會員旅程

概覽

您在管理式醫療計劃中的旅程遵循一條清晰的路徑。您符合資格、註冊、取得會員卡、選擇主要照護提供者、尋求照護、收到帳單說明，並在需要時提出申訴或上訴。了解每個階段有助於您知道該期待什麼，並掌握自己的福利。

資格與註冊

要加入計劃，您必須先符合資格。規則取決於您所參加的計劃：

• Medicare：通常從65歲開始，若您患有殘疾或末期腎病則可能提早開始。您通常會在初始註冊期（IEP）內註冊。之後，您可以在每年的註冊期內，或在發生合資格生活事件（QLE）時的特殊註冊期（SEP）內註冊。
• Medicaid：依收入、家庭人數、公民身分及居住地而定。在大多數州，Medicaid全年皆可註冊。只要您符合資格，隨時都可以申請。有些州設有工作要求或其他條件。
• 醫療保險市場計劃：可在每年的公開註冊期及特殊註冊期（例如失業、搬家、生小孩、結婚等情況）內申請。

註冊時，您會從所屬計劃與所在地區中選擇一個具體的方案。方案在費用、網絡與承保範圍上各有不同。註冊前請先比較各方案。有關確切日期與截止期限，請造訪Medicare.gov、Medicaid.gov，或您所在州的Medicaid網站。

會員卡與入門須知

註冊後，您的計劃會寄給您一張會員卡。上面有以下重要資訊：

• 會員姓名與會員編號
• 團體編號（如適用）
• 承保生效日期
• 客服電話號碼
• 門診、急診及其他服務的共付額
• 自付額與自付限額（如適用）

就醫時請隨身攜帶會員卡。許多計劃都有線上入口網站，您可以查看計劃文件、查詢理賠申請進度、尋找網絡內醫療服務提供者，並管理福利。新會員通常會收到一份歡迎資料包，計劃也可能會與您聯繫協助您開始使用。這也是確認您的資格並詢問承保範圍相關問題的好機會。

選擇主要照護提供者

在許多管理式醫療計劃中——尤其是HMO與Medicaid計劃——您必須選擇一位主要照護提供者（PCP）。主要照護提供者通常是家庭醫師或內科醫師，是您主要的醫療聯絡窗口。

主要照護提供者的角色：您的主要照護提供者管理您的整體健康、與專科醫師協調照護、在需要時將您轉診至專科醫師，並協助避免重複服務。這種協調有助於維持照護品質並控制合理的費用。

如何選擇：註冊時，您會收到一份網絡內主要照護提供者的名單並從中選擇。若您未選擇，計劃可能會自動為您指派一位。您通常可以在特定時間更換主要照護提供者——例如年度續約時、公開註冊期內，或搬家時。若要尋找網絡內的主要照護提供者，可上網搜尋計劃的醫療服務提供者名錄、致電計劃客服，或詢問您屬意的醫師是否在您的計劃網絡內。

有些計劃（PPO、賠償型計劃）不需要主要照護提供者。您可以在無需轉診的情況下看任何網絡內的醫療服務提供者。詳情請見方案類型。

接受照護

一旦您選擇（或被指派）了主要照護提供者，您就可以開始尋求照護。以下是您需要了解的事項：

網絡內與網絡外

計劃擁有由醫師、醫院、藥局及其他醫療服務提供者組成的網絡，他們同意以固定費率為計劃會員提供照護。使用網絡內的醫療服務提供者通常費用較低——共付額或共同保險（您需負擔的帳單比例）較低。網絡外照護費用可能較高，或在某些計劃中，除緊急情況外可能不予承保。您可以透過搜尋計劃的線上名錄或致電客服，確認某位醫療服務提供者是否屬於網絡內。

轉診與預先授權

在管理式醫療計劃中，有些服務需要主要照護提供者的轉診，您才能看專科醫師或接受該項服務。其他服務則需要預先授權——計劃必須先核准，您才能接受照護。預先授權有助於計劃確認該服務是醫療必需的且屬於承保範圍。有關計劃如何做出這些決定的詳情，請見營運方式。

藥局與藥品清單

計劃會維護一份藥品清單——列出承保的處方藥及其不同的費用等級。例如，學名藥的共付額可能低於品牌藥。請儘量請醫師開立藥品清單內的藥物，若您需要清單外的藥物，可申請例外核准。許多計劃可讓您上網查詢藥品清單，或索取紙本副本。

理賠申請與福利說明

接受照護後，您的醫療服務提供者會向您的計劃提交理賠申請。計劃會核實您的資格、該醫療服務提供者是否屬於網絡內，以及該服務是否在承保範圍內。若一切無誤，計劃會支付其應付的部分，並寄給您一份福利說明（EOB）。

費用分擔

福利說明會顯示您需要支付的金額。計劃主要使用三種費用分擔方式：

• 共付額：您為某次就診或服務支付的固定金額——例如，門診就診25美元。
• 共同保險：在達到自付額後，您需支付的費用百分比——例如，住院帳單的20%。
• 自付額：在計劃開始支付之前，您必須自行支付的最低金額。一旦您付清自付額，通常只需支付共付額或共同保險。

計劃也會設定自付限額——即您每年需支付金額的上限。一旦達到此限額，計劃在該年度剩餘時間內會為承保服務支付全部費用（100%）。

申訴與上訴

您有權提出申訴或上訴。申訴是針對計劃、醫療服務提供者網絡或服務的投訴；上訴則是對特定承保或給付決定提出異議。兩者是不同的程序：

申訴

當您有投訴但並非針對特定的承保拒絕時，可提出申訴。例如：您對醫療服務提供者的可及性、照護品質或計劃溝通方式不滿意。計劃通常須在30天內以書面回覆。

上訴

若要對計劃的特定決定提出異議——例如承保拒絕、部分理賠給付，或拒絕核准預先授權——可提出上訴。上訴分為多個層級：

• 第一層級（內部上訴）：您要求計劃重新審查。將由另一位審查人員檢視您的案件。通常需要30天；緊急案件可能只需72小時。
• 第二層級（外部審查）：若您不同意第一層級的結果，可要求由非計劃聘用的第三方進行獨立審查。審查人員會檢視該問題並做出具約束力的決定。

您也可以尋求州級的申訴與上訴程序，以及監察員計劃的協助。詳情請見營運方式，或聯繫您所在州的保險專員辦公室或州Medicaid機構。

旅程一覽