Ang Paglalakbay ng Miyembro

Narito ang maikling sagot. Ang isang pre-need na plano ng Medicare o Medicaid ay nagpapaliwanag ng sarili nito sa pamamagitan ng isang malinaw na landas: magkuwalipika, magpatala, kunin ang iyong ID card, pumili ng doktor, gamitin ang iyong mga benepisyo, at unawain ang iyong singil. Ang pag-alam sa bawat yugto nang maaga ay tumutulong sa iyong gamitin ang iyong saklaw nang may kumpiyansa at malaman kung ano mismo ang gagawin kung may kailangang suriing muli.

Pangkalahatang-ideya

Ang iyong paglalakbay sa isang plano ng pinamamahalaang pangangalaga ay sumusunod sa isang malinaw na landas. Nagiging karapat-dapat ka, nagpapatala, kinukuha ang iyong ID card, pumipili ng Provider ng Pangunahing Pangangalaga, humihingi ng pangangalaga, tumatanggap ng paliwanag sa singil, at—kung kinakailangan—naghahain ng Karaingan o Apela. Ang pag-unawa sa bawat yugto ay tumutulong sa iyong malaman kung ano ang aasahan at kung paano gamitin ang iyong mga benepisyo.

Pagiging Karapat-dapat at Pagpapatala

Para makasali sa isang plano, kailangan mo munang magkuwalipika. Nakadepende ang mga patakaran sa programang kinabibilangan mo:

• Medicare: Karaniwang nagsisimula sa edad na 65, o mas maaga kung mayroon kang kapansanan o end-stage renal disease. Karaniwan kang nagpapatala sa iyong Paunang Panahon ng Pagpapatala (IEP). Pagkatapos, maaari kang magpatala sa taunang Panahon ng Pagpapatala o sa mga Espesyal na Panahon ng Pagpapatala kapag may mga Kwalipikadong Pangyayari sa Buhay.
• Medicaid: Batay sa kita, laki ng pamilya, pagkamamamayan, at kung saan ka nakatira. Bukas buong taon ang Pagpapatala sa Medicaid sa karamihan ng mga estado. Maaari kang magkuwalipika anumang oras na matugunan mo ang mga patakaran. May ilang estado na may mga kinakailangan sa trabaho o iba pang kondisyon.
• Mga plano ng Marketplace: Magagamit sa taunang Bukas na Pagpapatala at sa mga Espesyal na Panahon ng Pagpapatala (kapag nawalan ka ng trabaho, lumipat, nagkaanak, ikinasal, atbp.).

Kapag nagpatala ka, pipili ka ng partikular na plano mula sa iyong programa at lokasyon. Magkakaiba ang mga plano sa gastos, mga network, at kung ano ang saklaw nila. Ihambing ang mga plano bago magpatala. Para sa eksaktong mga petsa at deadline, bisitahin ang Medicare.gov, Medicaid.gov, o ang website ng Medicaid ng iyong estado.

Ang ID Card ng Miyembro at Pagsisimula

Pagkatapos mong magpatala, magpapadala sa iyo ang iyong plano ng ID card. Naglalaman ito ng mahahalagang impormasyon:

• Pangalan ng miyembro at ID number
• Group number (kung naaangkop)
• Petsa ng pagsisimula ng saklaw
• Numero ng telepono ng customer service
• Mga halaga ng Copayment para sa mga pagbisita sa opisina, mga serbisyong pang-emergency, at iba pang serbisyo
• Deductible (Nababawas) at Pinakamataas na Limitasyon mula sa Sariling Bulsa (kung naaangkop)

Dalhin ang iyong ID card kapag tumatanggap ka ng pangangalaga. Maraming plano ang may mga online portal. Maaari mong tingnan ang mga dokumento ng plano, suriin ang mga claim, maghanap ng mga provider na Nasa Network, at pamahalaan ang mga benepisyo. Karaniwang tumatanggap ang mga bagong miyembro ng welcome packet, at maaaring makipag-ugnayan sa iyo ang plano para tulungan kang magsimula. Ito ay pagkakataon para suriin ang iyong pagiging karapat-dapat at magtanong tungkol sa saklaw.

