Câu trả lời ngắn gọn. Hầu hết bác sĩ đều nhận Medicare, nhưng có ba loại bác sĩ Medicare, và hóa đơn của bạn tùy thuộc vào loại bạn đến khám. Bác sĩ chấp nhận Phân Công (Medicare Assignment) nhận Số Tiền Được Chấp Thuận của Medicare làm toàn bộ khoản thanh toán, nên bạn chỉ trả Khoản Khấu Trừ và Đồng Bảo Hiểm của mình. Bác sĩ không tham gia có thể chấp nhận Phân Công (Medicare Assignment) theo từng trường hợp, nhưng cũng có thể tính bạn cao hơn Số Tiền Được Chấp Thuận tối đa 15%, gọi là "mức phí giới hạn" hoặc phí vượt mức. Bác sĩ đã rút khỏi Medicare sẽ không nhận khoản thanh toán nào từ Medicare; bạn ký hợp đồng riêng và tự trả toàn bộ hóa đơn, trừ trường hợp khẩn cấp. Trước lần khám đầu tiên, hãy hỏi văn phòng một câu: "Quý vị có chấp nhận Phân Công của Medicare không?" Bạn cũng có thể kiểm tra trên công cụ Care Compare của Medicare.gov.
Ba loại bác sĩ Medicare
| Loại Nhà Cung Cấp | Ý nghĩa | Bạn trả bao nhiêu cho dịch vụ được bảo hiểm |
|---|---|---|
| Chấp nhận Phân Công (Medicare Assignment) (có tham gia) | Đồng ý nhận Số Tiền Được Chấp Thuận của Medicare làm toàn bộ khoản thanh toán cho mọi dịch vụ Medicare Phần A và Medicare Phần B | Chỉ Khoản Khấu Trừ và Đồng Bảo Hiểm Medicare của bạn, thường là 20% cho các dịch vụ Medicare Phần B |
| Không tham gia | Có đăng ký với Medicare nhưng quyết định theo từng lần khám có nhận Số Tiền Được Chấp Thuận hay không | Đồng Bảo Hiểm của bạn, cộng thêm tối đa 15% trên Số Tiền Được Chấp Thuận nếu bác sĩ không chấp nhận Phân Công (Medicare Assignment); bạn có thể phải trả đủ ngay tại buổi khám |
| Rút khỏi Medicare | Đã nộp bản khai có tuyên thệ với Medicare rằng họ sẽ không lập hóa đơn cho Medicare | Toàn bộ số tiền theo hợp đồng riêng; Medicare không trả gì, trừ trường hợp khẩn cấp |
Nguồn: Medicare.gov, "Does your provider accept Medicare as full payment?" và sổ tay "Medicare & You".
"Chấp nhận Phân Công (Medicare Assignment)" mang lại gì cho bạn
Chấp nhận Phân Công (Medicare Assignment) nghĩa là bác sĩ, Nhà Cung Cấp hoặc nhà cung ứng đồng ý nhận Số Tiền Được Chấp Thuận của Medicare làm toàn bộ khoản thanh toán cho một dịch vụ được bảo hiểm. Nếu một Nhà Cung Cấp chấp nhận Phân Công (Medicare Assignment), điều đó áp dụng cho mọi dịch vụ Medicare Phần A và Medicare Phần B mà họ cung cấp. Hầu hết bác sĩ, Nhà Cung Cấp và nhà cung ứng đều chấp nhận Phân Công (Medicare Assignment), nhưng Medicare.gov khuyên bạn luôn kiểm tra xem bên của bạn có chấp nhận hay không. Khi họ chấp nhận:
- Chi phí tự trả của bạn có thể thấp hơn.
- Họ đồng ý chỉ tính bạn Khoản Khấu Trừ và Đồng Bảo Hiểm của Medicare, và thường chờ Medicare trả phần của mình rồi mới yêu cầu phần của bạn.
- Họ phải tự gửi Yêu Cầu Thanh Toán cho Medicare, và không được tính phí bạn để làm việc này.
Với Original Medicare, bạn có thể dùng bất kỳ Nhà Cung Cấp nào tại Hoa Kỳ nhận Medicare. Với hầu hết dịch vụ Medicare Phần B, bạn trả 20% Số Tiền Được Chấp Thuận sau Khoản Khấu Trừ hàng năm, miễn là Nhà Cung Cấp của bạn chấp nhận Phân Công (Medicare Assignment). Trang Hiểu Về Chi Phí Của Bạn có mức Khoản Khấu Trừ hiện hành.
Bác sĩ không tham gia và phí vượt mức 15%
Một số bác sĩ, Nhà Cung Cấp và nhà cung ứng không ký thỏa thuận tham gia nhưng vẫn nhận Số Tiền Được Chấp Thuận của Medicare theo từng trường hợp. Medicare gọi họ là "không tham gia". Nếu bác sĩ của bạn không chấp nhận Phân Công (Medicare Assignment) cho lần khám của bạn:
- Bạn có thể phải trả toàn bộ số tiền tại thời điểm nhận dịch vụ, rồi chờ Medicare hoàn tiền cho bạn.
