는 경우가 많습니다. 일부는 선불 "플렉스 카드"에 부가 혜택을 넣어 줍니다. 메디케어 플렉스 카드 안내서에서 이 카드가 실제로 무엇을 하는지, 광고를 어떻게 읽어야 하는지 설명합니다.
하지만 D-SNP는 서로 다릅니다. 혜택, 네트워크에 포함된 의사와 병원, 치료 전 승인을 받는 규칙이 각각 다릅니다. D-SNP를 선택하려고 한다면 선택지를 꼼꼼히 비교하세요. 이용하는 의사와 병원이 네트워크 내에 있는지 확인하세요. 자세한 내용은 메디케어 어드밴티지와 플랜 유형에서 확인하세요. 전체 안내서: 메디케어 특수 필요사항 플랜: D-SNP, C-SNP, I-SNP 설명. 통합 D-SNP와 메디케이드가 있는 사람을 위한 월 1회 가입 기간도 다룹니다.
PACE: 메디케어와 메디케이드 돌봄을 위한 하나의 팀
요양원 수준의 돌봄이 필요한 일부 이중 적격 수혜자는 노인 포괄 돌봄 프로그램(PACE)에 가입할 수 있습니다. PACE는 메디케어와 메디케이드 혜택을 하나의 프로그램으로 합쳐, 많은 회원이 요양원에 가지 않고 지역사회에서 지낼 수 있게 합니다. 전체 안내서: PACE: 요양원의 대안.
QMB 가입자를 위한 잔액 청구 보호
QMB(적격 메디케어 수혜자) 자격은 이중 적격인 사람에게 가장 강력한 보호 중 하나를 제공합니다. 추가 청구로부터 본인을 보호합니다.
QMB 자격이 있으면 메디케어가 지불하지 않은 부분을 메디케이드가 지불합니다. 제공자는 법에 따라 나머지 비용을 본인에게 청구할 수 없습니다.
이 보호는 중요합니다. 메디케어가 있다는 이유만으로 의료 제공자가 추가 요금을 받을 수 없다는 뜻입니다. 제공자가 QMB가 보장했어야 할 비용을 청구하려 한다면 거주하는 주의 메디케이드 기관이나 CMS에 신고할 수 있습니다. 이 강력한 보호가 QMB 자격이 그토록 값진 핵심 이유입니다.
처방약 비용을 위한 추가 도움
이중 적격이라면 추가 도움(저소득 보조금)(Low-Income Subsidy, LIS라고도 함)에 자동으로 자격이 될 수 있습니다.
추가 도움(저소득 보조금)은 메디케어 파트 D 처방약에 대해 본인이 직접 내는 비용을 줄여 줍니다. 보험료(월 비용), 공제액(디덕터블)(연간 금액), 비용 분담을 내는 데 도움이 됩니다.
많은 이중 적격 수혜자는 신청하지 않아도 추가 도움을 받습니다. 사회보장국이 CMS와 정보를 공유하기 때문입니다. 그래도 본인의 상태를 확인해야 합니다. ssa.gov에 로그인하거나 사회보장국 1-800-772-1213번으로 전화할 수 있습니다. 추가 도움 금액은 소득에 따라 매년 바뀝니다. 전체 안내서: 메디케어 약값을 위한 추가 도움.
자격 및 주별 차이
메디케이드 규정은 주마다 다릅니다.
즉, 이중 적격 자격과 혜택이 다른 주와 같지 않습니다. 어떤 주는 치과나 보청기를 보장할 수 있고, 다른 주는 그렇지 않을 수 있습니다. 메디케이드 자격의 소득 한도는 주마다 다릅니다. 메디케어 절감 프로그램의 한도도 주마다 다릅니다.
어떤 자격이 되는지 이해하려면 거주하는 주의 규정을 알아야 합니다. 주 디렉터리에서 거주하는 주 메디케이드 기관의 전화번호와 주소를 찾으세요. 또는 medicaid.gov에서 직접 주 사무소를 찾을 수 있습니다. 지역 주 건강보험 지원 프로그램(SHIP)에 전화할 수도 있습니다. SHIP은 메디케어와 메디케이드에 관한 질문에 무료로 도움을 줍니다.
이중 자격 상태를 이해하는 데 도움받기
이중 적격이면 복잡하게 느껴질 수 있습니다. 관리해야 할 프로그램이 두 개이고, 규정도 주마다 다릅니다.
도움이 필요하면 무료 자료를 이용할 수 있습니다. 다음 곳에 문의할 수 있습니다.
- 무료 비공개 상담을 제공하는 거주하는 주의 SHIP 프로그램.
- 어떤 자격이 되고 어떤 혜택을 받는지 설명해 줄 거주하는 주의 메디케이드 기관.
- 모든 메디케어 프로그램에 관한 정보를 제공하는 Medicare.gov.
- 거주하는 주의 메디케이드 관리 장기 요양 플랜. 의료, 정신 건강, 장기 요양 혜택이 어떻게 함께 작동하는지 설명해 줄 수 있습니다.
핵심 요약
- 이중 적격은 메디케어와 메디케이드가 함께 작동하여 진료비를 지불한다는 뜻입니다.
- 이중 자격의 유형에 따라 내는 비용과 보장 내용이 달라집니다. 유형에는 전체 혜택, 부분 혜택, 또는 세 가지 메디케어 절감 프로그램 중 하나가 있습니다.
- 메디케어가 먼저 지불합니다. 그다음 메디케이드가 남은 비용과 메디케어가 보장하지 않는 서비스를 지불합니다.
- 적격 메디케어 수혜자(QMB)는 추가 청구에 대한 강력한 보호를 받습니다.
- D-SNP는 전체 혜택 이중 적격인 사람을 위해 메디케어와 메디케이드 혜택을 합칩니다.
- 대부분의 이중 적격 수혜자는 처방약 비용을 위한 추가 도움을 자동으로 받습니다.
- 규정과 혜택은 주마다 다릅니다. 거주하는 주의 메디케이드 기관에서 본인의 상태를 확인하세요.