Pagpili ng Provider ng Pangunahing Pangangalaga

Sa maraming plano ng pinamamahalaang pangangalaga—lalo na sa mga Organisasyon sa Pagpapanatili ng Kalusugan (HMO) at mga plano ng Medicaid—kailangan mong pumili ng Provider ng Pangunahing Pangangalaga (PCP). Ang PCP ay karaniwang family doctor o internist na siyang pangunahing contact mo sa pangangalagang pangkalusugan.

Tungkulin ng PCP: Pinamamahalaan ng iyong PCP ang iyong pangkalahatang kalusugan, kinokoordina ang pangangalaga kasama ang mga espesyalista, nagre-refer sa iyo sa mga espesyalista kung kinakailangan, at tumutulong na maiwasan ang magkakadobleng serbisyo. Pinananatili ng koordinasyong ito ang mataas na kalidad ng pangangalaga at makatwirang gastos.

Paano pumili: Sa Pagpapatala, makakakuha ka ng listahan ng mga PCP na Nasa Network at pipili ka ng isa. Maaaring awtomatikong magtalaga ang plano ng PCP kung hindi ka pipili. Karaniwan mong mapapalitan ang iyong PCP sa ilang partikular na panahon—sa taunang renewal, sa Bukas na Pagpapatala, o kapag lumipat ka. Para makahanap ng PCP na Nasa Network, hanapin sa online na direktoryo ng provider ng plano, tawagan ang customer service ng plano, o tanungin ang gusto mong doktor kung kasama siya sa iyong plano.

Ang ilang plano (Organisasyon ng mga Ginustong Provider (PPO), indemnity) ay hindi nangangailangan ng PCP. Maaari kang magpatingin sa sinumang provider na Nasa Network nang walang Referral. Tingnan ang Mga Uri ng Plano para sa mga detalye.

Pagtanggap ng Pangangalaga

Kapag napili mo na (o naitalaga sa iyo) ang isang PCP, maaari ka nang magsimulang humingi ng pangangalaga. Narito ang dapat mong malaman:

Nasa Network kumpara sa Wala sa Network

May mga network ang mga plano na binubuo ng mga doktor, ospital, parmasya, at iba pang provider. Sumasang-ayon silang magbigay ng pangangalaga sa mga miyembro ng plano sa mga takdang rate. Ang paggamit ng mga provider na Nasa Network ay karaniwang mas mura para sa iyo—mas mababang copay o coinsurance (ang bahagi mo sa singil). Ang pangangalagang Wala sa Network ay maaaring mas magastos o—sa ilang plano—maaaring hindi saklaw maliban sa mga emergency. Alamin kung nasa network mo ang isang provider sa pamamagitan ng paghahanap sa online na direktoryo ng plano o pagtawag sa customer service.

Mga Referral at Paunang Awtorisasyon

Sa mga plano ng pinamamahalaang pangangalaga, may ilang serbisyong nangangailangan ng Referral mula sa iyong PCP bago ka magpatingin sa espesyalista o kumuha ng serbisyo. May iba pang serbisyong nangangailangan ng Paunang Awtorisasyon—kailangan itong aprubahan ng plano bago ka tumanggap ng pangangalaga. Tumutulong ang Paunang Awtorisasyon sa plano na kumpirmahing Medikal na Kinakailangan at saklaw ang serbisyo. Tingnan ang Mga Operasyon para sa mga detalye kung paano ginagawa ng plano ang mga desisyong ito.

