먼저 짧게 답해 드립니다. 대부분의 의사는 메디케어를 받지만, 메디케어 의사에는 세 가지 유형이 있으며 어느 유형의 의사를 만나느냐에 따라 청구서 금액이 달라집니다. 양도(Assignment)를 수락하는 의사는 메디케어 승인 금액을 전액 지급액으로 받아들이므로, 본인은 공제액(디덕터블)과 공동보험금(코인슈런스)만 내면 됩니다. 비참여 의사는 건별로 양도(Assignment)를 수락할 수도 있지만, 승인 금액보다 최대 15%까지 더 청구할 수도 있습니다. 이를 "한도 청구액(limiting charge)" 또는 초과 청구라고 합니다. 메디케어에서 옵트아웃한 의사에게는 메디케어가 전혀 지급하지 않습니다. 응급 상황을 제외하고는 개인 계약서에 서명하고 청구서 전액을 직접 내야 합니다. 첫 방문 전에 병원에 이렇게 한 가지를 물어보세요. "메디케어 양도(Assignment)를 수락하시나요?" Medicare.gov의 Care Compare 도구에서도 확인할 수 있습니다.
메디케어 의사의 세 가지 유형
| 제공자 유형 | 의미 | 보장되는 서비스에 대해 내는 금액 |
|---|---|---|
| 양도(Assignment) 수락 (참여) | 메디케어 파트 A 및 파트 B의 모든 서비스에 대해 메디케어 승인 금액을 전액 지급액으로 받아들이기로 동의함 | 메디케어 공제액(디덕터블)과 공동보험금(코인슈런스)만 내며, 파트 B 서비스는 보통 20%임 |
| 비참여 | 메디케어에 등록되어 있지만, 방문할 때마다 승인 금액을 받아들일지 직접 결정함 | 공동보험금(코인슈런스)에 더해, 의사가 양도(Assignment)를 수락하지 않으면 승인 금액보다 최대 15% 더 냄. 방문 시 전액을 먼저 내야 할 수도 있음 |
| 옵트아웃 | 메디케어에 전혀 청구하지 않겠다는 진술서를 메디케어에 제출함 | 개인 계약에 따라 전액을 내며, 응급 상황을 제외하고 메디케어는 아무것도 지급하지 않음 |
출처: Medicare.gov, "Does your provider accept Medicare as full payment?" 및 "Medicare & You" 안내서.
"양도(Assignment) 수락"으로 얻는 것
양도(Assignment)를 수락한다는 것은 의사, 제공자 또는 공급업체가 보장되는 서비스에 대해 메디케어 승인 금액을 전액 지급액으로 받아들이기로 동의한다는 뜻입니다. 제공자가 양도(Assignment)를 수락하면 메디케어가 보장하는 파트 A 및 파트 B의 모든 서비스에 적용됩니다. 대부분의 의사, 제공자, 공급업체는 양도(Assignment)를 수락하지만, Medicare.gov는 내가 이용하는 곳이 수락하는지 항상 확인하라고 안내합니다. 수락하는 경우에는 다음과 같습니다.
- 본인 부담 비용이 더 낮을 수 있습니다.
- 메디케어 공제액(디덕터블)과 공동보험금(코인슈런스)만 청구하기로 동의하며, 보통 메디케어가 자기 몫을 지급할 때까지 기다린 뒤에 본인 몫을 청구합니다.
- 청구를 직접 메디케어에 보내야 하며, 이에 대해 본인에게 요금을 청구할 수 없습니다.
오리지널 메디케어에서는 메디케어를 받는 미국 내 모든 제공자를 이용할 수 있습니다. 대부분의 파트 B 서비스는 제공자가 양도(Assignment)를 수락하는 한, 연간 공제액(디덕터블)을 낸 뒤 승인 금액의 20%를 내면 됩니다. 현재 공제액(디덕터블)은 내 비용 이해하기 페이지에서 확인하실 수 있습니다.
비참여 의사와 15% 초과 청구
일부 의사, 제공자, 공급업체는 참여 계약서에는 서명하지 않지만, 건별로 메디케어 승인 금액을 받아들이기도 합니다. 메디케어는 이들을 "비참여"라고 부릅니다. 이번 방문에 의사가 양도(Assignment)를 수락하지 않는 경우에는 다음과 같습니다.
