Narito ang maikling sagot. Karamihan sa mga doktor ay tumatanggap ng Medicare, pero mayroong tatlong uri ng mga doktor ng Medicare, at nakadepende ang iyong bayarin kung sino sa kanila ang pupuntahan mo. Ang doktor na tumatanggap ng asignasyon (Assignment) ay kinukuha ang halagang inaprubahan ng Medicare bilang buong bayad, kaya ang deductible at coinsurance mo lang ang babayaran mo. Ang non-participating na doktor ay maaaring tumanggap ng asignasyon nang paisa-isang pagbisita, pero maaari ka rin niyang singilin ng hanggang 15% pa sa itaas ng inaprubahang halaga, na tinatawag na "limiting charge" o labis na singil. Ang doktor na umalis (opted out) sa Medicare ay hindi tatanggap ng anumang bayad mula sa Medicare; pipirmahan mo ang isang pribadong kontrata at ikaw mismo ang magbabayad ng buong halaga, maliban sa emergency. Bago ang iyong unang pagbisita, magtanong ng isang tanong sa opisina: "Tumatanggap ba kayo ng Medicare assignment?" Maaari mo ring tingnan ang Care Compare tool ng Medicare.gov.
Ang tatlong uri ng mga doktor ng Medicare
| Uri ng provider | Ano ang ibig sabihin nito | Ano ang babayaran mo para sa saklaw na serbisyo |
|---|---|---|
| Tumatanggap ng asignasyon (participating) | Sumasang-ayon na kunin ang halagang inaprubahan ng Medicare bilang buong bayad para sa lahat ng serbisyo ng Medicare Part A at Medicare Part B | Deductible at coinsurance mo lang sa Medicare, karaniwan ay 20% para sa mga serbisyo ng Part B |
| Non-participating | Nakatala sa Medicare pero nagpapasya kada pagbisita kung tatanggapin ang inaprubahang halaga | Ang coinsurance mo, kasama ang hanggang 15% pa sa itaas ng inaprubahang halaga kung hindi tinanggap ng doktor ang asignasyon; maaaring kailanganin mong bayaran ang buo sa oras ng pagbisita |
| Opted out | Naghain ng affidavit sa Medicare na nagsasabing hindi sila sisingil ng Medicare | Ang buong halaga sa ilalim ng pribadong kontrata; walang babayaran ang Medicare, maliban sa emergency |
Pinagmulan: Medicare.gov, "Does your provider accept Medicare as full payment?" at ang "Medicare & You" na handbook.
Ano ang naibibigay ng "pagtanggap ng asignasyon"
Ang pagtanggap ng asignasyon (Assignment) ay nangangahulugang sumasang-ayon ang doktor, provider, o supplier na kunin ang halagang inaprubahan ng Medicare bilang buong bayad para sa isang saklaw na serbisyo. Kung tumatanggap ng asignasyon ang isang provider, mag-aapply ito sa lahat ng saklaw na serbisyo nila sa Medicare Part A at Medicare Part B. Karamihan sa mga doktor, provider, at supplier ay tumatanggap ng asignasyon, pero sabi ng Medicare.gov, palaging suriin kung tinatanggap ito ng iyong doktor. Kapag ginagawa nila ito:
- Maaaring mas mababa ang gastos mong sariling bulsa.
- Sumasang-ayon silang singilin ka lang ng deductible at coinsurance ng Medicare, at karaniwang hinihintay muna nila ang bayad ng Medicare bago hingin ang bahagi mo.
- Kailangan nilang isumite mismo ang claim sa Medicare, at hindi ka nila maaaring singilin para dito.
Sa ilalim ng Orihinal na Medicare, maaari kang gumamit ng anumang provider sa U.S. na tumatanggap ng Medicare. Para sa karamihan ng mga serbisyo sa Medicare Part B, magbabayad ka ng 20% ng inaprubahang halaga pagkatapos ng taunang deductible, hangga't tumatanggap ng asignasyon ang iyong provider. Ang aming pahinang Pag-unawa sa Iyong mga Gastos ay may kasalukuyang deductible.
Mga non-participating na doktor at ang 15% na labis na singil
Ang ilang doktor, provider, at supplier ay hindi pumipirma ng kasunduan sa participation pero tumatanggap pa rin ng halagang inaprubahan ng Medicare nang paisa-isang pagbisita. Tinatawag sila ng Medicare na "non-participating." Kung hindi tumanggap ng asignasyon ang iyong doktor para sa iyong pagbisita:
- Maaaring kailanganin mong bayaran ang buong halaga sa oras ng serbisyo, at hintayin na ibalik ito ng Medicare sa iyo.