Parmasya at Pormularyo

Nagpapanatili ang mga plano ng Pormularyo—isang listahan ng mga saklaw na iniresetang gamot na may iba't ibang antas ng gastos. Halimbawa, ang mga generic na gamot ay maaaring may mas mababang copay kaysa sa mga brand-name na gamot. Hilingin sa iyong doktor na magreseta ng mga gamot na nasa Pormularyo hangga't maaari, o humingi ng exception kung kailangan mo ng gamot na wala sa Pormularyo. Hinahayaan ka ng maraming plano na tingnan ang Pormularyo online o kumuha ng nakaimprentang kopya.

Mga Claim at Paliwanag ng mga Benepisyo

Pagkatapos mong tumanggap ng pangangalaga, magpapadala ang iyong provider ng Claim sa iyong plano. Sinusuri ng plano na karapat-dapat ka, na ang provider ay Nasa Network, at na saklaw ang serbisyo. Kung maayos ang lahat, babayaran ng plano ang bahagi nito at padadalhan ka ng Paliwanag ng mga Benepisyo (EOB).

Pagbabahagi ng Gastos

Ipinapakita ng EOB kung magkano ang utang mo. Gumagamit ang mga plano ng tatlong pangunahing kasangkapan sa Pagbabahagi ng Gastos:

• Copay: Isang takdang halagang babayaran mo para sa isang pagbisita o serbisyo—halimbawa, $25 para sa pagbisita sa opisina.
• Coinsurance: Isang porsyento ng gastos na babayaran mo pagkatapos matugunan ang deductible—halimbawa, 20% ng singil sa ospital.
• Deductible (Nababawas): Ang pinakamababang halagang kailangan mong bayaran mula sa sarili mong bulsa bago magbayad ang plano. Kapag nabayaran mo na ang deductible, karaniwan nang copay o coinsurance na lang ang babayaran mo.

Nagtatakda rin ang mga plano ng Pinakamataas na Limitasyon mula sa Sariling Bulsa—isang taunang limitasyon sa babayaran mo. Kapag naabot mo ang limitasyong ito, babayaran ng plano ang 100% ng mga saklaw na serbisyo sa natitirang bahagi ng taon.

Mga Karaingan at mga Apela

May karapatan kang maghain ng Karaingan o Apela. Ang Karaingan ay reklamo tungkol sa plano, network ng mga provider, o serbisyo. Ang Apela ay tumututol sa isang partikular na desisyon sa saklaw o bayad. Magkahiwalay ang dalawang prosesong ito:

Mga Karaingan

Maghain ng Karaingan kapag may reklamo ka ngunit hindi mo kinokontra ang isang partikular na pagtanggi sa saklaw. Mga halimbawa: hindi ka masaya sa access sa provider, kalidad ng pangangalaga, o komunikasyon ng plano. Karaniwang may 30 araw ang plano para sumagot nang nakasulat.

Mga Apela

Maghain ng Apela para kontrahin ang isang partikular na desisyon ng plano—tulad ng pagtanggi sa saklaw, bahagyang bayad sa claim, o pagtangging aprubahan ang Paunang Awtorisasyon. May ilang antas ang mga Apela:

• Antas 1 (Panloob na Apela): Hinihiling mo sa plano na muling isaalang-alang ito. Ibang tagasuri ang susuri sa iyong kaso. Karaniwan itong tumatagal ng 30 araw; ang mga agarang kaso ay maaaring abutin ng 72 oras.
• Antas 2 (Panlabas na Pagsusuri): Kung hindi ka sang-ayon sa Antas 1, maaari kang humiling ng independiyenteng pagsusuri ng ikatlong partido na hindi empleyado ng iyong plano. Susuriin ng tagasuri ang isyu at gagawa ng desisyong may bisa.

Maaari ka ring gumamit ng mga proseso ng karaingan at apela sa antas ng estado at mga programa ng ombudsman. Para sa mga detalye, tingnan ang Mga Operasyon o makipag-ugnayan sa opisina ng komisyoner ng seguro ng iyong estado o sa ahensya ng Medicaid ng iyong estado.

Ang Paglalakbay sa Isang Sulyap