- Họ vẫn phải gửi Yêu Cầu Thanh Toán cho Medicare đối với các dịch vụ được bảo hiểm, và không được tính phí bạn để gửi. Nếu họ từ chối, bạn có thể tự nộp Yêu Cầu Thanh Toán bằng mẫu đơn của Medicare.
- Họ có thể tính cao hơn Số Tiền Được Chấp Thuận của Medicare. Trong nhiều trường hợp, mức tính không được cao hơn Số Tiền Được Chấp Thuận quá 15% đối với Nhà Cung Cấp không tham gia. Mức trần này gọi là "mức phí giới hạn".
Mức phí giới hạn không áp dụng cho mọi dịch vụ được Medicare bảo hiểm. Mức này không áp dụng cho một số vật tư và Thiết Bị Y Tế Lâu Bền, nên các chi phí đó có thể cao hơn. Tiểu bang của bạn có thể có thêm quy định riêng về phí vượt mức; Sở Bảo Hiểm Tiểu Bang có thể cho bạn biết.
Chỉ là ví dụ minh họa, không phải giá thật. Giả sử Số Tiền Được Chấp Thuận của Medicare cho một lần khám là $100 và bạn đã đạt Khoản Khấu Trừ. Với bác sĩ chấp nhận Phân Công (Medicare Assignment), bạn trả 20%, tức $20. Với bác sĩ không tham gia, không chấp nhận Phân Công (Medicare Assignment) và tính đủ mức phí giới hạn, hóa đơn có thể lên đến $115, nên bạn trả $20 Đồng Bảo Hiểm cộng $15 phí vượt mức, tức $35.
Hai cách tự bảo vệ trước phí vượt mức: một số chương trình Bảo Hiểm Bổ Sung Medicare (Medigap) trả phí vượt mức của Medicare Phần B, và nếu bạn có tư cách Người Thụ Hưởng Medicare Hội Đủ Điều Kiện (QMB) qua Medicaid, các Nhà Cung Cấp hoàn toàn không được tính bạn phần Chia Sẻ Chi Phí của Medicare. Xem Đủ Điều Kiện Kép (Dual Eligible) để biết về sự bảo vệ của QMB.
Bác sĩ rút khỏi Medicare và hợp đồng riêng
Bác sĩ và các Nhà Cung Cấp khác không muốn làm việc với Medicare có thể "rút khỏi" (opt out). Medicare sẽ không trả cho các món hàng hoặc dịch vụ bạn nhận từ Nhà Cung Cấp đã rút khỏi, trừ trường hợp khẩn cấp. Nhà Cung Cấp rút khỏi tối thiểu 2 năm, và việc rút khỏi tự động gia hạn mỗi 2 năm trừ khi Nhà Cung Cấp yêu cầu chấm dứt. Nhà Cung Cấp đã rút khỏi không thể chọn lựa: họ không thể rút khỏi với một số bệnh nhân Medicare mà không rút với những người khác.
Để gặp một Nhà Cung Cấp đã rút khỏi Medicare, bạn ký hợp đồng riêng và có thể cần trả trước hoặc lập kế hoạch trả góp. Medicare sẽ không trả cho bất kỳ dịch vụ nào theo hợp đồng đó, kể cả dịch vụ mà Medicare thường bảo hiểm. Các quy tắc của hợp đồng riêng:
- Bạn và Nhà Cung Cấp tự thỏa thuận điều khoản thanh toán, và bạn trả toàn bộ số tiền cho các dịch vụ bạn nhận.
- Hợp đồng Bảo Hiểm Bổ Sung Medicare (Medigap) của bạn, nếu có, sẽ không trả gì cho các dịch vụ đó.
- Nhà Cung Cấp phải cho bạn biết liệu Medicare có trả cho dịch vụ đó nếu bạn nhận từ một Nhà Cung Cấp nhận Medicare hay không.
- Nhà Cung Cấp phải cho bạn biết nếu họ bị loại khỏi Medicare.
- Hợp đồng không áp dụng cho chăm sóc khẩn cấp hoặc cấp cứu.
Medicare.gov đề nghị bạn liên hệ Chương Trình Hỗ Trợ Bảo Hiểm Sức Khỏe Tiểu Bang (SHIP) trước khi ký hợp đồng riêng. Không phải loại Nhà Cung Cấp nào cũng có thể rút khỏi. Bác sĩ, nha sĩ, bác sĩ chuyên khoa bàn chân, bác sĩ đo mắt, trợ lý bác sĩ, y tá hành nghề, nhà tâm lý học, nhân viên xã hội lâm sàng và một số loại khác có thể rút khỏi. Bác sĩ nắn xương khớp, nhà vật lý trị liệu, nhà hoạt động trị liệu, nhà thính học và nhà ngôn ngữ trị liệu thì không thể. Bác sĩ đã rút khỏi vẫn có thể chỉ định cho bạn các xét nghiệm, thiết bị và dịch vụ mà Medicare bảo hiểm khi bạn nhận ở nơi khác.