- Kailangan pa rin nilang isumite ang claim sa Medicare para sa mga saklaw na serbisyo, at hindi ka nila maaaring singilin para dito. Kung tumanggi sila, maaari kang mag-file ng sarili mong claim gamit ang claim form ng Medicare.
- Maaari silang sumingil nang higit sa halagang inaprubahan ng Medicare. Sa karamihan ng mga kaso, hindi maaaring lumampas sa 15% sa itaas ng inaprubahang halaga para sa mga non-participating na provider. Ang limitasyong ito ay tinatawag na "limiting charge."
Ang limiting charge ay hindi umiiral sa bawat saklaw na serbisyo ng Medicare. Hindi ito umiiral sa ilang gamit at Matibay na Kagamitang Medikal (DME), kaya maaaring mas mataas ang mga gastos na iyon. Maaaring magdagdag ang iyong estado ng sariling patakaran hinggil sa labis na singil; masasabi sa iyo ito ng iyong State Insurance Department.
Halimbawa lamang, hindi tunay na presyo. Ipagpalagay na $100 ang inaprubahang halaga ng Medicare para sa isang pagbisita at natugunan mo na ang iyong deductible. Sa doktor na tumatanggap ng asignasyon, magbabayad ka ng 20%, o $20. Sa non-participating na doktor na hindi tumatanggap ng asignasyon at sinisingil ang buong limiting charge, maaaring umabot sa $115 ang bayarin, kaya babayaran mo ang $20 na coinsurance mo kasama ang $15 na labis na singil, o $35 kabuuan.
Dalawang paraan upang protektahan ang sarili mo mula sa labis na singil: sinasaklaw ng ilang planong Medigap (Karagdagang Medicare) ang labis na singil sa Part B, at kung mayroon kang katayuang QMB (Kwalipikadong Benepisyaryo ng Medicare) sa pamamagitan ng Medicaid, hindi ka maaaring singilin ng mga provider para sa cost-sharing ng Medicare. Tingnan ang May Doble na Pagiging Karapat-dapat para sa proteksyon ng QMB.
Mga doktor na opted-out at pribadong kontrata
Ang mga doktor at ibang provider na ayaw makipagtrabaho sa Medicare ay maaaring "mag-opt out." Hindi babayaran ng Medicare ang mga bagay o serbisyong makukuha mo mula sa isang opted-out na provider, maliban sa mga emergency. Ang mga provider ay nag-o-opt out nang hindi bababa sa 2 taon, at awtomatikong nagre-renew ang opt-out kada 2 taon maliban kung hihilingin ng provider na tapusin ito. Hindi maaaring pumili-pili ang isang opted-out na provider: hindi sila maaaring mag-opt out para sa ilang pasyente ng Medicare at hindi sa iba.
Upang magpatingin sa isang opted-out na provider, pumipirma ka ng pribadong kontrata at maaaring kailanganin mong magbayad nang maaga o mag-set up ng payment plan. Hindi babayaran ng Medicare ang anumang serbisyo sa ilalim ng kontratang iyon, kahit isang serbisyong karaniwang sinasaklaw ng Medicare. Ang mga patakaran ng pribadong kontrata:
- Ikaw at ang provider ang magtatakda ng mga tuntunin ng pagbabayad, at babayaran mo ang buong halaga para sa mga serbisyong matatanggap mo.
- Ang iyong Medigap policy, kung mayroon ka, ay hindi magbabayad ng anuman para sa mga serbisyong iyon.
- Dapat sabihin sa iyo ng provider kung babayaran ng Medicare ang serbisyo kung nakuha mo ito mula sa isang provider na tumatanggap ng Medicare.
- Dapat sabihin sa iyo ng provider kung na-exclude sila mula sa Medicare.
- Hindi umiiral ang kontrata sa emergency o urgent care.
Iminumungkahi ng Medicare.gov na makipag-ugnayan sa iyong State Health Insurance Assistance Program (SHIP) bago ka pumirma ng pribadong kontrata. Hindi lahat ng uri ng provider ay maaaring mag-opt out. Ang mga doktor, dentista, podiatrist, optometrist, physician assistant, nurse practitioner, psychologist, clinical social worker, at ilan pang uri ay maaari. Ang mga chiropractor, physical therapist, occupational therapist, audiologist, at speech-language pathologist ay hindi maaari. Ang isang opted-out na doktor ay maaari pa ring mag-order ng mga test, kagamitan, at serbisyo para sa iyo na sinasaklaw ng Medicare kapag kinuha mo ang mga ito sa ibang lugar.
