Medicare Có Chi Trả Điều Trị Ung Thư Không?

Tóm tắt ngắn gọn. Medicare chi trả điều trị ung thư, nhưng có ba phần khác nhau cùng chi trả. Phần A chi trả hóa trị và xạ trị khi bạn nằm viện nội trú. Phần B chi trả hóa trị và xạ trị mà bạn nhận ngoại trú, tại phòng khám bác sĩ, hoặc tại một phòng khám độc lập, và bạn thường trả 20% số tiền được Medicare chấp thuận sau khi đã đóng Khoản Khấu Trừ của Phần B. Phần B cũng chi trả hầu hết các loại thuốc tiêm và thuốc truyền, cùng một số thuốc viên điều trị ung thư và thuốc viên chống buồn nôn. Phần D chi trả các loại thuốc khác mà bạn dùng tại nhà. Trong năm 2026, chi phí tự trả cho Phần D của bạn sẽ dừng lại khi bạn đạt $2,100 trong năm. Phần còn lại của trang này giải thích phần nào chi trả cho khoản nào.

Phần A: chăm sóc ung thư trong bệnh viện

Medicare Phần A chi trả hóa trị nếu bạn nằm viện nội trú. Phần này cũng chi trả xạ trị cho bệnh nhân nội trú. Khi nằm viện nội trú, bạn trả Khoản Khấu Trừ của Phần A và bất kỳ khoản Đồng Bảo Hiểm nào áp dụng cho đợt nằm viện dài. Phẫu thuật cắt bỏ khối u trong thời gian nằm viện cũng thuộc Phần A.

Nằm trên giường bệnh viện không phải lúc nào cũng có nghĩa bạn là bệnh nhân nội trú. Nếu bệnh viện giữ bạn ở diện "theo dõi" (observation), bạn là bệnh nhân ngoại trú và áp dụng quy định của Phần B. Hướng dẫn "làm thế nào" của chúng tôi giải thích cái bẫy tính phí này.

Phần B: hóa trị và xạ trị ngoại trú

Phần lớn việc điều trị ung thư diễn ra bên ngoài giường bệnh viện. Phần B chi trả hóa trị nếu bạn là bệnh nhân ngoại trú của bệnh viện, hoặc nhận hóa trị tại phòng khám bác sĩ hay phòng khám độc lập. Phần B chi trả xạ trị cho bệnh nhân ngoại trú và tại các phòng khám độc lập.

Sau khi bạn đóng đủ Khoản Khấu Trừ của Phần B, bạn thường trả 20% số tiền được Medicare chấp thuận cho hóa trị tại phòng khám bác sĩ, phòng khám độc lập, hoặc cơ sở ngoại trú của bệnh viện. Xạ trị cũng tương tự: 20% sau Khoản Khấu Trừ. Có một biện pháp bảo vệ giúp ích cho hóa trị ngoại trú tại bệnh viện. Khoản Đồng Thanh Toán (Copay) của bạn cho việc này sẽ không vượt quá mức Khoản Khấu Trừ nội trú của Phần A.

Phần B của Original Medicare không có giới hạn hằng năm cho số tiền bạn trả. Vì vậy nhiều người kết hợp với một chương trình Bảo Hiểm Bổ Sung Medicare (Medigap), có thể trả một phần hoặc toàn bộ khoản 20% đó. Hướng dẫn về chi phí của chúng tôi giải thích các khoản này cộng lại như thế nào.

Những loại thuốc ung thư nào Phần B chi trả

Phần B thường chi trả các loại thuốc mà bạn không tự dùng được, như thuốc bạn nhận tại phòng khám bác sĩ hoặc tại cơ sở ngoại trú của bệnh viện. Đối với ung thư, điều đó bao gồm:

• Thuốc tiêm và thuốc truyền. Medicare chi trả hầu hết các loại thuốc tiêm và thuốc truyền khi một nhân viên y tế có giấy phép thực hiện. Đó là hầu hết hóa trị truyền tĩnh mạch và nhiều loại thuốc liệu pháp miễn dịch.
• Một số thuốc viên điều trị ung thư. Medicare chi trả một số loại thuốc ung thư dạng uống nếu cùng loại thuốc đó cũng có dạng tiêm, hoặc nếu đó là "tiền chất thuốc" (prodrug) của thuốc tiêm. Tiền chất thuốc là dạng uống phân hủy thành cùng hoạt chất sau khi bạn uống.
• Thuốc viên chống buồn nôn. Medicare chi trả thuốc chống buồn nôn dạng uống mà bạn dùng trước, trong, hoặc trong vòng 48 giờ sau hóa trị, hoặc khi chúng thay thế hoàn toàn thuốc chống buồn nôn truyền tĩnh mạch.
• Thuốc dùng qua thiết bị được chi trả. Medicare chi trả một số loại thuốc Cần Thiết Về Mặt Y Tế được truyền qua thiết bị mà Phần B chi trả, như máy bơm truyền.

Bác sĩ, các Nhà Cung Cấp khác và nhà thuốc phải chấp nhận Phân Công (Medicare Assignment) đối với các loại thuốc do Phần B chi trả. Họ không bao giờ được yêu cầu bạn trả nhiều hơn khoản Đồng Bảo Hiểm hoặc Khoản Đồng Thanh Toán (Copay) cho chính loại thuốc đó. Trong hầu hết các trường hợp, sau Khoản Khấu Trừ của Phần B, bạn trả tối đa 20% số tiền được Medicare chấp thuận cho thuốc thuộc Phần B. Đôi khi Đồng Bảo Hiểm của bạn có thể thấp hơn đối với một số loại thuốc có giá tăng nhanh hơn lạm phát. Danh sách đó thay đổi mỗi quý.

Một lưu ý. Nếu bạn nhận một loại thuốc không thuộc Phần B tại cơ sở ngoại trú của bệnh viện, bạn phải trả toàn bộ chi phí của thuốc đó trừ khi bạn có bảo hiểm thuốc khác. Khi đó, số tiền bạn trả tùy thuộc vào việc chương trình Phần D của bạn có chi trả loại thuốc đó hay không và bệnh viện có nằm Trong Mạng Lưới của chương trình hay không.

Phần D: thuốc viên điều trị ung thư bạn dùng tại nhà

Hầu hết các loại thuốc ung thư dạng uống còn lại thuộc Phần D. Điều đó bao gồm nhiều liệu pháp nhắm trúng đích và thuốc nội tiết. Phần D chi trả nhiều loại thuốc mà Phần B không chi trả. Nếu bạn có Original Medicare, bạn tham gia một chương trình thuốc của Medicare để được chi trả. Hãy kiểm tra danh sách thuốc của chương trình, gọi là Danh Mục Thuốc, để xem thuốc của bạn có trong đó không.

Chi phí Phần D trải qua ba giai đoạn mỗi năm:

1. Giai đoạn Khoản Khấu Trừ. Bạn trả toàn bộ chi phí cho đến khi đạt mức Khoản Khấu Trừ của chương trình. Không chương trình nào được có Khoản Khấu Trừ trên $615 trong năm 2026, và một số chương trình không có.
2. Giai đoạn bảo hiểm ban đầu. Bạn trả 25% chi phí cho thuốc generic và thuốc biệt dược cho đến khi chi tiêu tự trả của bạn cho các loại thuốc Phần D được chi trả đạt $2,100 trong năm 2026. Một số khoản thanh toán được thực hiện thay cho bạn, như Trợ Giúp Thêm (Extra Help), được tính vào tổng số này.
3. Giai đoạn Bảo Hiểm Thảm Họa. Bạn không phải trả đồng nào cho các loại thuốc Phần D được chi trả trong phần còn lại của năm dương lịch.

Với các loại thuốc viên điều trị ung thư đắt tiền, mức giới hạn đó có thể đạt được ngay trong một hoặc hai tháng đầu. Nếu việc phải trả một khoản lớn cùng lúc tại nhà thuốc là vấn đề, Chương Trình Thanh Toán Thuốc Theo Toa của Medicare sẽ chia chi phí của bạn ra trong cả năm. Chương trình này không làm giảm số tiền bạn nợ. Nếu thu nhập và tài sản của bạn có hạn, Trợ Giúp Thêm (Extra Help) sẽ giảm chi phí Phần D của bạn, và bạn nhận được tự động nếu bạn có Medicaid, Chương Trình Tiết Kiệm Medicare, hoặc SSI.