Cách kiểm tra trước buổi hẹn
- Hỏi trực tiếp văn phòng. "Quý vị có chấp nhận Phân Công của Medicare không?" là câu hỏi chính xác. "Chúng tôi nhận Medicare" có thể là bất kỳ loại nào trong ba loại. Lời khuyên của Medicare.gov là kiểm tra với Nhà Cung Cấp trước để biết bạn có phải tự trả tiền hay không.
- Tra cứu bác sĩ trên Care Compare. Công cụ Care Compare của Medicare.gov cho biết bác sĩ và các Nhà Cung Cấp khác có chấp nhận Phân Công (Medicare Assignment) hoặc tham gia Medicare hay không.
- Kiểm tra danh sách rút khỏi Medicare. Medicare công bố công cụ tra cứu các Nhà Cung Cấp đã rút khỏi, tại data.cms.gov.
- Đọc Thông Báo Tóm Tắt Medicare của bạn sau đó. Thông báo cho biết Số Tiền Được Chấp Thuận, số tiền Medicare đã trả và mức tối đa bạn có thể bị tính. Xem Cách đọc Thông Báo Tóm Tắt Medicare của bạn.
Đơn thuốc từ bác sĩ không nhận Medicare
Chương trình Medicare Phần D của bạn bảo hiểm đơn thuốc nếu người kê đơn chấp nhận Phân Công (Medicare Assignment) hoặc có yêu cầu rút khỏi được lưu tại Medicare. Nếu người kê đơn chưa làm cả hai, bạn vẫn có thể lấy thuốc lần đầu đủ dùng trong 3 tháng. Điều đó cho người kê đơn thời gian để chấp nhận Phân Công (Medicare Assignment) hoặc nộp đơn rút khỏi, và cho bạn thời gian tìm người kê đơn mới nếu cần.
Các câu hỏi thường gặp
Bác sĩ của tôi nói họ "nhận Medicare." Vậy có giống chấp nhận Phân Công (Medicare Assignment) không?
Không phải lúc nào cũng vậy. Bác sĩ không tham gia cũng khám cho bệnh nhân Medicare, nhưng họ có thể quyết định theo từng lần khám có nhận Số Tiền Được Chấp Thuận hay không, và có thể tính thêm tối đa 15%. Hãy hỏi cụ thể xem họ có chấp nhận Phân Công (Medicare Assignment) không.
Bác sĩ không tham gia có thể tính thêm tôi tối đa bao nhiêu?
Trong nhiều trường hợp, không quá 15% trên Số Tiền Được Chấp Thuận của Medicare. Đây là mức phí giới hạn. Mức này không áp dụng cho một số vật tư và thiết bị y tế, nên hãy kiểm tra riêng.
Tôi vẫn có thể gặp bác sĩ đã rút khỏi Medicare không?
Có, nhưng bạn ký hợp đồng riêng và tự trả toàn bộ chi phí. Medicare không trả gì, Bảo Hiểm Bổ Sung Medicare (Medigap) cũng vậy. Nhà Cung Cấp phải cho bạn biết liệu Medicare có bảo hiểm dịch vụ đó ở nơi khác hay không.
Nếu tôi được chăm sóc khẩn cấp từ bác sĩ đã rút khỏi Medicare thì sao?
Hợp đồng riêng không áp dụng cho chăm sóc khẩn cấp hoặc cấp cứu, và lệnh cấm Medicare trả cho Nhà Cung Cấp đã rút khỏi có ngoại lệ cho trường hợp khẩn cấp. Các chương trình Medicare Advantage cũng phải trả cho dịch vụ khẩn cấp hoặc cấp cứu từ Nhà Cung Cấp đã rút khỏi mà chưa ký hợp đồng riêng với bạn.
Bảo Hiểm Bổ Sung Medicare (Medigap) có trả phí vượt mức không?
Một số chương trình Medigap trả phí vượt mức của Medicare Phần B và một số thì không. Đây là một trong những quyền lợi khác nhau theo chữ cái của từng chương trình. Xem bảng so sánh chương trình Medigap của chúng tôi.
Nguồn chính thức
- Medicare.gov: Does your provider accept Medicare as full payment?
- Medicare.gov: Medicare costs
- Medicare.gov: Care Compare (find providers)
- CMS: Provider opt-out affidavits look-up tool
- CMS.gov: Opt out of Medicare (provider rules)
- Medicare.gov: "Medicare & You" handbook