Narito ang maikling sagot. Sinusunod ng mga claim sa Medicare at Medicaid ang takdang format: nagsusumite ang mga Provider ng mga karaniwang porma na may code ng diagnosis at code ng pamamaraan, pinoproseso ng insurer ang Claim, at sumusunod ang bayad o pagtanggi. Inilalatag ng gabay na ito ang mga code, porma, at hakbang na kasama, pati ang mga karaniwang dahilan kung bakit tinatanggihan ang mga claim.
Pangkalahatang-ideya
Ang Claim ay kahilingan ng bayad mula sa isang Provider (doktor, ospital, laboratoryo, parmasya, o iba pang tagapagtustos) para sa isang nagbabayad (planong pangseguro o programa ng pamahalaan). Itinatala ng Claim kung anong serbisyo ang ibinigay, kanino, ng sino, bakit (diagnosis), at sa anong halaga. Mahalaga ang wastong pag-ko-code at pagsusumite para sa napapanahong bayad at pagsunod sa mga tuntunin ng programa.
Ipinaliliwanag ng sanggunian na ito ang mga porma, hanay ng code, pamantayan, at daloy ng trabaho na namamahala sa mga claim sa Medicare, Medicaid, Medicare Advantage, at Marketplace. Mahigpit na kinokontrol at pinag-iisa ang proseso — ang paglihis ay maaaring humantong sa pagtanggi, pagkaantala, o pagbawi ng sobrang bayad.
Mga Porma ng Claim at Paraan ng Pagsusumite
Mga Propesyonal na Claim (CMS-1500)
Ang porma na CMS-1500 ang karaniwang papel na Claim para sa mga serbisyo ng doktor sa klinika, outpatient na operasyon, mga pagsusuri, at iba pang propesyonal na serbisyo. Bagaman bihira na ang papel na Claim ngayon, nananatiling batayan ng mga elektronikong propesyonal na claim ang istruktura ng CMS-1500. Nilalaman nito ang:
- Datos ng pasyente at impormasyon sa seguro
- Detalye ng Provider at ng Provider na naniningil (NPI, code ng taxonomy)
- Mga petsa ng serbisyo, lugar ng serbisyo (POS), at mga code ng pamamaraan (CPT/HCPCS)
- Mga code ng diagnosis (ICD-10-CM) at mga tagapagpahiwatig ng kondisyon
- Mga modifier (naglalarawan ng mga pangyayaring nakaaapekto sa pag-ko-code o bayad)
- Mga singil at bilang ng yunit ng serbisyo
Mga Institusyonal na Claim (UB-04 & 837I)
Ang UB-04 (o CMS-1450) ang papel na porma ng Claim para sa mga serbisyo ng ospital (inpatient at outpatient), Pasilidad ng Bihasang Pangangalaga ng Nurse (SNF), at rehabilitasyon. Ang elektronikong bersyon ay ang transaksyong 837I (Institusyonal). Kabilang sa mahahalagang field ang:
- Mga petsa ng pagpasok at paglabas
- Katayuan ng pagpasok at paglabas (hal., karaniwan, paglipat, pangangalaga sa tahanan)
- Mga code ng kita (para sa bawat departamento o linya ng serbisyo)
- Mga code ng kondisyon, code ng pangyayari, at code ng halaga
- Mga code ng diagnosis (ICD-10-CM) at mga code ng pamamaraan (ICD-10-PCS)
- Mga singil na nakaayos ayon sa sentro ng kita
Mga Claim sa Ngipin at Parmasya
Gumagamit ang mga claim sa ngipin ng mga code ng CDT (Code on Dental Procedures and Nomenclature) at madalas na may pinasimpleng format. Karaniwang isinusumite nang elektroniko at agad ang mga claim sa parmasya sa pamamagitan ng mga sistemang POS (Point of Sale) sa kahera ng parmasya, gamit ang National Drug Codes (NDC). Hiwalay ang mga daloy na ito sa propesyonal at institusyonal na landas.