Nếu chương trình của bạn không chi trả loại thuốc mà bác sĩ ung thư kê cho bạn, bạn có thể yêu cầu một ngoại lệ đối với Danh Mục Thuốc. Xem Chương trình Phần D của tôi không chi trả thuốc của tôi.

Nếu việc điều trị không còn hiệu quả: Chăm Sóc Cuối Đời

Chăm Sóc Cuối Đời (hospice) là chăm sóc giai đoạn cuối đời cho những người mắc bệnh không thể chữa khỏi. Phần A chi trả nếu bạn đủ điều kiện. Để đủ điều kiện, bác sĩ của cơ sở hospice và bác sĩ thường xuyên của bạn xác nhận rằng bạn mắc bệnh giai đoạn cuối, với thời gian sống dự kiến từ 6 tháng trở xuống. Bạn chấp nhận chăm sóc giảm nhẹ thay vì chăm sóc nhằm chữa bệnh, và bạn ký một văn bản chọn hospice.

Đây là sự đánh đổi mà gia đình cần hiểu. Một khi quyền lợi hospice của bạn bắt đầu, Medicare sẽ không chi trả điều trị nhằm chữa bệnh giai đoạn cuối của bạn, hoặc thuốc theo toa nhằm chữa bệnh thay vì kiểm soát triệu chứng. Hãy trao đổi với bác sĩ nếu bạn đang cân nhắc điều trị để chữa bệnh. Bạn không phải trả gì cho dịch vụ Chăm Sóc Cuối Đời từ một Nhà Cung Cấp hospice được Medicare chấp thuận, và Original Medicare vẫn chi trả cho các vấn đề sức khỏe không liên quan đến bệnh giai đoạn cuối của bạn. Hướng dẫn đầy đủ: Chăm Sóc Cuối Đời và Chăm Sóc Sức Khỏe Tại Nhà của Medicare.

Nếu bạn có Medicare Advantage

Một chương trình Medicare Advantage phải chi trả các dịch vụ ung thư giống như Original Medicare, nhưng tự đặt ra mức Khoản Đồng Thanh Toán (Copay), Mạng Lưới Nhà Cung Cấp và quy tắc phê duyệt riêng. Hai điều quan trọng nhất. Thứ nhất, hãy kiểm tra xem trung tâm ung thư và bác sĩ ung thư của bạn có nằm trong Mạng Lưới của chương trình không. Thứ hai, nhiều chương trình yêu cầu Ủy Quyền Trước (Prior Authorization) cho hóa trị, chẩn đoán hình ảnh, hoặc đợt nằm viện. Hãy nhờ đội ngũ chăm sóc của bạn bắt đầu các yêu cầu đó sớm. Các chương trình Medicare Advantage có giới hạn chi phí tự trả hằng năm cho chi phí y tế, còn Original Medicare thì không.

Câu hỏi thường gặp

Các trang liên quan

• Medicare Phần B — chăm sóc ngoại trú, Phân Công (Medicare Assignment) và quy tắc 20%.
• Medicare Phần D — Danh Mục Thuốc, Cấp Độ Thuốc và mức giới hạn hằng năm.
• Chăm Sóc Cuối Đời và Chăm Sóc Sức Khỏe Tại Nhà của Medicare — chăm sóc giảm nhẹ và chăm sóc tại nhà.
• Tìm Hiểu Chi Phí Của Bạn — Khoản Khấu Trừ, Đồng Bảo Hiểm và cách các hóa đơn cộng dồn.
• Chương Trình Thanh Toán Thuốc Theo Toa của Medicare — chia chi phí thuốc ra trong cả năm.

Nguồn chính thức: Medicare.gov: Hóa trị, Medicare.gov: Xạ trị, Medicare.gov: Thuốc theo toa (ngoại trú), Medicare.gov: Bảo hiểm thuốc của Medicare có giá bao nhiêu?, và Medicare.gov: Chăm sóc cuối đời (hospice).