會員旅程

簡單來說。預先規劃的 Medicare 或 Medicaid 計劃會透過一條清楚的路徑說明自己：符合資格、註冊、取得會員卡、選擇醫生、使用福利，並看懂帳單。事先了解每個階段，能幫助您放心使用承保，也能讓您清楚知道，遇到需要再次審查的情況時該怎麼做。

概覽

您在管理式醫療計劃中的旅程有一條清楚的路徑。您取得資格、完成註冊、拿到會員卡、挑選主要照護提供者、尋求照護、收到帳單說明，必要時再提出申訴或上訴。了解每個階段，能幫助您知道會發生什麼事，並順利運用您的福利。

資格與註冊

要加入計劃，您必須先符合資格。規定依您所屬的計劃而定：

• Medicare：通常從65歲開始；如果您有身心障礙或末期腎臟病，則可能更早開始。您通常在初始註冊期（IEP）內註冊。之後，您可以在每年的註冊期內註冊，或在發生合資格生活事件時，於特殊註冊期內註冊。
• Medicaid：依據收入、家庭人數、公民身分和居住地而定。在大多數州，Medicaid 註冊全年開放。只要您符合規定，隨時都可以取得資格。有些州有工作要求或其他條件。
• 醫療保險市場計劃：可在每年的公開註冊期和特殊註冊期內申請（例如失業、搬家、生孩子、結婚等情況）。

註冊時，您要從所屬計劃和所在地區中挑選一個特定的計劃。各計劃在費用、網絡和承保內容上都不同。註冊前請先比較各計劃。若想查詢確切的日期和截止時間，請瀏覽 Medicare.gov、Medicaid.gov，或您所在州的 Medicaid 網站。

會員卡與如何開始

註冊後，您的計劃會寄給您一張會員卡。卡上有以下重要資訊：

• 會員姓名和會員編號
• 團體編號（如適用）
• 承保生效日期
• 客戶服務電話號碼
• 門診、急診及其他服務的共付額
• 自付額和自付限額（如適用）

接受照護時，請攜帶您的會員卡。許多計劃設有線上入口網站。您可以查看計劃文件、查詢理賠申請、尋找網絡內的醫療服務提供者，並管理您的福利。新會員通常會收到一份歡迎資料袋，計劃也可能主動聯絡您，協助您開始使用。這是確認您資格、詢問承保問題的好機會。

選擇主要照護提供者

在許多管理式醫療計劃中——尤其是健康維護組織（HMO）和 Medicaid 計劃——您必須選擇一位主要照護提供者（PCP）。PCP 通常是家庭醫生或內科醫生，是您主要的醫療聯絡人。

PCP 的角色：您的 PCP 負責管理您的整體健康、與專科醫生協調照護、需要時為您轉診給專科醫生，並協助避免重複的服務。這種協調能維持照護品質，也讓費用保持合理。

如何選擇：註冊時，您會拿到一份網絡內 PCP 的名單，並從中挑選一位。如果您沒有選擇，計劃可能會自動為您指定一位 PCP。您通常可以在特定時間更換 PCP——例如年度續保時、公開註冊期間，或搬家時。要尋找網絡內的 PCP，您可以在線上搜尋計劃的醫療服務提供者名錄、致電計劃的客戶服務，或詢問您偏好的醫生是否在您的計劃內。

有些計劃（優選提供者組織（PPO）、補償型計劃）不要求您有 PCP。您不需要轉診，就可以看任何網絡內的醫療服務提供者。詳情請參閱計劃類型。

接受照護

一旦您選好（或被指定）PCP，就可以開始尋求照護。以下是需要了解的事項：

網絡內與網絡外

計劃設有由醫生、醫院、藥房和其他醫療服務提供者組成的網絡。他們同意以固定費率照護計劃會員。使用網絡內的醫療服務提供者，通常您的花費較少——共付額或共同保險（您分擔的帳單部分）較低。網絡外的照護可能花費較高，或者在某些計劃中，除了緊急情況外可能完全不承保。您可以在線上搜尋計劃的名錄，或致電客戶服務，確認某位醫療服務提供者是否在您的網絡內。

轉診與預先授權

在管理式醫療計劃中，有些服務需要先由您的 PCP 轉診，您才能看專科醫生或接受該項服務。其他服務則需要預先授權——必須先經計劃核准，您才能接受照護。預先授權能幫助計劃確認該服務是醫療必需的，而且在承保範圍內。有關計劃如何做出這些決定，請參閱營運。

藥房與藥品清單

計劃會維護一份藥品清單——列出承保的處方藥，並分成不同的費用等級。例如，學名藥的共付額可能比品牌藥低。請盡可能請您的醫生開立藥品清單上的藥物；如果您需要清單以外的藥物，可以申請例外。許多計劃讓您在線上查看藥品清單，或索取紙本。

理賠申請與福利說明

您接受照護後，您的醫療服務提供者會向您的計劃送出一份理賠申請。計劃會確認您符合資格、醫療服務提供者在網絡內，而且該服務在承保範圍內。如果一切無誤，計劃就會支付它的部分，並寄給您一份福利說明（EOB）。

費用分擔

福利說明會顯示您應付的金額。計劃使用三種主要的費用分擔方式：

• 共付額：您每次看診或接受服務時支付的固定金額——例如，門診一次 $25。
• 共同保險：達到自付額之後，您支付費用的一定百分比——例如，住院帳單的 20%。
• 自付額：在計劃開始付款之前，您必須自行支付的最低金額。付完自付額後，您通常只需支付共付額或共同保險。

計劃也會設定自付限額——您每年支付金額的上限。一旦達到這個上限，計劃會在當年剩下的時間內，支付承保服務的 100%。

申訴與上訴

您有權提出申訴或上訴。申訴是針對計劃、醫療服務提供者網絡或服務的抱怨。上訴則是對特定的承保或付款決定提出異議。這是兩個不同的程序：

申訴

當您有抱怨，但不是要對特定的理賠拒絕提出異議時，請提出申訴。例如：您對就醫的便利性、照護品質或計劃的溝通方式不滿意。計劃通常有30天的時間以書面回覆。

上訴

若要對計劃的特定決定提出異議——例如理賠拒絕、只支付部分理賠申請，或拒絕核准預先授權——請提出上訴。上訴有多個層級：

• 第1級（內部上訴）：您請計劃重新考慮。由不同的審查人員檢視您的案件。通常需要30天；緊急案件可能只需72小時。
• 第2級（外部審查）：如果您不同意第1級的結果，可以要求由不受雇於您計劃的獨立第三方進行審查。審查人員會檢視這個問題，並做出具約束力的決定。

您也可以使用州層級的申訴與上訴程序，以及監察專員計劃。詳情請參閱營運，或聯絡您所在州的保險專員辦公室或州 Medicaid 機構。

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