Đây là câu trả lời ngắn gọn. Hầu hết các bác sĩ đều chấp nhận Medicare, nhưng có ba loại bác sĩ Medicare, và hóa đơn của bạn phụ thuộc vào việc bạn gặp loại nào. Một bác sĩ chấp nhận phân công (Phân Công (Medicare Assignment)) sẽ lấy số tiền Medicare đã phê duyệt làm khoản thanh toán đầy đủ, vì vậy bạn chỉ phải trả khoản khấu trừ và đồng bảo hiểm của mình. Một bác sĩ không tham gia có thể chấp nhận phân công tùy từng trường hợp, nhưng cũng có thể tính thêm bạn đến 15% trên số tiền đã phê duyệt, gọi là "mức phí giới hạn" hay phí vượt mức. Một bác sĩ đã rút khỏi chương trình Medicare sẽ không nhận được bất kỳ khoản thanh toán nào từ Medicare; bạn ký một hợp đồng riêng và tự trả toàn bộ hóa đơn, trừ trường hợp khẩn cấp. Trước lần khám đầu tiên, hãy hỏi văn phòng một câu: "Quý vị có chấp nhận phân công của Medicare không?" Bạn cũng có thể kiểm tra trên công cụ Care Compare của Medicare.gov.
Ba loại bác sĩ Medicare
| Loại nhà cung cấp | Ý nghĩa | Bạn phải trả gì cho một dịch vụ được bảo hiểm |
|---|---|---|
| Chấp nhận phân công (tham gia) | Đồng ý lấy số tiền Medicare đã phê duyệt làm khoản thanh toán đầy đủ cho tất cả các dịch vụ thuộc Medicare Phần A và Medicare Phần B | Chỉ khoản khấu trừ và đồng bảo hiểm Medicare của bạn, thường là 20% cho các dịch vụ thuộc Phần B |
| Không tham gia | Đã ghi danh vào Medicare nhưng quyết định theo từng lần khám xem có chấp nhận số tiền đã phê duyệt hay không | Khoản đồng bảo hiểm của bạn, cộng thêm đến 15% trên số tiền đã phê duyệt nếu bác sĩ không chấp nhận phân công; bạn có thể phải trả toàn bộ ngay tại buổi khám |
| Đã rút khỏi chương trình | Đã nộp bản tuyên thệ cho Medicare rằng họ sẽ không lập hóa đơn cho Medicare | Toàn bộ số tiền theo hợp đồng riêng; Medicare không thanh toán gì cả, trừ trường hợp khẩn cấp |
Nguồn: Medicare.gov, "Does your provider accept Medicare as full payment?" và sổ tay "Medicare & You".
"Chấp nhận phân công" mang lại lợi ích gì
Chấp nhận phân công nghĩa là bác sĩ, nhà cung cấp, hoặc nhà cung ứng đồng ý lấy số tiền Medicare đã phê duyệt làm khoản thanh toán đầy đủ cho một dịch vụ được bảo hiểm. Nếu một nhà cung cấp chấp nhận phân công, điều đó áp dụng cho tất cả các dịch vụ thuộc Medicare Phần A và Phần B mà Medicare chi trả. Hầu hết bác sĩ, nhà cung cấp, và nhà cung ứng đều chấp nhận phân công, nhưng Medicare.gov khuyên bạn nên luôn kiểm tra xem nhà cung cấp của mình có chấp nhận hay không. Khi họ chấp nhận:
- Chi phí tự trả của bạn có thể thấp hơn.
- Họ đồng ý chỉ tính bạn khoản khấu trừ và đồng bảo hiểm Medicare, và thường chờ Medicare thanh toán phần của mình trước khi yêu cầu bạn trả phần còn lại.
- Họ phải tự gửi yêu cầu thanh toán cho Medicare, và không được tính phí bạn cho việc đó.
Với Original Medicare, bạn có thể sử dụng bất kỳ nhà cung cấp nào ở Hoa Kỳ chấp nhận Medicare. Đối với hầu hết các dịch vụ thuộc Medicare Phần B, bạn trả 20% số tiền đã phê duyệt sau khi đạt khoản khấu trừ hàng năm, miễn là nhà cung cấp của bạn chấp nhận phân công. Trang Hiểu Về Chi Phí Của Bạn của chúng tôi có khoản khấu trừ hiện hành.
Bác sĩ không tham gia và phí vượt mức 15%
Một số bác sĩ, nhà cung cấp, và nhà cung ứng không ký thỏa thuận tham gia nhưng vẫn chấp nhận số tiền Medicare đã phê duyệt theo từng trường hợp. Medicare gọi họ là "không tham gia". Nếu bác sĩ của bạn không chấp nhận phân công cho lần khám của bạn:
- Bạn có thể phải trả toàn bộ số tiền ngay tại thời điểm khám, và chờ Medicare hoàn trả cho bạn.