Mga Hanay ng Code at ang Layunin Nila
| Hanay ng Code | Ano Ito | Ginagamit Para sa |
|---|---|---|
| ICD-10-CM | International Classification of Diseases, 10th Revision, Clinical Modification. Humigit-kumulang 70,000 code ng diagnosis. | Pagtatala ng mga kondisyon, sintomas, at dahilan ng pagbisita ng pasyente. Kinakailangan sa lahat ng claim. Ang pangunahing diagnosis ay nakaugnay sa Medikal na Kinakailangan. Ipinaliliwanag ng pangalawang diagnosis ang mga kasabay na sakit o komplikasyon. |
| CPT | Current Procedural Terminology (pag-aari ng AMA). ~10,000 code para sa mga pamamaraan, serbisyo, at konsultasyon sa klinika o outpatient. | Mga propesyonal na claim. Inilalarawan kung anong serbisyo ang isinagawa. Binabago taun-taon (Enero). |
| HCPCS Level II | Healthcare Common Procedure Coding System. ~3,000 alphanumeric na code (mga unlaping titik na J, E, G, K, atbp.) para sa Matibay na Kagamitang Medikal (DME), mga suplay, at mga serbisyong wala sa CPT. | Mga propesyonal na claim. Sumasaklaw sa DME (wheelchair, oxygen), orthotics, ilang gamot, at mga serbisyong itinuturing ng CMS na hindi karaniwan. |
| ICD-10-PCS | ICD-10 Procedure Coding System. ~72,000 code ng pamamaraan na ginagamit lamang sa mga institusyonal (inpatient) na lugar. | Mga institusyonal na claim lamang. Inilalarawan ang mga inpatient na pamamaraan at operasyon sa pananatili sa ospital. |
| Mga Code ng Kita | Apat na digit na code (hal., 0100 = silid at pagkain; 0340 = pisikal na terapiya) na ginagamit sa mga institusyonal na claim upang ayusin ang mga singil ayon sa linya ng serbisyo. | Kinakailangan sa mga claim na UB-04/837I. Pinagpapangkat ang mga singil at nagbibigay-daan sa nakatuong pagsusuri at pagpepresyo. |
| NDC (National Drug Code) | 11-digit na identipikasyon para sa bawat pormulasyon, lakas, at laki ng pakete ng gamot. | Mga claim sa parmasya at listahan ng gamot sa mga institusyonal/propesyonal na claim kapag sinisingil ang mga gamot bilang suplay o ibinigay na serbisyo (hal., sentro ng infusion). |
| Lugar ng Serbisyo (POS) | Dalawang-digit na code na nagpapakita kung saan ibinigay ang serbisyo (hal., 11 = klinika, 21 = inpatient na ospital, 57 = sentro ng ambulatory na operasyon). | Mga propesyonal na claim. Nakaaapekto sa mga tuntunin sa pag-ko-code, pahintulot sa paniningil, at antas ng bayad. |
| Mga Modifier | Mga hulaping titik o numero na idinurugtong sa mga code ng pamamaraan (hal., -25 = hiwalay na serbisyo; -59 = natatanging serbisyo; -RT = kanang bahagi; -LT = kaliwang bahagi). | Mga propesyonal na claim. Nililinaw ang mga pangyayaring nagbabago sa pagbubuklod, mga tuntunin sa paniningil, o bayad (hal., eksaminasyon at pamamaraan na ginawa sa iisang araw). |
Mga Elektronikong Transaksyon at Pamantayan
Karamihan sa mga claim ngayon ay isinusumite nang elektroniko sa pamamagitan ng mga clearinghouse, gamit ang mga karaniwang format ng transaksyon na itinakda ng HIPAA at CMS:
Mga Transaksyon ng Claim at Bayad
- 837-P (Propesyonal) — Elektronikong bersyon ng CMS-1500. Kasama ang datos ng diagnosis, pamamaraan, modifier, at singil.
- 837-I (Institusyonal) — Elektronikong bersyon ng UB-04. Kasama ang mga code ng kita, code ng kondisyon, at mga field na para sa inpatient.
- 837-D (Ngipin) — Para sa mga claim sa ngipin at orthodontic.
- 835 (ERA – Electronic Remittance Advice) — Ang tugon ng nagbabayad; ipinapakita kung ano ang pinahintulutan, binayaran, tinanggihan, o inapela sa bawat linya ng Claim. Nakakabit sa Paliwanag ng mga Benepisyo (EOB).
