Medicare 涵蓋物理治療嗎？

簡短回答：涵蓋，而且沒有上限。醫療保險B部分涵蓋醫療必需的門診物理治療、職能治療和言語語言病理治療。 Medicare 在一個曆年內，對醫療必需的門診治療所支付的金額沒有上限。 在您付清醫療保險B部分的自付額之後，您支付 Medicare 核准金額的 20%。

Medicare 對物理治療有上限嗎？快速解答

• 有硬性的金額上限嗎？沒有。國會已在2018年終止了門診治療的硬性年度上限。
• 有什麼數字是我該知道的嗎？有。2026年適用「KX 修飾碼」門檻，金額為 $2,480。超過這個金額後，您的治療師必須確認這項照護仍然有必要。這不是停止治療的界線。
• 看診次數有限制嗎？沒有。只要照護是醫療必需的，就沒有看診次數的限制，Medicare 支付的總金額也沒有限制。
• 我要付多少？在您付清醫療保險B部分的自付額之後，您支付 Medicare 核准金額的 20%。
• 如果我參加 Medicare Advantage（C部分）計劃呢？該計劃必須涵蓋原始醫療保險所涵蓋的項目。計劃也可能加上自己的規定，例如要先經過核准，或限定使用網絡內的治療師。

本頁其餘部分會逐一說明每個重點，讓您了解為什麼舊的「上限」不會再讓您的照護中斷。

「治療上限」的迷思

Medicare 過去對門診治療設有硬性的年度金額上限。後來國會廢除了這項上限。2018年《兩黨預算法案》（Bipartisan Budget Act of 2018）第50202條終止了治療上限及其例外處理程序。 您可能仍會在較舊的文章中，或從多年前做過治療的人口中聽到「治療上限」這個說法。雖然硬性的限制已經不存在，這個說法卻留了下來。

取代上限的規定：KX 修飾碼門檻

法律沒有保留舊的硬性上限，而是把原來的上限金額改成一項文書作業的門檻。您在一個曆年內，物理治療和言語語言病理治療合併計算的帳單金額，可能會超過這個門檻。這時，您的治療師會在您的理賠申請上加註「KX 修飾碼」。這表示繼續治療仍然是醫療必需的。 2026曆年的 KX 修飾碼門檻，是物理治療和言語語言病理治療合計 $2,480。職能治療另外有一個 $2,480。

另外還有一個較高的門檻，用於針對性醫療審查。2026年，這個門檻是物理治療和言語語言病理治療服務合計 $3,000。 超過這個金額，並不代表您的理賠申請會自動被審查。這只表示超過該金額的理賠申請有可能被選中進行針對性審查，並非每一筆都會被抽中。

對您這位患者來說，這兩個門檻都不會改變您要付的費用，也不會影響 Medicare 是否繼續承保您的照護。它們是給您的醫療服務提供者使用的帳務和文書規定，不是您治療的停止點。

您要付多少費用

門診物理治療由醫療保險B部分涵蓋。在 Medicare 支付它的部分之前，您要先付清每年的醫療保險B部分自付額 — 2026年為 $283。 之後，每次承保的治療看診，您要支付 Medicare 核准金額的 20%（共同保險）。只要照護仍是醫療必需的，看診次數和總金額都沒有上限。

醫師或其他合資格的醫療服務提供者必須證明這項治療是醫療必需的。照護計劃也必須定期檢視。 假設您參加的是 Medicare Advantage 計劃，而不是原始醫療保險。您的計劃涵蓋的項目，至少必須與原始醫療保險相同。但計劃可能要求預先授權，或要求使用網絡內的治療服務提供者。在開始一個療程之前，請先了解預先授權如何運作。

治療還會出現在哪些地方

物理治療並不只是醫療保險B部分的門診服務。您可能是在住院後復原。這時，治療可能是醫療保險A部分所涵蓋的專業護理機構（SNF）照護的一部分。如果您無法外出並符合資格，治療也可能是家庭醫療照護的一部分。這些情況各有自己的規定和費用分擔。本頁說明的是醫療保險B部分計費的門診治療。這也是大多數人問「Medicare 涵蓋物理治療嗎」時所指的內容。

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