- Họ vẫn phải gửi yêu cầu thanh toán cho Medicare đối với các dịch vụ được bảo hiểm, và không được tính phí bạn cho việc gửi yêu cầu đó. Nếu họ từ chối, bạn có thể tự nộp yêu cầu thanh toán của mình bằng mẫu đơn yêu cầu của Medicare.
- Họ có thể tính nhiều hơn số tiền Medicare đã phê duyệt. Trong nhiều trường hợp, mức phí không được vượt quá 15% trên số tiền đã phê duyệt đối với nhà cung cấp không tham gia. Giới hạn này gọi là "mức phí giới hạn".
Mức phí giới hạn không áp dụng cho mọi dịch vụ được Medicare chi trả. Nó không áp dụng cho một số vật tư và thiết bị y tế lâu bền (Thiết Bị Y Tế Lâu Bền), vì vậy các chi phí đó có thể cao hơn. Tiểu bang của bạn có thể có thêm quy định riêng về phí vượt mức; Sở Bảo Hiểm Tiểu Bang của bạn có thể cho bạn biết.
Chỉ là ví dụ minh họa, không phải giá thực tế. Giả sử số tiền Medicare đã phê duyệt cho một lần khám là 100 đô la và bạn đã đạt khoản khấu trừ. Với một bác sĩ chấp nhận phân công, bạn trả 20%, tức 20 đô la. Với một bác sĩ không tham gia, không chấp nhận phân công và tính mức phí giới hạn đầy đủ, hóa đơn có thể lên đến 115 đô la, vì vậy bạn trả 20 đô la đồng bảo hiểm cộng thêm 15 đô la phí vượt mức, tổng cộng 35 đô la.
Có hai cách để tự bảo vệ mình khỏi phí vượt mức: một số chương trình Medigap (Bảo Hiểm Bổ Sung Medicare (Medigap)) chi trả phí vượt mức của Phần B, và nếu bạn có tình trạng QMB (Người Thụ Hưởng Medicare Hội Đủ Điều Kiện (QMB)) thông qua Medicaid, các nhà cung cấp không được lập hóa đơn cho bạn về khoản chia sẻ chi phí của Medicare. Xem Đủ Điều Kiện Kép (Dual Eligible) để biết về bảo vệ QMB.
Bác sĩ đã rút khỏi chương trình và hợp đồng riêng
Bác sĩ và các nhà cung cấp khác không muốn làm việc với Medicare có thể "rút khỏi chương trình". Medicare sẽ không thanh toán cho các vật tư hay dịch vụ bạn nhận từ một nhà cung cấp đã rút khỏi chương trình, trừ trường hợp khẩn cấp. Nhà cung cấp rút khỏi chương trình tối thiểu 2 năm, và việc rút khỏi chương trình tự động gia hạn mỗi 2 năm trừ khi nhà cung cấp yêu cầu chấm dứt. Một nhà cung cấp đã rút khỏi chương trình không thể chọn lọc: họ không thể rút khỏi chương trình đối với một số bệnh nhân Medicare mà không rút với những người khác.
Để khám với một nhà cung cấp đã rút khỏi chương trình, bạn ký một hợp đồng riêng và có thể cần phải trả trước hoặc lập kế hoạch thanh toán. Medicare sẽ không thanh toán cho bất kỳ dịch vụ nào theo hợp đồng đó, kể cả một dịch vụ mà Medicare thường chi trả. Các quy tắc của hợp đồng riêng:
- Bạn và nhà cung cấp tự thỏa thuận điều khoản thanh toán, và bạn trả toàn bộ số tiền cho các dịch vụ bạn nhận được.
- Chương trình Medigap của bạn, nếu có, sẽ không thanh toán gì cho các dịch vụ đó.
- Nhà cung cấp phải cho bạn biết liệu Medicare có thanh toán cho dịch vụ đó nếu bạn nhận nó từ một nhà cung cấp chấp nhận Medicare hay không.
- Nhà cung cấp phải cho bạn biết nếu họ đã bị loại khỏi Medicare.
- Hợp đồng không áp dụng cho chăm sóc khẩn cấp hoặc cấp cứu.
Medicare.gov khuyên bạn nên liên hệ Chương Trình Hỗ Trợ Bảo Hiểm Y Tế Tiểu Bang (SHIP) trước khi ký hợp đồng riêng. Không phải loại nhà cung cấp nào cũng có thể rút khỏi chương trình. Bác sĩ, nha sĩ, bác sĩ chuyên khoa chân, bác sĩ nhãn khoa, trợ lý bác sĩ, y tá thực hành nâng cao, nhà tâm lý học, nhân viên công tác xã hội lâm sàng, và một số loại khác có thể làm vậy. Bác sĩ nắn chỉnh cột sống, chuyên viên vật lý trị liệu, chuyên viên trị liệu nghề nghiệp, chuyên viên thính học, và chuyên viên trị liệu ngôn ngữ thì không thể. Một bác sĩ đã rút khỏi chương trình vẫn có thể đặt xét nghiệm, thiết bị, và dịch vụ cho bạn mà Medicare chi trả khi bạn nhận chúng ở nơi khác.