Mga Transaksyon sa Pagiging Karapat-dapat at Katayuan
- 270/271 — Agarang katanungan sa pagiging karapat-dapat (270) at tugon (271). Ginagamit bago o sa oras ng serbisyo upang beripikahin ang saklaw ng pasyente, Copayment, Deductible (Nababawas), at katayuan ng gastos mula sa sariling bulsa.
- 276/277 — Katanungan sa katayuan ng Claim (276) at tugon (277). Ginagamit upang subaybayan ang progreso ng pagpapasya sa nakabinbing Claim.
Mga Clearinghouse
Ang clearinghouse ay isang vendor na tumatanggap ng mga claim mula sa mga Provider, bumeberipika ng mga ito ayon sa mga tuntunin ng CMS at ng bawat nagbabayad, isinasalin ang mga ito sa mga karaniwang format ng HIPAA, at ipinapadala sa tamang nagbabayad. Inihahatid din ng mga clearinghouse ang mga remittance pabalik sa mga Provider. Tinitiyak nilang natutugunan ng mga claim ang mga teknikal na pamantayan bago makarating sa nagbabayad, kaya nababawasan ang mga pagtanggi dahil sa mali sa format.
Ang Siklo ng Isang Malinis na Claim
- Beripikasyon at Paunang Awtorisasyon — Tinitingnan ng Provider ang pagiging karapat-dapat ng pasyente (270/271) at nagsusumite ng mga kahilingan para sa Paunang Awtorisasyon kung kinakailangan. Kinukumpirma ng hakbang na ito na saklaw ang serbisyo at pinagtitibay ang pangangailangang medikal. Tingnan ang Mga Provider at Paniningil at Mga Operasyon ng Planong Pangkalusugan para sa detalye.
- Pagbibigay ng Serbisyo at Dokumentasyon — Ibinibigay ng Provider ang serbisyo at itinatala ito sa rekord medikal, kasama ang diagnosis (bakit), pamamaraan (ano), petsa, oras, Provider, at lugar ng serbisyo.
- Pag-ko-code — Isinasalin ng medical coder ang dokumentasyon sa mga code ng ICD-10-CM (diagnosis) at CPT/HCPCS (pamamaraan), naglalapat ng mga modifier kung kailangan, at nagtatalaga ng lugar ng serbisyo at Provider na maniningil.
- Pagbuo at Pagpapatunay ng Claim — Binubuo ng sistema ng paniningil ang 837-P o 837-I, nagsasagawa ng panloob na pagsusuri (ang mga diagnosis ay nakaugnay sa mga pamamaraan, angkop ang mga modifier, makatwiran ang mga singil), at isinusumite sa clearinghouse o direkta sa nagbabayad.
- Pagpapatunay ng Clearinghouse — Sinusuri ng clearinghouse ang pagsunod sa HIPAA, mga kinakailangang field, at mga pagsusuring partikular sa nagbabayad. Tinatanggihan ang mga di-wastong claim o ipinapasa ang mga wasto sa nagbabayad.
- Pagpapasya ng Nagbabayad — Sinusuri ng sistema ng nagbabayad ang pagiging karapat-dapat sa oras ng serbisyo, inilalapat ang plano ng benepisyo ng pasyente, bineberipika ang pagsunod sa Paunang Awtorisasyon, tinitingnan ang mga duplicate o senyales ng pandaraya, at tinutukoy ang Pinapahintulutang Halaga. Iba-iba ang mga tuntunin ayon sa programa (Medicare, Medicaid, MA, Marketplace).
- Bayad at Remittance — Maaaring bayaran ng nagbabayad ang Provider (tseke o EFT), tanggihan ang Claim, o humingi ng karagdagang impormasyon. Ipinapadala ang remittance (835/ERA) sa Provider at sa clearinghouse.
- Pag-post at mga Natatanggap na Bayarin — Ipino-post ng kawani ng paniningil ng Provider ang bayad sa account ng pasyente, kinikilala ang kita, at ina-update ang mga ulat ng pagtanda ng utang.
- Paniningil sa Pasyente — Sinisingil ng Provider ang pasyente sa anumang natitirang balanse (Copayment, Coinsurance, Deductible (Nababawas), o mga serbisyong hindi saklaw).