Paano suriin bago ang iyong appointment
- Direktang magtanong sa opisina. Ang eksaktong sasabihin ay "Tumatanggap ba kayo ng Medicare assignment?" Ang "Tumatanggap kami ng Medicare" ay maaaring mangahulugan ng alinman sa tatlong uri. Payo ng Medicare.gov na magtanong sa provider nang maaga upang malaman mo kung magbabayad ka nang sariling bulsa.
- Hanapin ang doktor sa Care Compare. Ipinapakita ng Care Compare tool ng Medicare.gov kung tumatanggap ng asignasyon o nakikilahok sa Medicare ang mga doktor at ibang provider.
- Suriin ang listahan ng opt-out. Naglalathala ang Medicare ng lookup tool para sa mga provider na nag-opt out, sa data.cms.gov.
- Basahin ang iyong Medicare Summary Notice pagkatapos. Ipinapakita nito ang inaprubahang halaga, kung magkano ang binayaran ng Medicare, at ang pinakamataas na maaaring singilin sa iyo. Tingnan ang Paano basahin ang iyong Medicare Summary Notice.
Mga reseta mula sa doktor na hindi tumatanggap ng Medicare
Sasaklawin ng iyong planong Medicare Part D ang isang reseta kung tumatanggap ng asignasyon ang nagreseta o may nakahaing opt-out request sa Medicare. Kung hindi ginawa ng iyong nagreseta ang alinman, maaari ka pa ring makakuha ng paunang 3-buwang supply. Bibigyan nito ng panahon ang nagreseta na tumanggap ng asignasyon o mag-file ng opt-out, at bibigyan ka rin ng panahon na maghanap ng bagong nagreseta kung kinakailangan.
Mga karaniwang tanong
Sabi ng doktor ko, "tumatanggap kami ng Medicare." Pareho ba ito ng pagtanggap ng asignasyon?
Hindi palagi. Tumatanggap din ng mga pasyenteng Medicare ang mga non-participating na doktor, pero maaari nilang piliin kada pagbisita kung tatanggapin ang inaprubahang halaga, at maaari silang sumingil ng hanggang 15% pa. Tanungin nang tiyak kung tumatanggap sila ng asignasyon.
Magkano ang dagdag na maaaring singilin sa akin ng isang non-participating na doktor?
Sa karamihan ng mga kaso, hindi hihigit sa 15% sa itaas ng halagang inaprubahan ng Medicare. Ito ang limiting charge. Hindi ito umiiral sa ilang gamit at kagamitang medikal, kaya suriin ang mga iyon nang hiwalay.
Maaari pa ba akong magpatingin sa doktor na umalis (opted out) sa Medicare?
Oo, pero pipirmahan mo ang isang pribadong kontrata at babayaran mo mismo ang buong gastos. Walang babayaran ang Medicare, at wala rin ang Medigap. Dapat sabihin sa iyo ng provider kung babayaran ng Medicare ang serbisyo kung saan ka man kukuha nito.
Paano kung magpa-emergency care ako sa doktor na opted-out?
Hindi umiiral ang mga pribadong kontrata sa emergency o urgent care, at may exception para sa emergency ang bawal ng Medicare na magbayad sa mga opted-out na provider. Dapat ding bayaran ng mga planong Medicare Advantage ang urgent o emergency na serbisyo mula sa opted-out na provider na hindi pa nakapipirma ng pribadong kontrata sa iyo.
Sasaklawin ba ng Medigap ang labis na singil?
Sinasaklaw ng ilang planong Medigap ang labis na singil sa Part B at ng iba ay hindi. Isa ito sa mga benepisyong nagkakaiba depende sa letra ng plano. Tingnan ang aming talahanayan ng paghahambing ng mga planong Medigap.
Mga opisyal na pinagmulan
- Medicare.gov: Does your provider accept Medicare as full payment?
- Medicare.gov: Medicare costs
- Medicare.gov: Care Compare (find providers)
- CMS: Provider opt-out affidavits look-up tool
- CMS.gov: Opt out of Medicare (provider rules)
- Medicare.gov: "Medicare & You" handbook