- 진료 시점에 전액을 먼저 내고, 메디케어가 환급해 줄 때까지 기다려야 할 수 있습니다.
- 보장되는 서비스에 대해서는 여전히 메디케어에 청구를 제출해야 하며, 제출에 대해 본인에게 요금을 청구할 수 없습니다. 거부하면 메디케어 청구 양식으로 직접 청구를 제출할 수 있습니다.
- 메디케어 승인 금액보다 더 많이 청구할 수 있습니다. 대부분의 경우 비참여 제공자의 청구액은 승인 금액보다 15%를 넘을 수 없습니다. 이 상한을 "한도 청구액(limiting charge)"이라고 합니다.
한도 청구액은 메디케어가 보장하는 모든 서비스에 적용되지는 않습니다. 일부 용품과 내구성 의료 장비에는 적용되지 않으므로 이런 비용은 더 높을 수 있습니다. 주(州)마다 초과 청구에 대한 자체 규정을 둘 수 있으니, 주 보험국에 문의하시면 알려 드립니다.
실제 가격이 아닌 설명용 예시일 뿐입니다. 어떤 방문에 대한 메디케어 승인 금액이 $100이고 공제액(디덕터블)을 이미 채웠다고 가정해 보겠습니다. 양도(Assignment)를 수락하는 의사라면 20%, 즉 $20를 냅니다. 양도(Assignment)를 수락하지 않고 한도 청구액 전액을 청구하는 비참여 의사라면 청구서가 최대 $115까지 나올 수 있으므로, 공동보험금(코인슈런스) $20에 초과 청구 $15를 더해 $35를 내게 됩니다.
초과 청구로부터 나를 보호하는 두 가지 방법이 있습니다. 일부 메디케어 보충보험(메디갭) 플랜은 파트 B 초과 청구액을 지급하며, 메디케이드를 통해 적격 메디케어 수혜자(QMB) 자격이 있으면 제공자는 메디케어 비용 분담을 본인에게 전혀 청구할 수 없습니다. QMB 보호에 대해서는 이중 적격 페이지를 참고하세요.
옵트아웃 의사와 개인 계약
메디케어와 일하고 싶지 않은 의사 및 기타 제공자는 "옵트아웃"할 수 있습니다. 메디케어는 응급 상황을 제외하고 옵트아웃 제공자에게서 받은 물품이나 서비스에 대해 지급하지 않습니다. 제공자는 최소 2년간 옵트아웃하며, 제공자가 종료를 요청하지 않는 한 2년마다 자동으로 갱신됩니다. 옵트아웃 제공자는 골라서 선택할 수 없습니다. 일부 메디케어 환자에 대해서만 옵트아웃하고 다른 환자는 제외할 수 없습니다.
옵트아웃 제공자를 만나려면 개인 계약서에 서명해야 하고, 선불로 내거나 분할 납부 계획을 세워야 할 수도 있습니다. 메디케어는 이 계약에 따른 어떤 서비스에 대해서도, 메디케어가 평소 보장하는 서비스라 해도 지급하지 않습니다. 개인 계약의 규칙은 다음과 같습니다.
- 지급 조건은 본인과 제공자가 정하며, 받은 서비스의 전액을 본인이 냅니다.
- 메디케어 보충보험(메디갭) 보험증권이 있더라도 이런 서비스에 대해서는 아무것도 지급하지 않습니다.
- 메디케어를 받는 제공자에게서 같은 서비스를 받았다면 메디케어가 지급했을지 여부를 제공자가 알려 주어야 합니다.
- 제공자가 메디케어에서 제외된 적이 있다면 그 사실을 알려 주어야 합니다.
- 이 계약은 응급 또는 긴급 진료에는 적용되지 않습니다.
Medicare.gov는 개인 계약서에 서명하기 전에 주 건강보험 지원 프로그램(SHIP)에 문의해 보라고 권합니다. 모든 유형의 제공자가 옵트아웃할 수 있는 것은 아닙니다. 의사, 치과의사, 족부 전문의, 검안사, 의사 보조원, 전문 간호사, 심리학자, 임상 사회복지사 및 그 밖의 몇몇 유형은 할 수 있습니다. 척추지압사, 물리치료사, 작업치료사, 청각사, 언어병리사는 할 수 없습니다. 옵트아웃 의사도 메디케어가 보장하는 검사, 장비, 서비스를 다른 곳에서 받을 수 있도록 처방하거나 의뢰할 수 있습니다.