Mga Karaniwang Dahilan ng Pagtanggi
Tinatanggihan o binabawasan ang mga claim sa maraming dahilan. Kabilang sa mga karaniwang pattern ang:
- Pagiging Karapat-dapat — Hindi naka-enroll ang pasyente sa petsa ng serbisyo, o sinuspinde ang saklaw dahil sa hindi pagbabayad.
- Walang Paunang Awtorisasyon — Kinailangan ng paunang pag-apruba ang serbisyo, na hindi nakuha o nag-expire na.
- Pagkakamali sa Pag-ko-code — Hindi sinusuportahan ng code ng diagnosis ang pamamaraan (kulang sa Medikal na Kinakailangan), o mali ang pagkakaugnay ng code ng pamamaraan sa lugar ng serbisyo.
- Paglabag sa Takdang Oras ng Pagsusumite — Isinumite ang Claim pagkalipas ng deadline (karaniwan ay 180 araw para sa Medicare; iba-iba ang mga programa ng Medicaid ng estado).
- Duplicate na Claim — Nabayaran na o nakabinbin pa ang Claim para sa parehong petsa ng serbisyo at code.
- Koordinasyon ng mga Benepisyo — May ibang seguro ang pasyente; hindi wastong naisaalang-alang ang tugon ng pangunahing nagbabayad.
- Serbisyong Hindi Saklaw — Hindi kasama ang serbisyo sa plano ng pasyente o hindi saklaw na benepisyo sa ilalim ng programa.
- Katayuan sa Network ng mga Provider — Ang Provider ay hindi Nasa Network sa oras ng serbisyo, o natapos na ang kontrata sa network.
- Nawawala o Di-wastong Impormasyon — Hindi kumpleto o di-wasto ang mga kinakailangang field (NPI, lugar ng serbisyo, modifier, o ID ng pasyente).
Madalas na maaaring iapela ang mga tinanggihang claim, lalo na kung ang pagtanggi ay batay sa patakarang medikal o dokumentasyon. Tingnan ang Mga Takdang Panahon ng Apela para sa proseso at mga takdang panahon.
Kaugnayan sa Paunang Awtorisasyon at mga Apela ng Miyembro
Hindi nag-iisa ang mga claim. Madalas kailanganin ang Paunang Awtorisasyon (paunang pag-apruba ng serbisyo bago ibigay), at dapat banggitin ng Claim ang numero ng awtorisasyon upang maiwasan ang pagtanggi. Kung tinanggihan ang Claim, may karapatan ang pasyenteng mag-Apela. Maaaring iapela ang mga pasya sa saklaw dahil sa hindi pagsang-ayon sa patakarang medikal, maling bayad, o maling pasya sa pagiging karapat-dapat — iba-iba ang proseso at mga takdang panahon ayon sa programa.
Para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga ugnayang ito, tingnan ang:
- Mga Provider at Paniningil — Proseso at mga kinakailangan ng Paunang Awtorisasyon
- Mga Operasyon ng Planong Pangkalusugan — Kung paano sinusuri at binabayaran ng mga plano ang mga claim
- Mga Takdang Panahon ng Apela — Mga karapatan at deadline sa pag-Apela ng miyembro at Provider
- Pagsasaayos ng Panganib — Kung paano nakaaapekto ang pag-ko-code ng diagnosis sa bayad sa plano at sa mga sukatan ng kalidad
Mahahalagang Punto
- Ang mga claim ay may istruktura at pamantayang dokumento na dumadaan sa tiyak na daloy mula Provider patungong clearinghouse, nagbabayad, at bayad.
- Mahalaga ang katumpakan sa pag-ko-code (ICD-10-CM, CPT, HCPCS, mga modifier) at ang pagkakumpleto ng mga kinakailangang field upang maiwasan ang pagtanggi at pagkaantala.
- Tinitiyak ng elektronikong pagsusumite gamit ang mga format na pamantayan ng HIPAA (837-P, 837-I, 835) ang pagkakapare-pareho at nagbibigay-daan sa awtomatikong pagpapasya.
- Magkakaugnay ang Paunang Awtorisasyon, beripikasyon ng pagiging karapat-dapat, at mga apela sa proseso ng claim.
- Naglalapat ang mga nagbabayad ng mga tuntuning partikular sa programa (Medicare, Medicaid, MA, Marketplace) sa pagpapasya; ang iisang format ng Claim ay hindi nangangahulugan ng iisang tuntunin sa pagpapasya.