Cách kiểm tra trước cuộc hẹn
- Hỏi trực tiếp văn phòng. "Quý vị có chấp nhận phân công của Medicare không?" là câu hỏi chính xác cần dùng. "Chúng tôi nhận Medicare" có thể có nghĩa là bất kỳ loại nào trong ba loại trên. Lời khuyên của Medicare.gov là hãy kiểm tra với nhà cung cấp trước để biết liệu bạn có phải trả tự túc hay không.
- Tra cứu bác sĩ trên Care Compare. Công cụ Care Compare của Medicare.gov cho biết liệu bác sĩ và các nhà cung cấp khác có chấp nhận phân công hay tham gia Medicare hay không.
- Kiểm tra danh sách nhà cung cấp đã rút khỏi chương trình. Medicare công bố một công cụ tra cứu dành cho các nhà cung cấp đã rút khỏi chương trình, tại data.cms.gov.
- Đọc Bản Tóm Tắt Medicare (Medicare Summary Notice) của bạn sau đó. Bản này cho biết số tiền đã phê duyệt, số tiền Medicare đã trả, và số tiền tối đa bạn có thể bị tính. Xem Cách đọc Bản Tóm Tắt Medicare của bạn.
Thuốc kê đơn từ một bác sĩ không chấp nhận Medicare
Chương trình Medicare Phần D của bạn chi trả một loại thuốc kê đơn nếu người kê đơn chấp nhận phân công hoặc đã nộp yêu cầu rút khỏi chương trình cho Medicare. Nếu người kê đơn của bạn chưa làm cả hai điều trên, bạn vẫn có thể nhận được một lần cấp thuốc ban đầu trong 3 tháng. Điều này cho người kê đơn thời gian để chấp nhận phân công hoặc nộp yêu cầu rút khỏi chương trình, và cho bạn thời gian để tìm người kê đơn mới nếu cần.
Các câu hỏi thường gặp
Bác sĩ của tôi nói họ "nhận Medicare." Điều đó có giống với chấp nhận phân công không?
Không phải lúc nào cũng vậy. Bác sĩ không tham gia cũng nhận bệnh nhân Medicare, nhưng họ có thể quyết định theo từng lần khám xem có chấp nhận số tiền đã phê duyệt hay không, và có thể tính thêm đến 15%. Hãy hỏi cụ thể xem họ có chấp nhận phân công hay không.
Một bác sĩ không tham gia có thể tính thêm tôi bao nhiêu?
Trong nhiều trường hợp, không quá 15% trên số tiền Medicare đã phê duyệt. Đây là mức phí giới hạn. Nó không áp dụng cho một số vật tư và thiết bị y tế, vì vậy hãy kiểm tra riêng những khoản đó.
Tôi có thể vẫn khám với một bác sĩ đã rút khỏi Medicare không?
Có, nhưng bạn ký một hợp đồng riêng và tự trả toàn bộ chi phí. Medicare không thanh toán gì, và Medigap cũng vậy. Nhà cung cấp phải cho bạn biết liệu Medicare có chi trả cho dịch vụ đó ở nơi khác hay không.
Nếu tôi cần chăm sóc khẩn cấp từ một bác sĩ đã rút khỏi chương trình thì sao?
Hợp đồng riêng không áp dụng cho chăm sóc khẩn cấp hoặc cấp cứu, và quy định của Medicare về việc không thanh toán cho nhà cung cấp đã rút khỏi chương trình có một ngoại lệ cho trường hợp khẩn cấp. Các chương trình Medicare Advantage cũng phải thanh toán cho các dịch vụ cấp cứu hoặc khẩn cấp từ một nhà cung cấp đã rút khỏi chương trình mà chưa ký hợp đồng riêng với bạn.
Medigap có chi trả phí vượt mức không?
Một số chương trình Medigap chi trả phí vượt mức của Phần B và một số thì không. Đây là một trong những quyền lợi khác nhau tùy theo hạng chương trình. Xem bảng so sánh chương trình Medigap của chúng tôi.
Nguồn chính thức
- Medicare.gov: Does your provider accept Medicare as full payment?
- Medicare.gov: Medicare costs
- Medicare.gov: Care Compare (find providers)
- CMS: Provider opt-out affidavits look-up tool
- CMS.gov: Opt out of Medicare (provider rules)
- Medicare.gov: "Medicare & You" handbook