會員旅程

總覽

您在管理式醫療計劃中的旅程有一條清晰的路徑：取得資格、註冊、收到會員卡、選擇主要照護提供者、就醫、收到帳單說明，需要時再提出申訴或上訴。了解每個階段能幫助您知道會發生什麼，並更順利地使用您的福利。

資格與註冊

要加入計劃，您必須先符合資格。規則取決於您參加哪個項目：

• Medicare（醫療保險）：通常從65歲開始；如果您有殘障或末期腎臟病，可以更早。您通常在初始註冊期（IEP）註冊。之後，您可以在每年的註冊期，或在發生合資格生活事件時的特殊註冊期註冊。
• Medicaid（醫療補助）：依據收入、家庭人數、公民身份和居住地而定。大多數州的 Medicaid 註冊全年開放。只要符合規定，您隨時都可以取得資格。有些州設有工作要求或其他條件。
• 醫療保險市場計劃：可在每年的公開註冊期及特殊註冊期（失業、搬家、生小孩、結婚等時候）加入。

註冊時，您會根據您的項目和所在地選擇一個具體的計劃。各計劃在費用、網絡和承保範圍上有所不同。註冊前請先比較各計劃。確切日期和截止期限，請瀏覽 Medicare.gov、Medicaid.gov 或您所在州的 Medicaid 網站。

會員卡與入門

註冊後，您的計劃會寄給您一張會員卡，上面有重要資訊：

• 會員姓名和ID號碼
• 團體號碼（如適用）
• 承保生效日期
• 客戶服務電話號碼
• 門診、急診及其他服務的共付額金額
• 自付額和自付限額（如適用）

就醫時請隨身攜帶會員卡。許多計劃設有線上入口網站，您可以查看計劃文件、查詢理賠申請、尋找網絡內的醫療服務提供者，以及管理福利。新會員通常會收到歡迎資料包，計劃也可能主動聯絡協助您入門。這是確認資格並詢問承保問題的好機會。

選擇主要照護提供者

在許多管理式醫療計劃中——尤其是HMO和 Medicaid 計劃——您必須選擇一位主要照護提供者（PCP）。PCP 通常是家庭醫生或內科醫生，是您醫療照護的主要聯絡人。

PCP 的角色：您的 PCP 負責管理您的整體健康、與專科醫生協調照護、在需要時將您轉診給專科醫生，並幫助避免重複的服務。這種協調能保持照護品質並控制費用。

如何選擇：註冊時，您會拿到網絡內 PCP 的名單並從中挑選。如果您沒有選擇，計劃可能會自動為您指派一位 PCP。您通常可以在特定時間更換 PCP——年度續保時、公開註冊期期間，或搬家時。要尋找網絡內的 PCP，可以上網搜尋計劃的提供者名錄、致電計劃的客戶服務，或詢問您屬意的醫生是否加入您的計劃。

有些計劃（PPO、實支實付型）不要求指定 PCP，您無需轉診就可以看任何網絡內的提供者。詳情請參閱計劃類型。

就醫

選定（或被指派）PCP 之後，就可以開始就醫。以下是需要了解的事項：

網絡內與網絡外

各計劃擁有由醫生、醫院、藥房及其他提供者組成的網絡，他們同意以約定的費率為計劃會員提供照護。使用網絡內的提供者通常花費較少——共付額或共同保險（您分擔的帳單部分）較低。網絡外的照護可能費用較高，某些計劃甚至除緊急情況外不予承保。您可以搜尋計劃的線上名錄或致電客戶服務，確認提供者是否在您的網絡內。

轉診與預先授權

在管理式醫療計劃中，有些服務需要 PCP 的轉診，您才能看專科醫生或接受該服務。另一些服務需要預先授權——計劃必須在您接受照護之前核准。預先授權幫助計劃確認該服務是醫療必需的並在承保範圍內。計劃如何做出這些決定，詳見營運。

藥房與藥品清單

各計劃維護一份藥品清單——列出承保的處方藥及其不同的費用層級。例如，學名藥的共付額可能低於原廠藥。請盡量請醫生開藥品清單內的藥物；如果需要清單以外的藥物，可以申請例外。許多計劃可讓您上網查詢藥品清單或索取紙本。

理賠申請與福利說明

您就醫後，提供者會向您的計劃提交理賠申請。計劃會核對您是否符合資格、提供者是否在網絡內、服務是否在承保範圍內。一切無誤後，計劃支付其應付的部分，並寄給您一份福利說明（EOB）。

費用分擔

EOB 會顯示您需要支付的金額。計劃使用三種主要的費用分擔工具：

• 共付額：您為一次就診或服務支付的固定金額——例如門診 $25。
• 共同保險：達到自付額後，您按費用的一定百分比支付——例如住院帳單的 20%。
• 自付額：計劃開始付款之前，您必須自掏腰包支付的最低金額。付清自付額後，您通常只需支付共付額或共同保險。

計劃還會設定自付限額——即您每年支付金額的上限。達到這個上限後，該年剩餘時間內的承保服務由計劃 100% 支付。

申訴與上訴

您有權提出申訴或上訴。申訴是對計劃、提供者網絡或服務的投訴；上訴則是對某項具體的承保或付款決定提出異議。兩者是不同的程序：

申訴

當您有投訴、但不是針對某項具體的承保拒絕時，請提出申訴。例如：您對就醫的便利性、照護品質或計劃的溝通不滿意。計劃通常須在 30 天內以書面回覆。

上訴

要對計劃的某項具體決定提出異議——例如承保被拒、理賠只獲部分支付，或預先授權未獲核准——請提出上訴。上訴分為多個層級：

• 第一級（內部上訴）：您請求計劃重新考慮，由另一位審查人員檢視您的案件。通常需要 30 天；緊急案件可能在 72 小時內處理。
• 第二級（外部審查）：如果您不同意第一級的結果，可以要求由與您的計劃無僱傭關係的第三方進行獨立審查。審查人員會檢視爭議並做出具約束力的決定。

您也可以使用州層級的申訴與上訴程序以及監察專員計劃。詳情請參閱營運，或聯絡您所在州的保險監理官辦公室或州 Medicaid 機構。

旅程一覽