진료 예약 전에 확인하는 방법
- 병원에 직접 물어보세요. "메디케어 양도(Assignment)를 수락하시나요?"라고 정확히 이 표현으로 물어보세요. "메디케어를 받습니다"라는 말은 세 가지 유형 중 어느 것이든 뜻할 수 있습니다. Medicare.gov는 본인이 직접 비용을 부담하게 되는지 알 수 있도록 미리 제공자에게 확인하라고 안내합니다.
- Care Compare에서 의사를 찾아보세요. Medicare.gov의 Care Compare 도구에서 의사와 기타 제공자가 양도(Assignment)를 수락하는지, 메디케어에 참여하는지 볼 수 있습니다.
- 옵트아웃 명단을 확인하세요. 메디케어는 옵트아웃한 제공자를 조회하는 도구를 data.cms.gov에 공개하고 있습니다.
- 진료 후 메디케어 요약 통지서를 읽어 보세요. 여기에는 승인 금액, 메디케어가 지급한 금액, 청구될 수 있는 최대 금액이 나와 있습니다. 메디케어 요약 통지서 읽는 방법을 참고하세요.
메디케어를 받지 않는 의사가 써 준 처방
처방한 사람이 양도(Assignment)를 수락하거나 메디케어에 옵트아웃 요청이 등록되어 있다면, 파트 D 플랜이 그 처방을 보장합니다. 처방한 사람이 둘 다 해당하지 않더라도 처음 3개월분은 받을 수 있습니다. 그동안 처방한 사람이 양도(Assignment)를 수락하거나 옵트아웃을 신청할 수 있고, 필요하다면 본인도 새 처방자를 찾을 시간을 가질 수 있습니다.
자주 묻는 질문
의사가 "메디케어를 받는다"고 합니다. 양도(Assignment)를 수락한다는 말과 같은가요?
항상 그렇지는 않습니다. 비참여 의사도 메디케어 환자를 받지만, 방문할 때마다 승인 금액을 받아들일지 결정할 수 있고 최대 15%를 더 청구할 수 있습니다. 양도(Assignment)를 수락하는지 구체적으로 물어보세요.
비참여 의사는 얼마나 더 청구할 수 있나요?
대부분의 경우 메디케어 승인 금액보다 15%를 넘지 못합니다. 이것이 한도 청구액입니다. 일부 용품과 의료 장비에는 적용되지 않으므로 따로 확인하세요.
메디케어에서 옵트아웃한 의사도 만날 수 있나요?
네, 하지만 개인 계약서에 서명하고 비용 전액을 직접 내야 합니다. 메디케어는 아무것도 지급하지 않으며, 메디케어 보충보험(메디갭)도 마찬가지입니다. 다른 곳에서 받았다면 메디케어가 그 서비스를 보장했을지 제공자가 알려 주어야 합니다.
옵트아웃한 의사에게 응급 진료를 받으면 어떻게 되나요?
개인 계약은 응급 또는 긴급 진료에는 적용되지 않으며, 옵트아웃 제공자에게 지급하지 못하게 하는 메디케어의 금지 규정에도 응급 상황에 대한 예외가 있습니다. 메디케어 어드밴티지 플랜도 본인과 개인 계약서를 쓰지 않은 옵트아웃 제공자가 제공한 긴급 또는 응급 서비스에 대해서는 지급해야 합니다.
메디케어 보충보험(메디갭)이 초과 청구를 보장하나요?
일부 메디케어 보충보험(메디갭) 플랜은 파트 B 초과 청구액을 보장하고, 일부는 보장하지 않습니다. 플랜 문자에 따라 달라지는 혜택 중 하나입니다. 메디케어 보충보험(메디갭) 플랜 비교표를 참고하세요.
공식 자료
- Medicare.gov: Does your provider accept Medicare as full payment?
- Medicare.gov: Medicare costs
- Medicare.gov: Care Compare (find providers)
- CMS: Provider opt-out affidavits look-up tool
- CMS.gov: Opt out of Medicare (provider rules)
- Medicare.gov: "Medicare & You" handbook